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目录
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<a href="part0004_split_001.html#sigil_toc_id_1">总序 了不起的葛文德</a>
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<a href="part0005_split_000.html#4OIQ0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">楔子 当简单科学遇到复杂个体</a>
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<a href="part0008.html#7K4G0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">第一部分 孰能无过</a>
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<a href="part0009.html#8IL20-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">01 一把刀的修炼</a>
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<a href="part0011.html#AFM60-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">02 像机器一样精准</a>
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<a href="part0013.html#CCNA0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">03 切烂的喉咙</a>
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<a href="part0015.html#E9OE0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">04 9 000 个医生的嘉年华</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0017.html#G6PI0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">05 好医生是怎么变坏的</a>
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<a href="part0019.html#I3QM0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">第二部分 难解之谜</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0020.html#J2B80-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">06 13 号、星期五、月圆夜</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0022.html#KVCC0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">07 疼痛的迷雾</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0024.html#MSDG0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">08 孕吐30 周</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0026.html#OPEK0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">09 一说话就脸红的女主播</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0028.html#QMFO0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">10 吃个不停的人</a>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0030.html#SJGS0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">第三部分 世事难料</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0031.html#TI1E0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">11 最后的一刀</a>
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<a href="part0033.html#VF2I0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">12 死因“未明”的8 个婴儿</a>
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<a href="part0035.html#11C3M0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">13 医疗决定谁来做</a>
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<a href="part0037.html#1394Q0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">14 成功会有时</a>
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<a href="part0046_split_001.html#sigil_toc_id_1">总序 了不起的葛文德</a>
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<a href="part0047_split_001.html#sigil_toc_id_2">楔子 从专业到出众</a>
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<a href="part0050.html#1FLS40-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">第一部分 勤奋</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0051.html#1GKCM0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">01 洗手这回事</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0053.html#1IHDQ0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">02 “扫荡”行动</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0055.html#1KEEU0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">03 战地医生</a>
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<a href="part0057.html#1MBG20-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">第二部分 正直</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0058.html#1NA0K0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">04 医疗中的性骚扰</a>
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<a href="part0060.html#1P71O0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">05 医疗官司</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0062.html#1R42S0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">06 薪酬的奥秘</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0064.html#1T1400-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">07 死刑室里的医生</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0066.html#1UU540-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">08 一个都不要放弃</a>
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<a href="part0068.html#20R680-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">第三部分 创新</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0069.html#21PMQ0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">09 产房里的故事</a>
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<a href="part0071.html#23MNU0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">10 钟形曲线</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0073.html#25JP20-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">11 印度之行</a>
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<a href="part0075.html#27GQ60-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">后记 走向优秀</a>
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<a href="part0077_split_001.html#sigil_toc_id_3">译者后记</a>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0086_split_001.html#sigil_toc_id_1">赞誉</a>
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<a href="part0087_split_000.html#2IV0U0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">总序 了不起的葛文德</a>
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<a href="part0088.html#2JTHG0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">自序 一介凡夫：医生也许都想错了</a>
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<a href="part0090.html#2LQIK0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">01 独立：活到100岁的代价</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0091_split_001.html#sigil_toc_id_2">田园牧歌式的老年生活</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0091_split_002.html#sigil_toc_id_3">活得久了，问题来了</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0091_split_003.html#sigil_toc_id_4">当独立自助的生活不再</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0092.html#2NNJO0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">02 崩溃：接受变老这件事</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0093_split_001.html#sigil_toc_id_5">人如何衰老以及为什么会老</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0093_split_002.html#sigil_toc_id_6">连医生都避之不及的老年病</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0093_split_003.html#sigil_toc_id_7">脚才是老年人真正的危险</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0093_split_004.html#sigil_toc_id_8">承认“年纪大了”才能活得自然</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0093_split_005.html#sigil_toc_id_9">老年病学家的晚年生活</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0094.html#2PKKS0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">03 依赖：我们为老做好准备了吗</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0095_split_000.html#2QJ5E0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">衰老是一系列的丧失</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0095_split_002.html#sigil_toc_id_10">离开生活几十年的家</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0095_split_003.html#sigil_toc_id_11">“关”在救济院的“犯人们”</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0095_split_004.html#sigil_toc_id_12">应运而生的疗养院</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0095_split_005.html#sigil_toc_id_13">老了但对生活的要求不能仅仅是安全</a>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0096.html#2RHM00-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">04 帮助：适应从家到老人院生活的转变</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0097_split_000.html#2SG6I0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">什么时候可以考虑去老人院看一看</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0097_split_002.html#sigil_toc_id_14">老人的渴求：一扇能上锁的门</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0097_split_003.html#sigil_toc_id_15">有没有一个真正像家的“老年之家”</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0097_split_004.html#sigil_toc_id_16">如何平衡善意的保护和自立的尊严</a>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0098.html#2TEN40-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">05 更好的生活： 抗击疗养院的三大瘟疫</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0099_split_000.html#2UD7M0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">绝望疗养院里的疯狂计划</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0099_split_002.html#sigil_toc_id_17">用两条狗、4只猫、100只鸟发起的革命</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0099_split_003.html#sigil_toc_id_18">修复健康，也需滋养心灵</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0099_split_004.html#sigil_toc_id_19">生活中最好的事，就是能自己上厕所</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0099_split_005.html#sigil_toc_id_20">战胜老年生活的无聊与无助</a>
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</div>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0100.html#2VBO80-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">06 放手：什么时候努力医治，什么时候放弃治疗</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0101_split_000.html#30A8Q0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">大限来临该做什么</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0101_split_002.html#sigil_toc_id_21">善终护理不是无所作为</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0101_split_003.html#sigil_toc_id_22">100种治疗方法不一定能有一种有用</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0101_split_004.html#sigil_toc_id_23">尽全力救治也许不是最正确的做法</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0101_split_005.html#sigil_toc_id_24">临终讨论专家的话术</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0101_split_006.html#sigil_toc_id_25">从医疗到照顾，从绝望到解脱</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0102.html#318PC0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">07 艰难的谈话：为迎接生命的终点谋求共识</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0103_split_001.html#sigil_toc_id_26">选择可以信任的医生</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0103_split_002.html#sigil_toc_id_27">三种医患关系：家长型、资讯型、解释型</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0103_split_003.html#sigil_toc_id_28">理解个人生命的有限性</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0103_split_004.html#sigil_toc_id_29">少做一点也是一种帮助</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0103_split_005.html#sigil_toc_id_30">艰难的谈话如何开始</a>
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<a href="part0104.html#335QG0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">08 勇气：最好的告别</a>
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<a href="part0105_split_001.html#sigil_toc_id_31">选择比风险计算更复杂</a>
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<a href="part0105_split_002.html#sigil_toc_id_32">善终不是好死而是好好活到终点</a>
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<a href="part0105_split_003.html#sigil_toc_id_33">和父亲最后的对话</a>
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<a href="part0106.html#352RK0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">尾声 三杯恒河水：思考死亡是为了活得更好</a>
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<a href="part0108_split_001.html#sigil_toc_id_34">致谢</a>
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<a href="part0109_split_001.html#sigil_toc_id_35">译者后记</a>
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<title>医生的修炼</title>
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<p class="x"><span class="no-style-override"><span class="cn_kindle_hei">版权信息</span></span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">本书纸版由浙江人民出版社于 2015年8月出版</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">作者授权湛庐文化（Cheers Publishing）作中国大陆（地区）电子版发行（限简体中文）</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">版权所有•侵权必究</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">书名：医生的修炼：在不完美中探索行医的真相</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">著者：（美）葛文德 著</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">字数：196000字</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">电子书定价：29.99美元</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">Copyright © 2002 by Atul Gawande</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">All rights reserved including the rights of reproduction in whole or in part in any form.</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">Simplified Chinese Translation Copyright © 2015 by Cheers Publishing Company</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">All rights reserved.</span></p>
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<title>医生的修炼</title>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override1">Complications</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">A Surgeon's</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">Notes on</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">an Imperfect</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">Science</span></p>
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<h1 class="x-236-0-override1" id="sigil_toc_id_1" title="总序 了不起的葛文德"><span class="no-style-override"><span class="cn_kindle_hei">总序</span></span></h1>
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<div class="calibre3">
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<p class="x-96-0-override"><span class="no-style-override3"><span class="cn_kindle_hei">了不起的葛文德</span><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x-96-0-override1"><span class="no-style-override4">生命之思与医学之悟</span></p>
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<p class="x-96-0-override2"><span class="no-style-override"><span class="cn_kindle_hei">王一方</span></span></p>
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<p class="x-96-0-override3"><span class="no-style-override"><span class="cn_kindle_kai">北京大学医学部 教授</span><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">如今的阅读多少带些偶像情结，让大家读读葛文德得给个理由先。他是何方神圣？首先，他服务的机构在国人眼里颇为荣耀——美国波士顿的哈佛大学医学院，职位是外科教授。大伙儿印象中的外科大夫大多比较明快、潇洒，他也不例外。更厉害的是，这位老兄还是世界卫生组织（WHO）全球病患安全挑战项目负责人，克林顿、奥巴马两届美国民主党政府的医改顾问。这说明什么呢？能耐与境界，够水准。不过，读书不是读身份，要读文章气象，还要读文字品味，是否优美、雅致？这一点也不含糊，这位外科医生不仅手术做得漂亮，文字也够典雅，他是一位畅销书作家，风韵杂志《纽约客》上有他的专栏。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">打开葛文德的档案袋，你会发现，这位天才并非纯正的美国佬，而是印度移民的后裔，从照片上看就是一个印度文艺青年的范儿。他的父母都是医生，符合美国人“医不三世，不服其药”（讲究医学世家）的传统。他1987年毕业于美国西海岸的斯坦福大学，两年后从伦敦郊外的牛津大学贝利奥尔学院挣回一个哲学、政治与经济学的学位，谁知他校园情缘还未了，1995年毕业于哈佛大学，这一回拿了医学博士，还不满足，回身又在哈佛取了一个公共卫生硕士。</span></p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">葛文德的书映射的是他的生命之思与医学之悟。在葛文德看来，医学之美在于思维之花的绽放，从不思（老师教，学生练）到寻思，从浅思到深思，从顺思到反思，从技术之思到哲理之思。阿图</span><span class="x-10383-0-override">·</span><span class="no-style-override4">葛文德三本书的书名就充满哲学意味和宿命感：《医生的修炼》+《医生的精进》+《最好的告别》，生命必须穿越复杂性（混乱、麻烦、不确定性、偶然性、多样性），然后追逐纯美的境界，但完美永远无法抵达，生命必然走向涅</span><span class="no-style-override4">。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">无论是医生，还是患者，都要接纳临床的复杂性，预设一份豁达，才能体验技术征服、超越后的愉悦；才能体验到医术是心术，不可先知、不可全知的不确定性。一半是直觉思维（叙事思维），一半是循证思维（精准医疗）， 两者水乳交融；一会儿是直觉后的循证，一会儿是循证后的直觉。外科干的是手艺活（鹰眼、狮心、女人手），蕴含着高度的技巧化，流淌着手艺思维。好的外科医生应该关注手艺的养成，品味手术的境界（炉火纯青）。医学的奥妙就在于超越不确定性去追求完美，这可能吗？葛文德在书中描述的印度医生的故事告诉我们：低配置+高效率，完全有可能！</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">其中一个案例是印度乡镇医生用腹腔镜修补消化性溃疡穿孔的奇迹。印度的消化性溃疡病例很多，而且大多病情严重，许多人一直到发生穿孔才来就医。一位叫莫特瓦的基层大夫发明了一种新的手术方法，用腹腔镜修补穿孔性溃疡，手术切口只有0.6厘米，平均费时45分钟。葛文德现场观摩过这样的手术，使用价格低廉而老旧的腹腔镜设备，莫特瓦手法一流，动作敏捷。结果显示，他的手术比起传统的开腹手术并发症少、恢复快，在印度南部尘土飞扬的偏僻小镇上，创造了世界一流的腹部外科手术，令美国同行刮目相看。</span></p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">阿图</span><span class="x-10383-0-override">·</span><span class="no-style-override4">葛文德在《医生的修炼》一书中讲述了亲历的十几个故事，通过这些故事揭示了临床医生的精神发育历程。临床医学分科越来越细，专科化、专门化的趋势不可遏制，临床医生的成长必然经历“小专科+大人文”的蜕变历程。第一个故事是关于他早年经历的新手上路的疑惑与开悟，外科的历练从柳叶刀开始，初为医生，还必须学习并熟练掌握中央静脉导管的安置术。这个活儿可不好干，反反复复，跌跌撞撞，才算闯关成功。因此，从踏上从医之路的第一天起，他就发现医学的永恒困惑——不确定性的前提（缺损配置）与对完美结局（无缺陷）的希冀。医生每天都要面对变化莫测的疾病和病人，信息不充分，基础理论（病因、病理）也不明了，医生个体的知识、能力、经验都不平衡，但无论资深人士，还是毛头小子，却都要作出近乎完美的临床应对，达到患者对疗效的最优预期。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">即使到了高年资阶段，他依然认为医学中最大的困惑还是不确定性。病人因为无法确诊而惶恐不安，医生因为不能确诊而左右为难，医疗费用因为不确定性的探究而节节攀升，社会舆论因为不确定性而质疑医学的科学性。在形形色色的不确定性煎熬中，医生应该转变自己的态度，不把呈现确定性作为职业的唯一价值，转而以友善与共情去安抚惶惑的病人和躁动的家属。他还有一个不同凡响的理念：诊疗中的不确定性使法律问题根本无法厘清，无法知道医疗风险究竟来自于疾病自身的不确定性转归（不可抗力的凶险），还是应该归咎于医生的过失。因此，贸然起诉某个医生成为一个前提谬误的命题。</span></p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">临床中，要战胜医学的不确定性，信心与技巧都是从实践中习得的，但这都必须以活生生的病人作为训练对象，但谁又愿意把自己作为新手的练习对象呢？如果谁都不愿意做此让步，那么，成熟的医生如何出位呢？医学院教学医院每一天都在给病人最好的治疗、照顾与给医学新人增加练习机会之间犯愁。临床医学的进步无法消减技术试运行阶段和新人试手阶段的代价。 为保证病人安全，要尽可能缩短，甚至消灭技术的学习与适应阶段。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">葛文德在书中还谈及外科机器人与人机博弈命题。如今，达芬奇机器人已经成为许多三甲医院的常规配置，人们对此充满乐观，其实，这背后隐藏着人机博弈的阴影。1996年，瑞典兰德大学附属医院负责心脏监护的资深专家沃林主任与电脑识别仪比赛，分别对2 240份心电图资料（其中一半是问题心电图）进行分析识别，结果，沃林识别出620份，电脑识别出738份， 电脑仪以20%的优势击败资深专家。几乎在所有的竞赛中，电脑要么与人类战平，要么胜过人类。或许数码医疗的前景是水火不容，不是相辅相成。对立的观点认为智能机器人的冰冷服务会消解医疗中的人性温度，使病人更加孤独。而互洽的观点则支持医生摆脱事务性纷扰，专注于医疗中的人性关 怀。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">葛文德常常问一些很傻的问题，譬如“医生为什么需要年会”，答案是医疗年会是名利场，也是医生相互学术欣赏和精神取暖的地方，年会将满足医生内心深处的孤独与交往渴望，缓解孤岛生存境遇，收获心灵慰藉。他感叹收入6位数的医生最爱厂商散发的价值才几美元的小礼物，其实是以此作为自己出席年会的见证。在年会上他有一个意外的发现，呆呆的医生们太专注于当下，而漠视学科历史。有一个复制外科历史文献的摊位门庭冷落，引起了他的悲悯和敬畏。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">在医生队伍里，常常会有一些问题医生需要矫正，问题是医疗过失并不集中在个别医生头上，如何区分坏医生的恶意伤害与好医生的概率差错？美国的问题医生各种各样：酗酒、吸毒、好色（性骚扰或性侵）、责任感丧失、毫无同情心、贪婪。在《医生的修炼》一书中提到了一位叫哈里森的问题医生，详细分析了他的心灵堕落史。当然，问题医生会面对同行的责难，但是，最终的拯救行动必须靠专业的矫治中心。不然，让问题医生泛滥才想到行业自救似乎就太晚了。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">在《医生的精进》一书中也有很多有趣的故事，如“洗手这回事”“医疗中的性骚扰”（并非只是问题医生骚扰病人，也有问题病人骚扰医生）“薪酬的奥秘”“死刑室里的医生”“一个都不要放弃”“产房里的故事”“印度之行”，细细品味，韵味无穷。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">很显然，即使是医神，也不能宣称自己全知全能。一次，朋友问了葛文德一个医学问题：“腹腔神经丛（solar plexus）到底在哪儿？”他被问住了。朋友讥讽他：“你这医生到底干什么吃的，这都不懂？！”生活中，“灯下黑”的境遇比比皆是：他的妻子曾遭遇两次流产，第一个孩子出生时主动脉缺失；女儿曾因为跌倒弄到肘部脱臼，而他却没有意识到；妻子也曾在某个从未听说过的手腕部位韧带撕裂过。每每遭遇这类事情时，他都觉得自己的医学知识太贫乏了。在他看来，医生需要掌握的知识在容量和复杂程度上已经大大超出了个体所能承载的极限，根本就没人能全部掌握并理解这些知识。结果，医生和科学家们的分工越来越细微、越来越专业化。如果我无法处理13 600种疾病，那好，也许50种我可以应付得来——或者至少有一种疾病是我主攻的。就这样，医生变成了一位专家，关心的只是自己专业范围之内的事，而医学能否让整个医疗系统更好地造福人类这一层次的问题，渐渐不在我们的考虑范畴之内。出路在哪里？医学需要整个系统的成功运作，这个系统包括人和技术，其中最大的困难是如何使他们协同工作，光有一流的配套设施是不够的。</span></p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">他提到一个百密一疏、功亏一篑的案例。史密斯先生34岁那年遭遇了一场车祸，腿部、盆骨和手臂骨折，双肺衰竭，内出血不止。医院的外伤治疗小组立即投入了抢救，他们将断裂的腿、盆骨和手臂固定住，在胸腔两侧插入导管对肺部进行再扩展，输血并摘取了因破裂而出血不止的脾脏。三个星期后，史密斯终于熬了过来。临床医生们几乎每件小事都做到了最好，但他们忽略了一个小小的细节：忘记给史密斯打疫苗了。对于每个接受脾脏摘除手术的病人来说，疫苗必须打，因为疫苗会帮助对抗侵犯人体的三种病菌。外科医生以为ICU医生会打，ICU医生以为初级护理师会打，而初级护理师以为外科医生已经打过了，大家都忘了。两年以后，史密斯在海滩度假时偶发链球菌感染，感染迅速蔓延。虽然史密斯最终幸存了下来，但代价是手指、脚趾全部切除。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">在美国，接受过紧急脾脏切除手术的病人中，进行过基础疫苗接种的人只有一半。为什么病人接受的治疗是不达标的？解决问题的答案在于我们没有认识到科学的复杂性已经从根本上改变了医学领域，那种靠一个工匠式的医师拟定一个治疗方案就可以挽救病人的年代已经一去不复返了。我们必须向机械工程师学习，让各部分配件配合默契，在为人类提供救助和慰藉时，于细微之处让整个系统张弛有度，获得上佳表现。这个行业需要科学（规范），需要艺术（直觉），需要革新（创造），也需要谦卑（敬畏）。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">在新书《最好的告别》中，葛文德变得宿命起来，他深知，医学再怎么发愤图强，依然无法摆脱一个很确定的结局，那就是永远也无法战胜死神，生命的最后一课必定是衰老与死亡。于是，刚刚满50岁的葛文德把目光聚焦于人类的衰老和死亡的逼近与应对。他依然是给大家讲故事，讲他妻子姥姥高龄独居的故事（从自信走向自欺，再到可悲的历程）；讲一对医学专家夫妇一步一步迈入衰老栈道，亲历失能、失明、失智，生活品质逐渐下滑，最后滑向深渊的故事；讲一个有创意的社区医生突发奇想，改造传统养老机构的故事（一个允许喂养宠物的决定令养老院顿时生机盎然）。还有美国的普通家庭如何为养老奉亲承受难以负担的经济压力，社会福利养老机构总是有各种死角和盲点，而居家养老又无法提供社群交往的支撑。这些矛盾几乎无法调和。</span></p>
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</div>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">恋生恶死是人之常态，但死亡面前人人平等，无论你是国王，还是车夫，是大亨，还是乞丐，地位与金钱都无法改变个体生命必死的事实。人生的最后一道考题就是如何面对死神的召唤，恐惧、沮丧、忧伤是人之常情，再坚强、豁达的人在死神面前也无法高傲、从容起来。现世的花红柳绿、死亡过程的挣扎抗拒和对于来世的困惑迷茫都是死亡降临时不可避免的纠结。但是无论怎样纠结，我们还是需要迈过那一道门槛，去远方遨游。如何安顿这颗不安的灵魂，是现代安宁缓和医疗的首要课题，也是每个凡人需要借助灵魂修炼才能坦然面对的生命节目。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">从对医学不确定性的认知到对死亡必然性的豁然，葛文德大夫完成了一个医生最完美的精神发育，也昭示了现代医学在高技术、高消费驱使下飙车遇阻（衰老死亡是最后的刹车）的警醒。死生有度，生命无常，原来，这么朴实的真谛却需要我们用人生那宝贵的“30 000天”的一大半来点拨、感悟，真是应了孔老夫子那句名言：五十而知天命。</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override3"><span class="cn_kindle_hei">王一方</span></span><span class="no-style-override3"><br class="calibre5"/></span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override3"><br class="calibre5"/></span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override5"><span class="cn_kindle_hei">国内知名医学人文学者，北京大学医学人文研究院教授，北京大学科学史与科学哲学中心研究员。为北京大学医学部博士生、硕士生主讲医学哲学、医学思想史、健康传播、生死观等课程。</span></span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">你不是一个人在读书！</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">扫码进入湛庐“医学人文”读者群，</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">与小伙伴“同读共进”！</span></p>
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<title>医生的修炼</title>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override1">Complications</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">A Surgeon's</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">Notes on</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">an Imperfect</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">Science</span></p>
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<title>医生的修炼</title>
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<h1 class="x-236-0-override1" title="楔子 当简单科学遇到复杂个体" id="calibre_pb_0"><span class="no-style-override"><span class="cn_kindle_hei">楔子</span></span></h1>
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<p class="x-96-0-override5"><span class="no-style-override3"><span class="cn_kindle_hei">当简单科学遇到复杂个体</span></span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">有一次，我正在外科值班，一个20来岁的年轻人身中3弹，被医护人员匆匆抬了进来。病人的脉搏、血压、呼吸等数据一切正常。一个护士用大剪刀剪开了他的衣裤。我从头到脚打量了他一番，试图尽快厘清头绪。我发现伤口在他右臀上，一个大约1厘米的红色血洞。子弹就是从这里进去的，但我并没有找到出口，他身上也没有其他明显的伤口。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">他头脑还算清醒，却很害怕。恐怕在他眼里，我们要比子弹恐怖多了。“我没事，”他一再强调，“我很好，真的没事。”但是在直肠检查中，我戴着手套的手指从里面出来时沾满了鲜血。然后，我将导尿管植入了他的身体，刺眼的红色血液也随之从膀胱流了出来。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">很明显，流血意味着子弹穿透了他的身体，包括他的直肠和膀胱。我告诉他，形势紧迫，必须马上进行手术。他看着我的眼睛，似乎明白情况不太妙。他不由自主地点点头，几乎是在无意识的情况下把自己的命运交到了我们手中。推车在楼道内疾驰而过，轮子发出“沙沙”的响声，点滴袋在半空中摇曳着，有人将门打开，方便我们通过。在手术室内，麻醉师为他注入了麻醉剂，我们动作迅速，在他的腹部中央立即划了又深又长的一刀，将其切开。之后却发现……里面没有任何异常，子弹并不在这里。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">没有出血的迹象，膀胱上也没有弹洞，直肠也很完整，尿液也是正常的黄色。那子弹到底去了哪里？我们只好将X光机推进手术室，对他的骨盆、腹部还有胸部进行X光检查，却始终没有发现那颗子弹的踪迹。这一切的一切很难用语言来解释，太奇怪了！在接下来的一小时内，我们不断寻觅，却一无所获。似乎除了缝合好他的肚子以外什么都做不了。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">数日后，我们又为他照了一张腹部X光片，这次结果显示子弹刚好卡在他腹部右上方。我们无法解释这个现象，一颗1厘米的子弹头如何从右臀部转移到腹部上方，而且没有损伤体内任何部位？为什么第一次在手术室中的X光片上没有任何迹象？我们最初看到的血又来自哪里呢？我们一开始为他开的那一刀，甚至比子弹对他的伤害还要大。最终，我们决定放弃，不再为他开刀取出子弹。我们让他留院观察一周，他身上除了我们给他留下的那道又深又长的手术刀口，一切都很正常。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">我发现医学真是很奇妙，在很多方面很难解释。风险那么高，病人却信任我们，将性命交付我们，让我们自由发挥。我们将针管刺入病人体内，熟练地操纵着他们体内的化学、生物、物理等一切反应，使他们慢慢失去知觉，处于无意识状态，然后把他们的身体打开，露出五脏六腑。之所以这样做，来源于我们对医学技术持久不变的信心，深知医生这一职业要做什么。不过，当你靠近我们时，近得可以看到我们皱起来的眉头、不解的神情和成功与失败时，你就会发现，医学是如此混乱、麻烦和不确定。</span></p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">当然，医学也有令人惊奇的地方。在多年从医生涯中，我始终有着这样的感慨：这个职业终究还要以人为本。通常，当我们想到医学和它卓越非凡的神奇法力时，首先闯入我们大脑的就是科学以及战胜脆弱和神秘的勇气，利用化验、机器、药物和手术等方法与疾病和痛苦做对抗。毫无疑问，这就是医学成就的真谛。但是，医生也不是神，有好运的时候，也有倒霉的时候。他可能有古怪的笑声，也可能留着老土的发型。接连看过3个病人后，他会无可避免地发现，他所学的知识与现实要求他掌握的技能仍然存在很大差距。因此，他会坚持不懈地继续摸索学习。</span></p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">最近，有一个小男孩被救护直升机送到了我们医院，我们都叫他安迪。安迪是一个瘦小的、留着小刺头的小学生，他以前一直都很健康，但在最近几周，妈妈发现他总是干咳，而且总是没精打采的。直到两天前，他几乎都不能吃饭，他妈妈凭经验认为他可能是感冒了。然而，那天晚上，他脸色苍白、浑身发抖、喘着粗气，突然间呼吸也变得困难，于是被立刻送到了社区医院。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">在急救室中，医生为他带上呼吸机，帮助他呼吸，初步认为他可能是哮喘病发作了。但是X光片结果出来后，他们发现他胸腔中间有一大团填充物。为了掌握更详细的情况，他们为他做了CT扫描。黑白片清楚地显示出那一团哈密瓜大小的肿块十分密集，围绕着心脏周围的血管，将心脏挤到了一边，并压迫着两肺间的呼吸道。他的右肺已经完全被压垮了，一点空气都进不来。肿块分泌的液体充满了他的右胸，安迪只能靠他的左肺呼吸，而肿块同时也压迫着他的左侧气管。他所在的社区医院没有能力处理这种情况，因此，他们将他转送到我们医院继续接受治疗。我们医院有强大的医疗团队、顶尖的医疗设备，即使这样，也并不意味着我们一定能将他治愈。</span></p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">当安迪住进我们的加护病房的时候，他的呼吸声伴有“嗡嗡”声，隔两三张床都可以听到。这种情况表明他有死亡的危险，仅仅是让他躺下都可能引起肿块阻塞呼吸道而使他窒息，给他注射的镇静剂或麻醉剂同样也可能置他于死地。这时，开刀切除肿块是不可能的。化学疗法是我们已知可以消除肿块的方法，但需要几天的时间。问题是，如何能替这孩子争取些时间？他是否能撑过今晚都是未知数。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">我们安排了两个护士、一个麻醉师、一个初级儿科专家和三个住院医生（我也是其中之一）守在安迪的病床边照顾他；一个资深的小儿外科专家正从家中赶来；一个肿瘤科专家也正在来医院的路上。一个护士将枕头放在安迪的身后，使他尽可能坐直。另一个护士将氧气罩放在他脸上，并接好监视器，观察他的生命迹象。他的眼睛睁得大大的，充满了恐惧，呼吸速度比正常速度快了两倍。他的家人正搭车赶来，可还需要一段时间。但是他表现得很可爱、很勇敢，一个孩子能做到的往往超乎你的想象。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">我的第一直觉是让麻醉科医生先给他做气管插管，趁着肿块还没有完全堵住呼吸道。但是麻醉科医生认为这是在开玩笑，要将管子插入一个没有麻醉且坐着的孩子的呼吸道里，简直不可能。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">初级儿科专家紧接着提出另一个建议：如果我们将导管插入小孩的右胸腔，将肿块的积液排出来，也许肿块就会从左肺倾斜向右边，缓解对左肺的压迫？我们打电话给资深小儿外科专家商讨这个方法。然而，他认为这样做会使情况更糟糕。你一旦移动了巨石，如何能确定石头滚动的方向？但是大家没有更好的主意，他也只好同意先动手试试了。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">我尽可能简单地向安迪解释我们将要做什么，我怀疑他是否能听懂，但在这个时候，能否听懂已经不重要了。我们准备好手术所需的一切工具，两个人紧紧地抓着安迪，另一个人在他的肋骨之间注入了局部麻醉剂，然后用手术刀在他的胸部开了一个口，再把一根45厘米长的导管放进去。大量鲜血从导管中不断地涌出。这一刻，我害怕我们真的让情况变得更糟了，但结果显示，肿块果然向右边倾斜了，两肺的呼吸道畅通了。安迪的呼吸立刻变得轻松多了，声音也小了许多。我们盯着他看了好几分钟，才确信我们真的做到了。</span></p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">对于这样的结果，我一直感到十分惊讶。手术能成功，完全是靠运气，简直就是在黑暗中的一次摸索。我们都没想过，如果失败了，要如何去补救。之后，当我在图书馆查阅相似的病例报告时，才发现确实还有其他更好的选择，其中最安全的处理方法应该是帮他装一个人工心肺机。后来，我们讨论这件事时，我发现没有一个人后悔当初那么做。安迪得救了才是最重要的，这才是目的。</span></p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">这些生死时刻是真真切切地发生过的，当时牵动着多少人的心。这本书也正是从这些时刻写起的，记录着我在工作中看到的、感觉到的一切。我们期待医疗过程能够有条不紊、井然有序，然而，事实并不如我们所愿。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">医学并不是一门完美的科学，而是一个时刻变幻、难以琢磨的知识系统。不断进步的科学技术指引着我们，当然也有习惯和本能，还要靠一些经验，有时还有运气，然而我们知道的和我们追求的目标之间总会存在一段差距，不过正是这个差距驱使我们更努力地做每一件事。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">我是一名外科住院医生。时间飞逝，转眼间，将近8年的外科训练就要结束了。本书正是对这段时期中那些让我永生难忘的精彩瞬间的记录。作为一名住院医生，我可以从特殊的“局内人”位置看待医学，这是很重要的一点。</span></p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">在某些方面，外科手术好像是一种研究医学的不确定性以及谜一样的难题的方法。外科手术同医学一样，正在走向高科技时代，但即便是最优秀的外科医生也深深地认识到，科学和人类技术是有限的。然而，有些时刻容不得我们考虑这些，比如，在手术台上。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">本书描写的那些疑难杂症和不可思议的事件，不仅仅来源于医学中那些令人无法理解的谜题，更代表着医生对探索医学的不确定性和难题的渴望。一些问题在教科书上并不能找到确切的答案，这就是医学，它令我感到迷惑，有时也让我感到异常兴奋。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">在本书中，我展现的并不仅仅是我的观点，还有周围的患者和医生等人的各种想法。总之，对我来说，每天给病人看病是我最大的乐趣。当简单的科学遇到错综复杂的个体生命时会发生什么呢？我很好奇。医学普遍存在于现实生活中，但它却保持神秘，常常令人难以琢磨。有时，我们将医学看得过于完美，其实，它并没有那么神奇。</span></p>
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目录
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<a href="part0004_split_001.html#sigil_toc_id_1">总序 了不起的葛文德</a>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0005_split_000.html#4OIQ0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">楔子 当简单科学遇到复杂个体</a>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0008.html#7K4G0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">第一部分 孰能无过</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0009.html#8IL20-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">01 一把刀的修炼</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0011.html#AFM60-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">02 像机器一样精准</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0013.html#CCNA0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">03 切烂的喉咙</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0015.html#E9OE0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">04 9 000 个医生的嘉年华</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0017.html#G6PI0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">05 好医生是怎么变坏的</a>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0019.html#I3QM0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">第二部分 难解之谜</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0020.html#J2B80-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">06 13 号、星期五、月圆夜</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0022.html#KVCC0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">07 疼痛的迷雾</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0024.html#MSDG0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">08 孕吐30 周</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0026.html#OPEK0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">09 一说话就脸红的女主播</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0028.html#QMFO0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">10 吃个不停的人</a>
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</div>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0030.html#SJGS0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">第三部分 世事难料</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0031.html#TI1E0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">11 最后的一刀</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0033.html#VF2I0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">12 死因“未明”的8 个婴儿</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0035.html#11C3M0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">13 医疗决定谁来做</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0037.html#1394Q0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">14 成功会有时</a>
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</div>
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<title>医生的修炼</title>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">是怎样一篇文章让金融大鳄查理</span><span class="no-style-override6">·</span><span class="no-style-override5">芒格寄来支票？</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">关注“庐客汇”，回复“医生的修炼”，一探究竟。</span></p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">我是菜鸟</span></p>
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<p class="x2">病人需要植入中心静脉导管。住院部主任说：“这是你的一次机会！你先去做准备吧，准备好了再通知我。”</p>
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<p class="x2">这是我进入外科的第四周。在这之前，我从来没有做过这类手术。我的白大褂的口袋里装得满满的：病人的检查结果单、心肺复苏术（CPR）操作守则卡片、两本外科设备手册、一个听诊器、急救包、餐票、笔形手电筒、剪刀和一堆加起来约1美元的硬币。</p>
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<p class="x2">我爬上楼梯，走向病房，内心一直忐忑不安。我不断告诉自己，一切都会好的，我终于可以亲自操刀了。</p>
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<p class="x2">我的病人是一个50多岁的、胖胖的、很安静的中年男子，他的腹部一周前开过刀，直到现在肠胃功能还不是很好，不能吃东西。我向他解释说我们将通过静脉为他补充营养，因此必须在他的胸腔内装一个“特殊的导管”。我告诉他，他只需要躺在床上，我们会把管子放进去，而且为了避免疼痛，我们将为他注射麻醉剂。可我并没有告诉他，管子有20厘米长，而且这根管子将直接进入心脏的大血管。我也没说，这个手术存在很大风险，如果医生没有真本事会很难完成。“可能会有一点点风险，”我对他说，“比如出血或<span class="no-style-override3">肺萎陷。”如果是个经验丰富的医生来做这个手术，出现这种问题的概率很小，</span>每100个都碰不到1个。</p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">当然，目前我并不是一个经验丰富的资深医生，而且之前有个住院医生就把这个手术做砸了，病人大出血，不幸死亡。还有一个住院医生失手将导管插入病人的心脏深处，结果必须打开胸腔来调整导管位置。这些可都是真实发生过的，而我却没有告诉眼前这位病人。我只问他：“可以帮你装导管吗？”他说：“好。”于是我便开始动手了。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">我看过苏医生做这个手术两次，一次就在前一天，我全神贯注地观看了每一个步骤。</p>
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<p class="x2">她把所有需要的工具器械准备好，让病人平躺在床上，然后将一卷医用毛巾垫在他的肩胛骨下面，让他的胸呈拱形突出。我看着她用消毒棉棒涂抹病人的胸部，然后注射利多卡因（一种局部麻醉剂）。接着，穿戴着无菌手术服和手套的她将针筒戳入了病人胸部靠近锁骨的地方。那针又粗又长，病人却没有丝毫反应。</p>
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<p class="x2">苏医生告诉我怎样做才能避免伤到肺脏，还教我如何找到锁骨下面的静脉血管—— 一条位于肺部顶端、直通胸腔大静脉的血管，她告诉我，“针要垂直戳入锁骨正下方”。她几乎一气推到底，然后回抽针筒，抽出来的血呈暗红色，这表明她成功了。她说：“如果抽出来的血是鲜红色的，就说明戳到动脉了，那可不太妙！”</p>
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<p class="x2">把针戳入静脉血管以后，你就得把静脉壁上的洞扩大些——这样才方便导管进入，然后将导管朝着心脏的方向推。整个过程不能伤及血管、肺脏或其他部位。“为了确保做到这一点，”苏医生说，“你要先用金属线定好位置。”她取下针筒，针头留在原处，血从针头接口处流了出来。然后她拿起一根60厘米长的类似电吉他弦的金属线，从针孔穿进去，直到整条金属线都进入静脉血管。她提醒我说：“千万不要强行穿入，也不要放手，让它自己进去，但一定要控制好它。”心脏监护仪发出了一连串短促的嘟嘟声，说明金属线碰到心脏了。苏医生立刻将金属线扯出两三厘米。她小声对我说：“我猜我们已经到达目的地了。”然后又对病人说：“你表现得很好，再有几分钟就做完了。”</p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">她把针头取出来，拿起又粗又硬的血管扩张器插进去，使静脉孔扩大。接着，她取出扩张器，将一根黄色、细长、柔软的中心静脉导管顺着金属线放了进去，再将金属线拿出来。她用肝磷脂溶液清洗了导管，然后将它缝在他的胸口上。手术圆满结束。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">现在轮到我亲自动手了。我将所有需要用到的工具器械摆放好，包括中心静脉导管、无菌手术服、手套、帽子、口罩、麻醉剂，单是准备这些，我就觉得好像花了很长时间。东西准备就绪后，我来到病房。站在病房门口，我迟迟不敢推门进去，反复回忆着每一步要怎么做。唉，真令人沮丧，怎么想都感觉心里没底。可是，我没有时间再拖了，还有很多事情等着我去做，这些事情足够写满一页纸：</p>
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<p class="kt"><span class="cn_kindle_kai">艾梅小姐要办理出院手续；巴布先生准备做腹部超声波；卡拉太太需要拔出肘关节处的钢钉……每15分钟或者更短时间就有人呼叫我，然后又有一大堆事要做——内伊先生恶心呕吐，快去看看怎么回事；南希小姐的家属来了，去招呼他们；特鲁先生需要泻药，等等。</span></p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">我深深吸了一口气，摆出一副万事OK的表情，努力安慰自己：嗯，没问题，我知道该怎么做。然后推门进了病房。</p>
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<p class="x2">我把准备好的工具放在床边的桌子上，从后面解开病人穿的袍子，让他平躺在床上。我打开床头的照明灯，把床升高到合适的高度，然后呼叫苏医生过来。我穿戴好无菌手术服和手套，抽了5毫升的麻醉剂，拿了两根棉棒放在碘酒中，然后打开缝合包。我已经做好了一切准备。</p>
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<p class="x2">苏医生到了，问道：“血小板是多少？”<a class="footnote-link" id="footnote-2608-1-backlink" href="part0010.html#footnote-2608-1">[1]</a><br class="calibre3"/></p>
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<p class="x2">我答不上来，因为太紧张而忘了检查。她到电脑前查了下数据，结果显示正常。</p>
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<p class="x2">我怀着歉疚的心情，拿起消毒棉棒给病人的胸部消毒。“给他垫布卷了没？”苏医生问道。天呐，我又忘了！病人怀疑地看了我一眼，苏医生却没再说什么。我把卷好的毛巾垫在了病人的肩胛骨下，然后拿起无菌铺单（用来遮盖病人不需做手术的部位）给他盖上，只露出右胸部。病人显得有些紧张，身体也不自觉地微微晃动，铺单因为他的动作而向下滑动了些。苏医生正在检查我准备的东西。“用来冲洗导管的注射器呢？”哎呀，我又忘了。她自己出去拿了一个。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">我在病人胸部寻找适合下针的位置。“这里可以吗？”我用眼神询问着苏医生，不想再去打击我手下的这位病人。她点点头。我生硬地将麻醉剂注射到病人体内。“先生，您现在会觉得有热热的东西刺进去。”我对病人说。然后，我拿起近8厘米长的针，插入病人皮肤。我慢慢地、不确定地将针向里推，每次只前进一点点，害怕戳到某个地方，引起大麻烦。这针真不是一般粗，我不敢相信我居然要把如此粗大的针扎入一个人的胸部。我全神贯注地握着针，使它垂直进入。针本来应该从锁骨下方进去，但是我却戳到了锁骨。</p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">“噢！”病人大喊着，“好疼啊！”</p>
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<p class="x2">“对不起。”我对他说。苏医生用手向我示意针的方向。这次它进去了。</p>
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<p class="x2">我回抽针筒，可什么都没有。她示意要再深一点。我将针又向里扎了一点，再抽，还是没抽出东西来。我把针拔出来，将上面的组织碎片冲洗干净，重新试了一次。</p>
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<p class="x2">“啊！”病人痛呼。</p>
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<p class="x2">这次我的动作还是太草率了，但终于顺利把针插进去了。然而当我回抽针管时，还是什么都没有。“他是不是太胖了？”我心想。</p>
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<p class="x2">苏医生穿戴好全套无菌服后说：“让我看看。”我把针交给她，站到了一边。她把针戳了进去，回抽针筒，暗红色液体流出来了。她告诉病人：“我们很快就会结束的。”我真想找个地缝钻进去。</p>
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<p class="x2">她让我继续做下一步，我还是手忙脚乱。我撕开金属线外面的塑料套，拿着金属线的一端插进病人体内，却没注意到另一端差点碰到没消毒的床单。然后，当我将扩张器放进去的时候，由于使用的力度不够，并没有达到效果，苏医生只好帮我将其推到位。最后，我在苏医生的帮助下终于将中心静脉导管放了进去，冲洗完毕，然后缝合伤口。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">走出病房，苏医生对我说：“下次你一定可以做得更好。不必担心那么多，如果你什么都做得很好，你就该坐到我这个位置了。多加练习，你一定可以做好！”我仍然觉得很沮丧。这个手术对于我来说太难了，完全找不到技巧。我实在难以相信要拿这么粗的针深深戳进人的胸部，而且完全看不到，只能凭感觉，想到这里我就觉得胆战心惊。我紧张不安地等待着病人的X光片结果出来。还不错，我并没有戳伤病人的肺，管子也放对了位置。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">成长的烦恼</span></p>
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<p class="x2">并不是每个人都会对外科手术感兴趣。我还是医学院学生时，第一次走入手术室，看着老师拿着刀在病人身体上切来切去，好像切水果似的。同学中有人觉得恐怖恶心，有人瞠目结舌。我属于后者。</p>
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<p class="x2">有人这样指责外科医生：“明明知道手术中可能会出错，下手时却从来不会有丝毫犹豫和怀疑。”但在我看来，这正是他们的魅力所在。每天，外科医生都要面对变化莫测的情况——信息不充分，科学理论含糊不清，一个人的知识和能力永远不可能完美。即便是最简单的手术，医生也不可能向病人保证术后状态一定会比原来好。</p>
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<p class="x2">第一次站在手术台边时，我很惊讶：外科医生怎么知道这么做对病人最好？所有步骤都像是事先计划好的——出血可以被止住，不会发生感染，不会伤及其他器官。当然，他其实不可能事先预料到这些，但还是切了下去。</p>
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<p class="x2">在还是一个医学生时，有一次我去观看一台手术。外科医生在麻醉后的病人的肚皮上画了一条15厘米的线，护士居然把手术刀递给了我，吓了我一跳。到现在我还记得，那把手术刀刚经过消毒，还是温热的。外科医生让我用另一只手抚平病人腹部的皮肤，然后对我说：“一刀切到脂肪层。”我把刀锋放在病人的腹部上，开始动刀切了。这种感觉太奇特了，使人上瘾。我内心深处混合着快感和焦虑，还有一种正直的信念——无论做什么都是为病人好。皮肤很厚且具有弹性，我的第一刀力气不够，切得不够深，我不得不再补上一刀。这短短的几分钟让我确定自己想成为一名外科医生，不只是简单地拿刀而已，我渴望自己成为一名信心十足、经验丰富的外科医生。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">我到外科做实习医生的第一天就被派到了急救室。在我的第一批病人中有个瘦瘦的黑发女孩，大约20来岁，她的脚掌上挂着一根将近8厘米长的木制椅腿碎片。她一瘸一拐地走进来，疼得龇牙咧嘴。她解释说，她正想坐到餐椅上，可椅子突然散架了，她一不小心光脚踩中了椅腿上的螺钉（长约7厘米）。我努力试着给她一种可靠的印象，而不像个刚拿到毕业证的实习医生。我仔细检查她的脚，发现螺钉已经深埋进她大脚趾的骨头中，并没有出血，而且据我观察，也没有骨折。</p>
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<p class="x2">“哇，一定很疼。”我白痴地说了一句。</p>
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<p class="x2">很显然，现在应该先给她打一针破伤风，然后取出螺钉。我给她打了针，但是接下来，我不确定是否应该就这么拔出螺钉。要是血流不止，或是我弄断了她的大脚趾骨，或是发生其他更糟糕的事，该怎么办？我对病人说我有事先离开一小会儿，然后去找当天值班的格伦医生。格伦医生正在处理一名车祸伤者，病人的状况简直一团糟，流了一地的血。这个时候好像不适合请教问题。</p>
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<p class="x2">于是，我决定请病人去照X光片，在争取些时间的同时也验证下她是否骨折了。太好了，这一趟花了一个小时，而且结果显示她没有骨折，只是很普通的螺钉嵌入。我将X光片拿给她看：“你看，螺钉嵌入了你的第一跖骨前端。”她问：“那么你想怎么做呢？”对啊，要怎么做呢？</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">我又去找格伦医生，他仍然在处理那位车祸伤者，不过这次他似乎能抽出一点时间解答我的问题了。我将X光片递给他，他看过后笑着问我想怎么做。“把螺钉取出来？”我壮着胆子说道。“是的，没错。”他这么说意味着“快去做”！</p>
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<p class="x2">我回到办公室，告诉她我将把螺钉取出来。我已经做好心理准备她可能会质疑：“你？”然而她却说：“好的，医生。”她的回答给了我一些信心。我在她的脚上打了一针麻醉剂，然后一只手抓着她的脚，另一只手抓住木片。这时我愣了一下，内心中开始质问自己，真的可以这么做吗？真的应该这么做吗？我以为自己是谁？</p>
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<p class="x2">进行了一番思想斗争后，我告诉自己，就这么做吧，尽力就好。我心里默数“一、二、三”后开始拔，起初力度太小，一点效果都没有，我不得不再加点劲儿，病人痛苦地叫了起来，然而螺钉却丝毫未动。这时我无意中转了一下手，钉子突然出来了，而且伤口并没有出血。然后我按照教科书上教的穿刺外伤处理办法为她清洗了伤口。她告诉我尽管脚还有些疼，但已经可以走路了。我提醒她伤口可能会感染，要她多加小心。走之前，她不断地向我道谢。那天晚上，我兴高采烈地回家了。</p>
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<p class="x2">外科手术像其他事情一样，技巧和信心是从经验中累积的。就和网球运动员、钢琴弹奏家和电脑修理工一样，我们都需要不断练习才能熟练掌握职业技能。不过，医生有一点与众不同：我们是在用人做练习。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">我第二次做中心静脉导管手术的情况并没有比第一次好。这次是位身患重病、住在特护病房的病人，我们必须为她植入中心静脉导管，从而将药物直接运送到心脏。手术前她服用了大量镇静剂，为此我感到庆幸，这样她就不会看到我笨手笨脚的模样了。</p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">这次我的准备工作比上次好了很多。我确认了毛巾卷和冲洗用的注射筒没有被落下；我检查了她的各项数据，一切都正常；我还准备了大一号的铺单，以免像上次一样，险些碰到没消毒的地方。</p>
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<p class="x2">尽管前期的准备工作完美无缺，可后来的手术过程还是惨不忍睹。针插得不是太浅就是太深，一次次的挫败让我犹豫不决，不知道要怎么做才对。我不断尝试，可还是没有进展。突然，我发现针筒里有血了，我想针头应该是进入静脉血管了。我用一只手固定住针头，另一只手想取下针筒，但由于针筒塞得太紧，根本抽不动。我加大力气，却使针头脱离了静脉血管，针孔处不断有鲜血涌出，我尽力压住出血处，然而她的胸腔周围仍出现了血肿。血肿导致导管不可能再被放进去了，我想要放弃，但是病人需要这条导管，而且旁边监督我的学长—— 一位工作了两年的住院医生叫我不要放弃，他认为我一定能成功。</p>
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<p class="x2">我送病人去照了X光，确认我刚才的举动没有伤到肺。学长拿了一套全新的工具给我，让我重新来一次。然而我还是没有成功，病人快被我扎成筛子了。一旁的学长实在看不下去了，把病人接手过去。不过他也花了几分钟、试了两三次才找到静脉血管，这让我心里平衡多了，可能这个病人的情况比较特殊吧。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">意外的成功</span></p>
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<p class="x2">一般人常常认为，必须有一双完美的手才能做外科医生，其实并不是这样。当我申请进入外科时，并没有人来检查我的手是否完美，也没有人给我的手做实验以考核我是否合格。甚至不需要具备十根健全的手指，也可能会被接受。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">当然，天赋这种东西也是存在的。教授说，每隔两三年，他都会遇到拥有外科天赋的人——复杂的技巧很快就能学会，做手术时能顾全大局又不忘细节，同时具有防患于未然的前瞻性。然而，主治医生们还是说，他们欣赏苦干、实干的人——细心、认真、努力，日日夜夜、经年累月地勤练同一套技术的人。有个外科教授曾对我说，如果有两个人让他选，一个是不厌其烦、努力练习的博士，另一个是天才雕刻家，他会选哪一个做他的徒弟？他说，他每一次都会选博士。他说，当然，雕刻家那双手可能更适合做外科医生，但他还是会选博士，因为这种人比较“实在”——扎扎实实的功夫才是最要紧的。外科医生们深信，技术可教，刚毅难学。然而，无论是普通外科还是专业外科都喜欢招收那些没有经验、手忙脚乱的医学毕业生，训练几年，好好栽培他们，再委以重任。</p>
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<p class="x2">这个方法的确有效。有许多研究以一些顶尖好手为调查对象，像是国际知名的小提琴家、棋王、职业滑冰选手、数学家，等等。研究人员发现，这些一流好手和表现较差的人相比，最大的差异就在于潜心练习的时间长短。说实在的，最重要的才能就是练习，愿意练，肯练。认知心理学家安德斯<span class="no-style-override7">·</span>埃里克森（<span class="no-style-override3">K.</span>Anders Ericsson）说，想要成为一等一的高手，最重要的内在因素就是心甘情愿地长时间接受千锤百炼。他还发现，高手与其他人一样讨厌练习 。（这也是职业体育选手和音乐家在退休后常常不再练习的原因。）要出类拔萃，必须有努力不懈的意志。</p>
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<p class="x2">我不确定自己是否应该坚持下去。拿中心静脉导管手术来说，我不断努力尝试，可每次都失败，这样坚持下去到底有什么意义？如果我知道错在哪里，我就能在那里集中练习，但我不知道。当然，每个人都给过我建议，有人说应该把针垂直扎进去，有人说应该斜着扎，也有人说针要弯着进去，又有人说这样不对。有很长一段时间，我都不想再去做这个手术了，可总是事与愿违，一旦有需要，我还是得去做。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">情况真是太糟糕了。我昨晚一夜没合眼，一直忙到天亮，今天，外科室又来了个体重超过140公斤的巨型病人。他甚至不能平躺，因为他身上的肉会压迫他的胸腔，一躺下去就呼吸困难。可是他急需装条中心静脉导管——他的伤口严重感染，需要注射静脉用抗生素，然而我们无法在他胳膊上找到静脉血管为他注射。我祈祷不要让我来做这个手术，可主治医生偏偏就指派了我。没办法，只能硬着头皮上了。</p>
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<p class="x2">我走进病房。病人看起来很害怕，说再也不想在这里多躺一分钟。不过他也说他了解情况，并愿意尽可能地配合。我们商量了一下，决定让他坐在床上接受手术，直到不得不平躺的时候再躺下。我想，就走一步看一步吧。</p>
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<p class="x2">我做好了一切准备：查看病历，把工具器械摆好，将包布卷拿出来放好，等等。他靠坐在床上，我用消毒棉擦拭他的胸部。这次苏医生在我身边指导，当一切准备就绪后，我请苏医生帮他躺下去，将氧气面罩放在他脸上。他胸前的肥肉像海浪一样起伏着，我的手指根本摸不到他的锁骨。而这时他已经呼吸急促，憋得满脸通红。我给了苏医生一个询问的表情：“你要接手吗？”她示意我继续做，我只好给病人打了一针麻醉剂，硬着头皮估测了一下在哪里下针，然后将粗大的针对准那点插了进去。我惊喜地发觉，针已经插到他的锁骨下方了，我又插深了一点，然后回抽针筒。真叫人难以置信，针筒里充满了血，我成功了！我全神贯注，仔细将针头固定好，然后慢慢地拔出针筒，将金属线一气穿到底。这时，他呼吸已经很困难了。我们只好让他坐起来，他的呼吸顺畅了些。然后，又请他平躺下去，我迅速将扩张器装上，安插好导管。苏医生说了句“做得漂亮”，然后就离开了。</p>
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<p class="x2">我一直没搞明白那天我做的与之前做的有什么不同。不过从那以后，我便可以顺利地为病人装导管了。我想，这可能就是练习的成效吧。到现在，我已经装了超过100条中心静脉导管了，但这并不意味着万无一失，有一回我戳破了病人的右肺。当然也有几次很不错，每个环节都很完美。不用思考，不需犹豫，拿着针扎入病人的胸部，可以感觉到针走的路线——先穿过脂肪层，然后是结实的肌肉，接着就进入静脉血管了。在这种时刻，我不禁从内心深处发出感叹：太完美了！</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">外科训练其实就要不断重复这样的过程：开始时到处碰壁，然后一点一点地摸索，最终掌握了一些技巧。首先，要做好最基本的准备工作：如何穿戴无菌装备，如何给病人盖铺单，如何拿刀，缝针后如何打结，更不用说接受命令、使用电脑和开药方了。但是接下来的任务就比较令人却步：如何切开皮肤，如何操作电烙器，如何绑住出血的血管，如何切除肿块、缝合伤口。通过半年来的外科训练，我学会了中心静脉导管插入手术、阑尾切除手术、植皮手术、疝气修补手术以及乳房切除术。一年后，我可以做截肢手术和淋巴腺活体切片检查，以及痔疮切除手术。经过两年的磨炼，我已经能胜任气管切开术、小肠手术和腹腔镜胆囊手术了。</p>
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<p class="x2">这是我参加外科训练的第七年了。现在我对在病人身上切来划去的事情已经麻木了。不过在做手术时，我的情绪还是会有波动。这些天，我正在努力学习如何处理腹部主动脉瘤、切除胰腺癌以及疏通颈动脉栓塞。我发觉自己既不是天才，也不是傻瓜，但是通过不断地练习，我就可以做到。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">医生的借口</span></p>
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<p class="x2">其实病人并不知道，在他们身上做练习的同时，我们内心也一直受到道德观的谴责。每次手术前，我都会穿好手术服进入手术准备区，向病人做自我介绍：“嗨，我是葛文德，外科实习医生。这次手术将由我来协助进行。”这是我在整个过程中说得最漂亮的话。我会微笑着伸出手，询问病人到目前为止有没有不舒服，我们随便聊了聊，病人问问题，我回答。偶尔，也有病人会感到震惊：“我不想让实习医生给我开刀。”我则安慰他们说：“别担心，我只是助手，由主治医生操刀。”</p>
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<p class="x2">我并没有说谎，手术中的一切都由主治医生负责，他们才是决策者。比如最近我为一位75岁老太太做切除大肠癌的手术，主治医生从一开始就站在一边指导我，由他决定要切哪里、切多大，我只是照做罢了。</p>
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<p class="x2">但是，如果说自己只是助手也不符合实情。毕竟，我在手术室中并不是为主治医生打下手的。否则，为什么是我拿着手术刀？为什么是我以手术医生的身份站在手术台边？为什么要升高手术台来配合我的身高？的确，我是个帮忙的，但这同时也是我的练习。比如做大肠重建手术时，有两种方法可以将肠子两端接起来：手缝或者机器缝。用缝线器又快又容易，但主治医生会建议我用手缝——不是因为这样对病人比较好，而是因为我可以借此机会得到练习。缝得好的话，其实两者效果差不多，但这需要主治医生一直盯着我的动作。我缝得既慢又不够专业，当线距太大时，他会提醒我要回去补几针，这样才不会漏；当发现我缝得太靠近边缘了，他会提醒我要往里些，这样才牢靠。“手腕灵活一些。”我问：“像这样吗？”“嗯，差不多。”他说。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">长期以来，医院都在给病人最好的照顾和给新人增加练习机会之间徘徊不定。住院医生在练习时总是有主治医生监督指导，从而减少伤害。研究表明，教学医院要比非教学医院更受欢迎。这种教学医院对病人也有益处，住院医生虽然实践经验还不够丰富，但是能够帮助主治医生检查病人情况，询问一些问题。然而有些手术是不能放手让住院医生独自完成的（比如植入中心静脉导管、切除乳腺癌或缝合大肠手术），无论医院采取了多少保护措施去保护病人，住院医生还是不能与经验丰富的医生相比。</p>
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<p class="x2">当主治医生带着自己生了病的家人来医院做手术时，医院的工作人员对此都十分谨慎。尽管主治医生要求我们像平时一样对待病人，但是住院医生明白，这与平时的练习绝对不同。如果这时必须要装中心静脉导管，我们绝对不会让一个一点经验都没有的住院医生去做。相反，一些贫穷的病人，比如没有保险的醉汉，则会由住院医生来做手术。</p>
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<p class="x2">无论是传统观点还是社会舆论（更不用说法律规定）都不赞同住院医生通过手术来练习和实践，他们认为病人有权得到最好的医疗照顾。作为医生，我们也希望不必练习就能做到完美，但这是不可能的。没有接受过训练的医生对每个人都是伤害。不光住院医生会面临这样的问题，主治医生同样也会。事实上，学习过程漫长得远超人们的想象。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">一辈子的学习</span></p>
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<p class="x2">我父亲在泌尿科做得很成功。他已经工作了25年，进入他的办公室，你就会发现病例资料贴满了墙面，病人送的礼物随处可见（有书画、刻有圣经的陶瓷品、玻璃制品、精雕细刻的盆子，还有一个有趣的男孩塑像，一脱掉他的裤子，他就会尿尿）。在他办公桌后的透明展示柜里，摆着好几万颗从病人体内取出的肾结石。</p>
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<p class="x2">在住院医生训练接近尾声的现在，我才开始认真思索父亲的成就。在过去这段时间里，我大致把手术看成一个知识与技术构成的整体，一个变动不大的整体。经过一段时间的训练后，你掌握了这个整体的运作方式，再不断练习，就能精益求精。有些比较高深的技术在经过一段时间的练习后会渐趋圆熟。（对我而言，这些技术是切除胆囊、大肠恶性肿瘤、盲肠和取出病人体内的子弹；对父亲而言，则是取出肾结石、切除睾丸恶性肿瘤以及肿大的前列腺。）这个过程就像一条渐渐往上爬升、弧状的学习曲线，过了10~15年左右会达到高峰，然后会有很长一段时间维持既有水平，最后在退休的前5年开始走下坡路。现实却没有这么简单。</p>
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<p class="x2">我父亲告诉我，你认为你已经做得很好了，但不久后你会发现有人做得比你更好，因为新技术和掌握新技术的人层出不穷，你必须去不断学习新东西。“我今天所做的事情，其中大部分以前上学时都没有学过。”他说。很多东西都是他自己研究出来的，没有人告诉他开刀时需要注意些什么。他不得不自己摸索如何植入人工阴茎，做显微手术，接合输精管，做保留神经束的前列腺切除术，装置人工泌尿道括约肌；他得自学如何使用体外震波碎石机、电动液压碎石机以及激光碎石机（这全是治疗肾结石的机器）；他学着使用双J导管、矽胶线圈支架和其他一些我甚至都没有听说过的新型支架。</p>
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<p class="x2">事实上，每个外科医生都有相似的经历。医学技术不断进步，外科医生也必须不断尝试、学习新事物。不能适应新技术也就意味着降低治愈病人的概率，使他们不能享受到现代医学进步的好处。然而学习的过程不可避免地会带来麻烦——无论是对住院医生还是主治医生都一样。</p>
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<p class="x2">对外科专家来说，他们的学习方式不像住院医生那样按部就班。当一项重要的新发明或新观点面市时，他们每年都要去参加相关课程。这些课程一般只有一两天，由业内的顶尖人士讲授，课上会播放视频并发放指导手册，他们还可以拿录影带回家去看。但与手把手训练比起来，参加课程的效果还是稍有逊色。</p>
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<p class="x2">我们外科买了一台价值98万美元的机器人，这家伙做工精细，功能强大，有三只手臂、两只脚，还有一台照相机。外科医生可以利用操纵台控制机器人来操作手术。机器人的手不会抖，切口又小，对手术很有帮助。医院派了两个外科医生和两个护士飞往厂商位于圣何塞的总部，花费一天时间学习怎样操作这个机器，在学习中，他们用它在猪和人类尸体上做练习。尽管如此，由于练习时间短，他们还是不能完全自如地操作这个机器，但他们掌握了基本的操作方法，开始有操作的感觉了，也懂得如何做手术计划，迟早要把它完全掌握，然后在病人身上使用。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">伦敦著名的大奥蒙德街儿童医院于2000年春天在《英国医学期刊》（<span class="no-style-override8">British Medical Journal</span>）上发表了一篇文章，描述了他们在1978—1998年间用不同的方法为325个大动脉错位的婴儿进行手术的情况。先天性大动脉错位会导致心脏异常，是一种致命的先天性疾病，患病的婴儿会发绀（因血液中脱氧血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色）、虚弱，然后很快死去。如果进行血管置换手术，治愈率还是很高的，但是这种手术的技术很复杂，这么多年来很少有人能成功。外科医生于是利用森宁手术<a class="footnote-link" id="footnote-2608-2-backlink" href="part0010.html#footnote-2608-2">[2]</a>作为替代品。这种手术可以延长病人的寿命，使他们能活到成年，但成年后由于右心室的负荷不断增大，会导致心脏衰竭，病人往往会在这时死去。</p>
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<p class="x2">直到1980年，科技不断进步，使得血管置换手术的技术逐渐成熟并安全了许多，这种手术很快成为治疗大动脉错位的最佳方法。1986年大奥蒙德街儿童医院的医学报告表明，这种血管置换手术对治疗病人更有效，病人的死亡率不到森宁手术的1/4，平均寿命由47岁延长到了63岁。但学习的代价也非常沉重：前70例接受血管置换手术的婴儿中，有25%在术后不治身亡，而那时森宁手术的死亡率只有6%。</p>
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<p class="x2">病人也希望技术不断成熟和进步，但是没有人愿意面对技术进步的前期代价，用英国某份报告中的一句话来说：“为保证病人的安全，应该尽可能消灭学习过程。”但这只是美好的愿望。</p>
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<p class="x2">最近，哈佛商学院的一组研究人员将外科医生的学习过程作为研究对象，跟踪记录了18名心脏外科医生及其团队学习心脏微创手术的全过程。这种新的心脏手术只需医生在肋骨之间开一个小切口，而不像过去那样得将整个胸腔剖开。</p>
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<p class="x2">然而，这种微创手术比常规胸廓手术要难多了，由于切口小，无法使用普通导管，也不能用手术钳改变血液流向，将其引入心脏分流机。外科医生不得不学习如何在越来越小的空间里动手术，还需要掌握一些复杂的技巧，例如将气球形导管植入腹股沟的血管中。至于护士、麻醉师和体外循环灌注师，也要随医学技术的进步而掌握新的技能。每个人都面临着新任务、新器械、新方法以及新方法带来的新问题。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">一个熟悉这个手术的专家团队只需在手术上花费3~6小时，而最初手术时却需要花费3倍以上的时间，因为这里面包含了探索学习的时间。研究人员不可能确切地追上发病率的速度，但要是认为这速度无关紧要，那就太愚蠢了。</span></p>
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<p class="x2">由于无论如何都要完成任务，因此外科医生要不断尝试新鲜事物，起初可能会不太顺利，慢慢地便会顺手很多。学习过程会比较长，影响因素也比我们想象中复杂，而且不能因为训练新人而不顾病人的利益，这是有严格规定的。</p>
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<p class="x2">然而我对此规定的有效性表示怀疑，因为我们经常对病人使用这样的托词：“我只是个助手”，“我们有新的技术手段，对你有好处”，等等。作为一个初学者，我们会很珍惜医院给我们提供的实践机会，我们会告诉病人手术的成功率很高（但我们不会告诉他们这些成功案例都是由经验丰富的医生操作的）。我们不会对病人说：“由于我们的技术还不够娴熟，手术风险会比较大，你要想做得更好就得请经验丰富的人。”我们不会告诉他们，我们需要他们同意由我们来做手术。假设一下，一个正常人怎么会同意别人在自己身上练手？</p>
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<p class="x2">然而，对于这种推测也存在着许多争论。不久前，我去拜访一位公共健康专家，他坚持认为：“大多数人会理解医生的苦衷。我们应该对病人说出实情。人们肯定愿意为社会进步做出贡献。”</p>
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<p class="x2">当我们诚恳、公开地问病人是否愿意做这样的牺牲时，他们会说好。如果真是这样，当然再好不过了。然后我注意到公共健康专家办公桌上有一张小孩照片，那是一个刚出生几个月的小宝宝，我有些唐突地问道：“您的小孩是住院医生接生的吗？”</p>
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<p class="x2">他沉默片刻。“不是，”他承认，“我甚至不允许住院医生进产房。”</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">如果我们对病人说，我们要做医学训练，病人一定不会很痛快地说：“好，你可以在我身上练习。”换作是我，我也一定不会同意。记得一个星期天的早上，我刚出生11天的小儿子威利突发充血性心脏衰竭<a class="footnote-link" id="footnote-2608-3-backlink" href="part0010.html#footnote-2608-3">[3]</a>，我和妻子被吓坏了。威利很快被送进手术室，幸好修补手术很成功，两周后他就回家了。</p>
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<p class="x2">然而，我还不能放松警惕。医生提醒我们，威利的修补手术并不能完全解决问题，随着威利一天天长大，他必须接受主动脉气球扩张术或者换心手术，准确的时间以及具体要怎么做他们现在还不确定。他建议我们选一位小儿心脏外科专家作为家庭医生，跟踪观察威利的病情。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">出院日期就快到了，可我们却还没选好家庭医生。出院前一天，一个年轻的住院医生找到我，递给我一张名片，说希望成为威利的家庭医生。在整个治疗威利的团队中，他是最尽心尽力的一位。他看着我们抱着呼吸急促的威利进医院，为他做诊断，帮助他稳定病情，为他安排手术，为我们解答问题。</span></p>
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<p class="x2">大多数人不知道，医生其实是分不同等级的。一旦一个医生救了他们孩子的命，他们就想尽办法预约这位医生。但我知道这些区别。我说：“恐怕我们想找的是纽柏格医生。”纽柏格医生是这家医院心脏外科的副主任，对于威利这样的病很有研究。那位年轻的住院医生看起来很沮丧。我对他说：“你没什么不好，只不过他更有经验。”</p>
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<p class="x2">我知道这样对他不公平。我也是住院医生，能够理解他的感受，但我仍然毫不犹豫地做了这个决定。威利是我的孩子，我当然会为他选择最好的医生。我相信别人也会这样做。</p>
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<p class="x2">所以说，住院医生只有使用托词才能让病人相信他，将身体交给他，才能有学习的机会。现在想想，威利住院期间很多事情其实都是由住院医生做的，比如给他插管的是住院医生，给他做手术的是外科见习生，为他装中心静脉导管的是心脏外科研究员。没有人在事前征求我的意见。如果提供一个更有经验的人给我选择的话，我当然会毫不犹豫地选他。然而系统规则就是这样，我没得选。</p>
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<p class="x2">这种冷血机制的好处不只是提供新手学习的机会，同时也保证了公平。如果学习过程中一定会造成伤害，那么对每个人应该都是一样的。如果有机会选择，那么能选择的人只有那些关系户，像医生的孩子有选择的机会，而卡车司机的孩子却没有。如果不是每个人都有选择机会，那么还是不要有选择比较好。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">现在是下午2点，我正在特护病房内。一个护士告诉我顾先生的中心静脉导管堵塞了。顾先生已经60多岁了，精神很差，体质也很虚弱。这条导管是唯一可以为他补充营养的途径。他的小肠有个破洞，开了刀还是没补好，胆汁从肚皮上两个又红又小的伤口中不断渗出。他只能靠静脉导管来补充营养并等待消化道复原。现在，他需要一条新的中心静脉导管。</p>
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<p class="x2">我已经是个经验丰富的医生了，这个手术对我而言很简单。但经验就代表着责任，现在我要教新人如何做。俗话说得好：“看一遍，做一遍，教一遍。”</p>
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<p class="x2">这次由一位初级住院医生做这个手术，她之前只装过两三次中心静脉导管。我告诉她顾先生的情况，并叫她抽空给顾先生装条新导管。她脸色很难看，我知道她觉得很有压力，就像我当初一样。</p>
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<p class="x2">我要她把所有步骤复述一遍，她开始集中精神。她几近完整地说了一遍，但还是遗漏了病人的检验数据和对肝素（一种抗凝血剂）过敏的事，忘了这些对病人来说可是致命的。我告诉她一定要记清楚这些，就叫她去准备，准备好后再来叫我。</p>
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<p class="x2">我努力地适应教导者的新角色。承担自己失败的责任已经够痛苦了，现在还要为别人承担责任，想到这里，我感到更郁闷了。</p>
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<p class="x2">半个小时后我接到了她的呼叫。我进入手术室，发现病人的铺单已经铺好，她也穿戴好了无菌装备。她对我说导管清洗过了，病人的检验数据也很正常。</p>
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<p class="x2">我问：“垫的毛巾在哪里？”</p>
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<p class="x2">她忘了这一点。我将毛巾卷好塞到病人肩胛骨下。我看着病人，问他是否准备好了，他点点头。我想想也没什么可担心的，毕竟他已经经历过一次了，现在只有走一步看一步了。</p>
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<p class="x2">这个初级住院医生找到了一个下针的地方。病人瘦骨伶仃，一根根肋骨十分突出，我有点担心她会戳伤病人的肺。她为病人打了局部麻醉剂，接着就拿起粗粗的针插扎病人的身体，可是角度完全不对。我提醒她调整角度，可是她看起来更紧张了。她将针又插得深了一点，然后回抽针筒，没有血出来。她拔出针又试了一遍，角度还是不对。这时顾先生因为疼痛而抽搐了一下，我抓住他的胳膊，告诉他不用担心。她又为顾先生注射了更多麻醉剂，准备再试一次。</p>
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<p class="x2">我告诉自己，现在还不能接手，我要尽可能让她自己完成手术，这样她才能学会。</p>
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<div class="footnotes">
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<div class="calibre3">
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-1" href="part0010.html#footnote-2608-1-backlink">[1]</a> 这个数据很重要，如果病人血小板量过低，可能引起大出血。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-2" href="part0010.html#footnote-2608-2-backlink">[2]</a> 在心脏内部搭建一个桥梁，使心房内的血液正常流动。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-3" href="part0010.html#footnote-2608-3-backlink">[3]</a> 由于主动脉不能运输血液，以致血液供给长时间切断，导致其他器官衰竭。——译者注</p>
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<p class="calibre6" id="calibre_pb_0"></p>
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<h2 class="x-236-0-override1" title="02 像机器一样精准" id="calibre_pb_0"><img alt="image2_05" src="../images/00007.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h2>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">医学界的“深蓝大战”</span></p>
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<p class="x2">1996年夏季的一天，就职于瑞典兰德大学附属医院、负责冠状动脉特护病房的50岁的汉斯<span class="no-style-override7">·</span>沃林（Hans Ohlin）主任坐在办公室里，面前堆积着2 240份心电图。每份心电图都是一张4开大小的方格纸，从左至右有一条弯曲起伏的线。沃林独自一个人在办公室里审阅它们。他迅速而仔细地浏览着，将他认为代表心脏病发作的心电图挑出来。为了避免疲倦带来的疏忽，他每两小时休息一会儿。他不想因为粗心大意而犯错，代价太大了。这是医学界的“深蓝大战”，而沃林就是心脏病学界的棋王卡斯帕罗夫。他将与电脑进行对决。</p>
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<p class="x2">心电图是一种非常普遍的诊断检查，美国一年就会进行多达5 000万次这种检查。我们将电极片贴在病人皮肤上，接收心脏每次收缩扩张产生的电流，由此绘制出心电图。心电图上的曲线显示了心肌电位的变化，一旦心脏出现问题，心电图的曲线就会出现异常。具体来说就是由于部分心肌坏死，电流通过这些坏死的部分，导致心电图上的曲线产生变化。有时这些变化很明显，但更多的时候这种变化很细微。</p>
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<p class="x2">对医学院的学生来说，心电图看起来很复杂，难以理解。图中包含了12导极，每一个导极都会产生一种不同的曲线记录，每一种曲线都有英文字母做标识：比如，从一开始就下降的曲线被称为Q波，心脏收缩突然向上升起的被称为R波，随后又向下的被称为S波，受冲击后显示环型波的曲线被称为T波。学生要学习辨别这么多甚至更多的曲线。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">在医学院里第一次学习解读心电图时，我感觉它就像复杂的推算。我和同学们将那些晦涩难解的译解指南写在一些小卡片上，放在白大褂的口袋里，方便随时查看。</p>
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<p class="x2">随着不断的练习，译解心电图就变得容易多了，就像植入中心静脉导管那样简单。经验丰富的心脏外科医生有时只要扫一眼就能判断出病人是否心脏病发作，好比小孩可以马上认出房间另一端的母亲。但心电图实在太复杂，有些细微的变化很容易被忽略掉，即使是专家的判断也不能保证百分之百正确。研究表明，送到急诊室的2%~8%的心脏病患者会被误诊为没有问题，这些人中的1/4最终死于心脏骤停。有人试图让电脑看懂心电图。他们认为如果电脑能比人更准确地为病人诊断，那么我们就可以使用电脑解读心电图，每年就可以使几千人免于死亡。</p>
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<p class="x2">1990年，加州大学圣迭戈分校的急诊科医生威廉<span class="no-style-override7">·</span>巴克斯特（William Baxt）在公开发表的学术论文中第一次提出，电脑可以比医生做得更好。这种电脑系统像人类一样从经验中不断学习，从每个成功案例中总结经验，从每个失败案例中吸取教训，进而改进自己的内部程序。在之后的研究中，巴克斯特发现电脑可以熟练诊断心脏病，胜过许多参与研究的对照组的医生。对病人胸闷疼痛的症状，电脑可以准确地给出诊断意见，医生则出现了较多失误。不过这些医生中2/3是经验不足的住院医生，他们对心电图的判断还存在一定困难。那么，电脑可以胜过经验十足的医学专家吗？</p>
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<p class="x2">为了解答这个问题，瑞典的拉尔斯<span class="no-style-override7">·</span>伊登布兰特（Lars Edenbrandt）发起了一个实验。他将1万多名病人的心电图资料输入他的电脑系统，并“告诉”电脑哪种情况代表心脏病发作，哪种情况代表没有，直到电脑“成长”为专家，甚至可以读懂最复杂的心电图。接下来，他邀请沃林参与实验。沃林可是瑞典顶尖的心脏专科医生，每年要看上万份心电图。伊登布兰特从医院病例档案中挑选了2 240份心电图，其中恰好一半是表示心脏病发作的。他将这些心电图分别交给电脑和沃林去诊断。1997年秋天，实验结果被低调地发表出来：沃林正确地挑出了620份，电脑则正确地挑出了738份。电脑以20%的优势击败了专家。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">西方医学一直将“像机器一样完美”作为目标。从进入医院的第一天起，我们就明白医生是不被允许犯错的。花时间和病人搞好关系是好的，但必须是在X光片判断无误、每种药剂称量准确的前提下。医生不可以遗忘病人的过敏症或病史等问题，也不可以误诊。在手术室中，没有多余的动作，没有多余的时间，也没有多余的血可以被浪费。毕竟，这关乎人命。</p>
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<p class="x2">达到完美的关键是要多练习。心脏手术、血管手术以及其他各种手术的成功率与主刀医生的练习次数有直接关系。25年前，外科医生需要精通诸如子宫切除手术、肺部恶性肿瘤切除手术以及腿部动脉栓塞手术等各种手术。而现在，每一种手术都有专门的医生来做，他们日复一日地专攻自己要做的那一门手术。我在手术室中听过的最高赞赏就是：“葛文德，你简直就是机器！”在一些情况下，人类的确可以像机器一样完美。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">“疝气工厂”</span></p>
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<p class="x2">以疝气修补手术为例，这是一门很简单的外科手术，我在成为住院医生的第一年里就学着去做了。疝气通常发生在腹股沟，主要是因为腹壁脆弱，腹内器官被挤压到外面，产生凸起。在大多数医院，治疗疝气是将凸起推回去再修补腹壁，也就花90分钟左右，费用却要4 000美元。无论是在哪家医院，10%~15%的疝气手术会失败，需要重新修补。然而，在肖尔代斯医院——加拿大多伦多郊外的一间小诊所，却不会出现这种情况。那里的医生做疝气修补手术只需30~45分钟，手术失败需重新做的比率不到1%，手术费也只是其他医院的一半。这里可能是世界上治疗疝气最好的地方。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">他们成功的秘密是什么？看完这组数据你也许就会明白：在肖尔代斯医院，有12名医生专门做疝气修补手术，其他的手术都不做。每位医生每年要做600~800例疝气修补手术，比大多数医生一辈子做得还要多。在疝气修补这个领域中，肖尔代斯医院的医生比其他人经验更丰富，受到的训练更精良。</span></p>
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<p class="x2">他们的成功还有另一个因素：他们分析了所有可能的变化，想好了一切补救措施。通过不断的练习，很多问题就会迎刃而解，就像开车上班一样轻松自在。一个外科医生如果具备了应对问题的自动模式，这说明他离“像机器一样完美”不远了。如果说瑞典心电图研究的中心问题是机器是否可以取代医生的话，那么肖尔代斯医院的例子则说明，我们可以把医生训练得像机器一样。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">在一个寒冷的早晨，我穿上绿色的手术服，戴上一次性口罩和帽子，在肖尔代斯医院的5间手术室中来回穿梭。我观看了3位外科医生为6个病人修补疝气，每位医生都完全按照标准程序操作，一步不差。</p>
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<p class="x2">现在，我正站在理查德医生旁边，看着他做手术。他已经51岁了，可看起来很年轻，人也十分风趣。他一边和我聊天，一边做着手术，手上没有丝毫停顿，每一个动作都很流畅。病人是个35岁的男子，看起来心情不错，一点都不紧张，还时不时地从铺单下探出头问手术进展如何。他耻骨的左侧有一个明显的凸起，差不多李子大小。理查德医生在他左侧腹股沟的位置注射了麻醉剂，用10号手术刀切了一条1厘米长的切口，伤口中露出黄色发光的脂肪。助手拉开铺单，好吸收伤口中流出的血。</p>
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<p class="x2">理查德迅速切开腹壁外的肌肉，露出精索<a class="footnote-link" id="footnote-2608-1-1-backlink" href="part0012.html#footnote-2608-1-1">[1]</a>。我们现在可以看到凸起在精索下方，这个部位的肌肉壁比较脆弱，属于疝气常发地带。这时，理查德放慢动作，一丝不苟地检查着是否还有其他疝气。沿着精索通过的腹壁细细搜索，果然，他找到了第二个小小的疝气块——如果没找出来，病人术后一定还会复发疝气。然后，他切开精索下方的肌肉层，将腹壁整个打开，将凸起部位推回腹腔里。</p>
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<p class="x2">在我们医院，我们通常会把疝气凸起推回去，然后在上面加上一块人造网膜，帮助巩固这个部分。这个操作很简单，但肖尔代斯的外科医生都不采用这种方法。他们认为加入人造网膜会增加感染的可能性，而且费用比较高，何况，没有它，病人也能恢复得很好。</p>
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<p class="x2">当我和理查德讨论这个问题时，他正在用细金属线将腹壁中的三个肌肉层一一缝好，就像缝双排扣外套一样。理查德用小夹钉闭合了病人的伤口之后，打开铺单，病人将腿伸到手术台边，然后站起来，自己走出了手术室。整个手术只花了半小时。</p>
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<p class="x2">其他医院的许多外科医生也采用了肖尔代斯医院的疝气修补方法，但复发率仍比肖尔代斯医院高许多，这说明并不是肖尔代斯医院的技术高超。肖尔代斯医院的医生做疝气修补手术就像英特尔制造晶片一样，他们喜欢称自己是“职业疝气修补师”。连肖尔代斯医院的建筑也是专门为疝气病人设计的，病房里没有电话、电视，病人要吃饭就得去楼下餐厅。病人别无选择，必须自己起来来回走动，这样就可以避免病人因运动不足患上肺炎或腿部静脉栓塞等病症。</p>
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<p class="x2">病人的术后处理由护士负责，理查德走出手术室，找到下一个病人，并直接将他带入手术室。3分钟前，上一个病人刚走出手术室，而现在这里又变得整洁如新。干净的床单和新的器具已经摆放就绪，下一个手术要开始了。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">通向完美之路</span></p>
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<p class="x2">我问伯恩斯<span class="no-style-override7">·</span>肖尔代斯（肖尔代斯医院创始人之子，也是位疝气修补医生），一天到晚做疝气修补手术，是否会感到厌烦。“不会，”他用史波克（《星际迷航》里的科学家）的口气说，“完美的手术使人感觉兴奋。”</p>
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<p class="x2">这种超级专门化不仅带来了极高的手术成功率，也带给了人们更深的思考：医生是否必须在接受完整的训练后才能提供最好的医疗照顾？我在肖尔代斯医院看到的三位外科医生中没有一人有资格在美国其他任何一间医院做手术，因为他们并没有完成一般的外科训练。理查德是自学成才的医生；伯恩斯是从医学院毕业的；主治医生曾经是产科医生。他们在肖尔代斯医院当过一年学徒后，就成了世界上最好的疝气修补医生。我不禁想：如果你将来除了疝气修补之外不想做其他手术，那么真的需要接受完整的专业训练（4年医学院学习，5年以上的住院医生训练）吗？</p>
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<p class="x2">现在，医学机构已经开始认识到像肖尔代斯医院那样的自动化操作可以产生更好的医疗效果，但许多医生还不完全信服，他们认为即便是同一种手术，也不可能归纳出一个通用的诊断法则。他们认为针对不同的病人要采取不同的治疗措施。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">在急诊室里遇到一个腹痛的病人时，我常常要通过询问来判断他是不是得了阑尾炎。我认真听取病人的回答，综合考虑各方面的因素：他的腹部摸起来有何异常？哪里痛？痛到什么程度？他的体温、胃口怎样？检查报告的结果如何？我会参考我的临床经验和直觉，来判断病人是要进行手术，还是要留院观察，或者出院回家，而不是用一个公式来计算结果。没有任何一个公式可以涵盖所有特殊情况，这就是为什么医生在诊断时更相信自己的经验和直觉。</p>
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<p class="x2">有一回我周末值班，遇到了一位39岁的女病人，她右下腹痛，但没有发烧或呕吐，不像得了阑尾炎。相反她说她饿了，我按她的腹部，她没有痛得跳起来。她的检查结果也模棱两可。但我仍然建议她找主治医生做阑尾切除手术。她的白细胞指数很高，表明有感染的迹象，此外，我怎么看都觉得她病了。当了一阵子的住院医生后，生了病的人你一眼就可以辨认出来。你可能还不知道到底是哪有问题，但是你确定病人就是不对劲。主治医生认可了我的诊断，并且为她动了手术，果真是阑尾炎。</p>
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<p class="x2">不久以前，我遇到了一位65岁的病人，跟上述病人症状相同，检查报告的结果也是一样。我为他做了腹部扫描，还是不能确定是什么病。病人不像是典型的阑尾炎，可在我看来他就是得了阑尾炎。然而在手术中我发现，他的阑尾很正常。原来他得的是小肠憩室炎（消化道向外突起，有时会发炎），通常不需要开刀治疗。</p>
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<p class="x2">后一个病例比前一个更特殊吗？我的直觉常常误导我吗？“医学界的深蓝大战”的结果告诉我们，直觉有时会说谎，它会带来更多错误，而不是避免错误。不仅是医学，在众多领域都有足够多的例证支持着这个结论。在过去的40年里，认知心理学家不断证实，在预测和诊断方面，电脑系统往往胜过最顶尖的人类专家的判断，包括预测每一件事，从一个公司是否会破产到一个肝病患者还能活多久，各个领域都有涉及。几乎所有的案例分析大战中，电脑要么与人类战平，要么胜过人类。你可能会想，如果人类与电脑共同工作，就可以做出最好的决策，但研究人员指出，这种情况很难实现。如果两者意见相同，不会有什么问题；如果不同，那么还是听从电脑的意见比较好。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">为什么电脑能胜过人脑呢？社会学家罗宾<span class="no-style-override7">·</span>道斯（Robyn Dawes）认为，首先，人总是易变的。我们很容易受他人意见的影响，此外，看事情的角度、最近的经验、注意力的分散以及信息的传播方式都影响着我们的判断。其次，人类不善于全面考虑各方面因素。人们总是把可变因素看得太重，而忽略其他的重要因素。一个好的电脑程序可不一样，它总是自动而平等地关注每一个因素。比如，当我们去超市，我们不会让店员仔细打量我们所买的东西后说：“嗯，我看它们价值17美元？”虽然一个经验丰富的店员可能很擅长猜测总价格，但我们还是更愿意让收银机来计算总价。</p>
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<p class="x2">从伊登布兰特的研究结果来看，沃林很少出现明显的错误。但是由于很多心电图情况比较特殊，一些图形有时表示心脏正常，有时表示心脏病发作，资料整合起来比较困难，因此医生很难评估正确。另外，医生也容易受外部因素的影响，比如这次的心电图跟上次的看起来很像，等等。</p>
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<p class="x2">几乎可以预见，医生以后将不得不让电脑取代他们做一些诊断决策。比如一个叫作“电脑涂片筛检系统”的网络系统已经成为子宫颈涂片筛检的主要应用手段。到现在，研究员已经完成了1 000多个相关研究，为医学中几乎每个领域都提供了类似的网络系统。有些系统被发展为可诊断阑尾炎、老年痴呆和精神病等疾病，有些系统被设计成可判断乳房X线照片和心脏扫描的结果，还有些系统可成功预测癌症治疗、器官移植和心脏瓣膜手术的成功率。</p>
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<p class="x2">对医疗机械化的反对仍会持续一段时间。原因之一是有些医生没有远见，他们很顽固，不想改变做事的方法。另一个原因就是科学技术越来越发达，而人性色彩却显得愈加薄弱。现在的医学关怀已经很缺乏人性的温情，倘若继续技术至上，人类会感到越来越孤独，病人常常会感觉自己不过是一个病历上的数字。</p>
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<p class="x2">怜悯与科技并不是水火不容的，它们也可以相辅相成。从根源来看，病人和医生之间除了医疗错误外没有什么矛盾。然而医生不可能摆脱医疗错误，甚至机器也不可能是完美的，错误越多，病人对医生的信任度也越低。不过随着科技的不断发展，各种各样的医疗网络系统不断发展成熟，可以承担越来越多的医学技术工作，医生可能会摆脱医疗错误的困扰，转而更多地关怀病人，比如与病人聊聊天。</p>
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<p class="x2">医疗看护对我们来说生死攸关，我们总是需要医生帮我们了解发生了什么，为什么会发生，以及可能是什么或者不是什么。医生有义务引导病人，要成为病人的向导和知己。医疗网络系统可以诊断病症，但我们仍需要医生帮助病人恢复健康。</p>
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<hr class="sigil_split_marker"/>
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<div class="footnotes">
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-1-1" href="part0012.html#footnote-2608-1-1-backlink">[1]</a> 一条1厘米多宽的血管和输精管。——译者注</p>
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<title>医生的修炼</title>
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<h2 class="x-236-0-override1" title="03 切烂的喉咙" id="calibre_pb_0"><img alt="image2_06" src="../images/00008.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h2>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">致命的过失</span></p>
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<p class="x2">公众认为医疗过失是某些医生的不称职造成的，律师和媒体也这样想，但实际上并非完全如此。医疗过失其实经常发生，而且每个医生都有可能出现过失，只是我们很少能亲眼看到医疗过失的发生，因此常常产生误解。错误发生了，我们情愿认为它们是异常的。</p>
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<p class="x2">几年前的一个冬天，某个星期五的凌晨2点，我穿着手术服，戴着手套，划开一位少年肚子上的伤口——他在打架的时候被人在肚子上捅了一刀。这时，我的呼叫器响了。“外伤，3分钟！”手术室的护士大声读出我的呼叫器上显示的内容。这意味着救护车即将送来另一位外伤病人。作为在急诊室值班的外科住院医生，病人送来时我一定要到场查看。我离开手术台，脱下手术服。另外两位外科医生——主治医生本森和总住院医生继续处理手术台上病人肚子上的伤口。这两人本该来监督指导我处理那位将被送来的外伤病人，但他们现在走不开。本森今年42岁，看起来冷冰冰的，当我走向门口时，他仔细打量了我一番，说：“如果你遇到任何麻烦，就呼叫我们，我们两个中会有一个抽身去帮你的。”</p>
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<p class="x2">我还真遇到麻烦了。在叙述这个故事时，为了保护病人、同事还有我自己，我修改了一些细节（包括当事人的姓名），但我会尽可能忠于事实。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">急诊室在手术室的上一层，我三步并作两步地跑了上去。我到的时候，急诊室的护士刚好把病人推了进来。病人是位30多岁的女性，体重超过了90公斤，她一动不动地躺在推车上，双目紧闭，脸色苍白，不断有血从鼻孔中流出。</p>
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<p class="x2">护士直接将她推入1号手术室。这间手术室贴着绿色的瓷砖，设备齐全，也有足够大的空间来操作移动型X光机。我们把她抬到床上，然后进行检查。一个护士剪开她的衣服，另一个检查她的脉搏、呼吸、体温、血压等数据，第三个护士在她的右臂上扎入粗针头，为她输液。一个外科实习医生将导尿管插入她的膀胱。今晚急诊室中的主治医生是亚瑟，他50多岁，看起来干瘦、憔悴，颇像电影《断头谷》（<span class="x4">Sleepy Hollow</span>）中的纽约警探克瑞恩。他双手交叉，站在一旁静静地看着，这表示我应该赶紧动手了。</p>
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<p class="x2">在医院里，住院医生大都会处理一些即时性的任务，而且总是有主治医生在一旁监督指导。那晚，亚瑟是主治医生，病人的一切处理措施都由他负责，我照做就好。不过，他不是外科医生，因此由我来做外科手术。</p>
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<p class="x2">“什么状况？”我问。</p>
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<p class="x2">救护人员迅速报告着细节：“女性，姓名不详，因车辆超速而翻车；身体从车内弹出；对疼痛没有反应；脉搏100，血压100/60，呼吸速率每分钟30次……”</p>
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<p class="x2">他一边说，我一边检查病人的伤势。处理外伤病人的第一步，就是确认病人是否呼吸困难。这个女人呼吸急促而微弱，血氧饱和度只有90%，而正常人的血氧饱和度在95%以上。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">“她的血氧饱和度太低了。”我没精打采地说。所有的住院医生在医院待上 3个月以后，语气都会是这样的。我用手指查清她的喉咙里没有异物导致呼吸不顺畅，用听诊器确认了她的两肺没有萎陷，然后给她戴上氧气罩，用力挤压气囊（一个有单向阀的气球，每次挤压后都有1公升的氧气进入病人的呼吸道）。大概1分钟后，她的血氧饱和度上升到了98%，看来她需要我们的帮助才能正常呼吸。“为她插管吧。”我说。这就意味着我们要将导管穿过她的声带<a class="footnote-link" id="footnote-2608-1-2-backlink" href="part0014.html#footnote-2608-1-2">[1]</a>，插入她的气管，为她装上呼吸机，以确保她呼吸顺畅。</p>
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<p class="x2">主治医生亚瑟想为病人做插管手术。他拿起3号喉镜<a class="footnote-link" id="footnote-2608-2-1-backlink" href="part0014.html#footnote-2608-2-1">[2]</a>，把弯弯的、很像鞋拔的刀片插入病人喉咙，直至喉头。然后他抬升喉镜手柄，压住病人的舌头，撑开嘴巴和喉咙，露出声带。病人没有抽搐或恶心，表现得很镇静。</p>
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<p class="x2">“抽吸器，”他说，“我什么也看不到。”</p>
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<p class="x2">他吸出了一杯的血块，然后拿起一条气管内膜导管<a class="footnote-link" id="footnote-2608-3-1-backlink" href="part0014.html#footnote-2608-3-1">[3]</a>，试图把管子顺着声带插进去。1分钟后，病人的血氧饱和度开始下降。</p>
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<p class="x2">护士说：“已经降到70%了。”</p>
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<p class="x2">亚瑟不停地和管子做斗争，试图将它插进去。这时，病人的嘴唇开始发紫了。</p>
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<p class="x2">“60%！”护士说。</p>
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<p class="x2">亚瑟把病人嘴里的东西都拔了出来，然后又把氧气罩戴回病人脸上。血氧饱和度测量计的绿色显示灯一直徘徊在60%，然后又逐渐上升到97%。几分钟之后，他把面罩拿开，再次试图把导管插进去，血氧饱和度又降到了60%。他又拔出导管，把面罩戴到病人的脸上，血氧饱和度回到了95%。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">当导管实在插不进去的时候，下一步要做的就是找特别技术专家。“去请麻醉科医生。”征得亚瑟的同意后，我说道。同时，我继续按照外伤病人的处理原则全面检查病人身体，给病人输液，填写检验单和X光检验单。这些只需花5分钟。</p>
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<p class="x2">病人的血氧饱和度降到了92%，这不正常，因为病人使用了氧气罩。我问护士：“氧气开到最大了吗？”</p>
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<p class="x2">“开到最大了。”她回答。</p>
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<p class="x2">我再次用听诊器检查病人的肺部，没有萎陷迹象。“我们还是给她插管吧。”亚瑟说。他把病人的氧气罩移开，打算再试一次。</p>
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<p class="x2">我心想，病人呼吸道阻塞是因为声带肿胀或出血，导管是不可能插进去了。那她活命的机会只有一个，就是做紧急气管切开术——在她脖子上开个小洞，然后把呼吸管从小洞插入她的气管。</p>
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<p class="x2">如果我想得足够长远的话，我就应该明白自己还没有十足的把握做紧急气管切开术。作为手术室内的外科医生之一，我的经验是比其他人丰富些，但这不代表我能胜任这个手术。我只是在六七次气管切开术中担任过助手而已，而且手术大多是紧急情况，所以根本不可能在这么短的时间内学会如何去操作。我唯一一次自己练习气管切开术，还是在山羊身上做的。</p>
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<p class="x2">这种时候我应该马上呼叫本森医生来帮忙，我应该把一切工具器械准备好——照明设备、抽吸器、无菌器械等，我该请亚瑟稍等一下，等支援的医生来了再说。我甚至应该在之前就意识到病人的呼吸道已经完全阻塞了，然后我也许该趁情况还比较稳定，还有时间慢慢来的时候拿起手术刀为病人做气管切开术。但是，也许是因为过于自信、心神不宁、患得患失，或是根本没弄清状况或其他什么原因，我错失了机会。</p>
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<p class="x2">亚瑟一心想把管子插进病人的声带。当病人的血氧饱和度再次降到60%的时候，他停下手，把面罩扣了回去。我们盯着测量计，然而数字没有回升，她的嘴唇仍然发紫。亚瑟努力挤压气囊，想把更多的氧气送进去。</p>
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<p class="x2">“氧气进不去了。”他说。</p>
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<p class="x2">我这才醒悟过来，这简直太糟糕了。“妈的！呼吸道堵住了。准备做紧急气管切开术！灯！叫25房的本森医生过来！”</p>
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<p class="x2">我努力让自己冷静下来。我告诉护士把手术服和手套拿来，然后从架子上拿了消毒药水抹在病人的脖子上。一个护士准备好一套无菌铺单和手术所需器械。我穿上无菌手术服，戴上一副新手套，心里反复回想要如何去操作。我告诉自己，这很简单，真的不用紧张：在喉结处有一个小小的间隙，这里有一层薄薄的纤维组织，也就是环甲膜。切开它，你就进入气管了。然后把一条10厘米长的塑胶管插进去，连接起氧气筒和呼吸机，就OK了。但这只是理论。</p>
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<p class="x2">我把铺单铺在病人身上，把脖子露了出来。我在她的脖子上摸来摸去，想从厚厚的脂肪中找到下刀的地方。</p>
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<p class="x2">“我需要再亮一点。”我说。立刻就有人出去找照明灯了。</p>
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<p class="x2">“有没有人去叫本森来？”我不太有底气地问道。</p>
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<p class="x2">“他还在忙。”有个护士回答。</p>
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<p class="x2">没有时间再等了。缺氧4分钟，病人即便没死，脑部也会因此受到永久性损伤。最后，我拿起手术刀切了下去。我在病人的脖子中央由左至右切了一条7厘米左右的刀口，实习医生用拉钩撑开伤口，我用剪刀将切口剪得更深了一些。虽然没有大出血，但血已淹没了伤口，我什么都看不到。我叫人把抽吸器拿来，但是抽吸器这会儿却不工作了——由于之前使用时血液中有许多组织碎片，导管被堵住了。</p>
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<p class="x2">“拿些新导管来！”我喊道，“灯怎么还没拿来？！”</p>
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<p class="x2">医院勤务工终于推来一台高架照明灯，可还是太暗。要是有强光手电筒就好了，我想。</p>
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<p class="x2">我把血抽吸干后，用指尖去摸索伤口。这回我觉得我找到了环甲膜。但我还是不敢完全肯定。</p>
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<p class="x2">这时，满头白发、经验丰富的麻醉师老本进来了。亚瑟迅速向他介绍了病人的情况，并退开一步让他接手。</p>
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<p class="x2">我像拿笔一样拿着手术刀，想着就从这里切吧，然后使劲一切，突然感到手下一空，我切了一个2.5厘米长的开口。我把食指放进去时，感觉自己好像打开了一个空间，但是我预期的空气流动的声音在哪里？切口够不够深呢？切对地方了吗？</p>
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<p class="x2">“我想我已经进去了。”我说这话是为了鼓励自己，也让大家放松一下。</p>
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<p class="x2">“希望如此，”老本说，“她的时间不多了。”</p>
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<p class="x2">我拿起气切管又扭又转，最后强塞了进去。这时，本森赶到了。他探过头来一看，问：“气切管插进去了吗？”“我想是进去了。”我答道。我们把氧气罩与气切管的一端相连。结果，气囊一压，空气就从伤口漏了出来。本森飞快地戴上手套、穿上无菌衣。</p>
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<p class="x2">他问道：“呼吸道阻塞多久了？”</p>
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<p class="x2">“不知道，大概3分钟吧。”</p>
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<p class="x2">本森面色凝重，因为他只剩1分钟可以扭转乾坤。他接过手，两三下就把气切管拔出来，一看伤口，叫道：“天啊，真是惨不忍睹，都被你切烂了，我都不知道你切的位置对不对。把灯调亮一些！抽吸器呢？”助手把新的抽吸管递给他。他迅速将伤口清理干净，然后进行下一步。</p>
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<p class="x2">病人的血氧饱和度太低，血氧饱和计已经测不到了；心跳速率也越来越慢，一开始是60多，现在只有40多；脉搏也完全测不到了。我双手叠在一起放在她的胸部下半段，手肘打直，俯身，帮她做心脏复苏术。</p>
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<p class="x2">本森抬起头来，对老本说：“我没能及时挽救她的呼吸道。你从上面再试一次吧。”言外之意就是说，因为我的过失，事情被搞砸了。我很难过，只能低着头专心做心脏复苏术，不敢看其他人。我心想，再试一次气管插管又有什么用呢？只能是做无用功，这回真的没救了。</p>
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<p class="x2">之后，我突然听到令人振奋的消息，老本说：“我插进去了！”他用儿科的小号气管内管完成了这个手术。由于人工换气成功，不到30秒，病人的心跳就恢复正常了，血氧饱和度上升到97%。在场的所有人都长长地舒了一口气。本森向我交代了一下之后的步骤就回手术室了，那个肚子被捅了一刀的少年还在手术台上等着他。</p>
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<p class="x2">我们确认了这位病人的身份资料（在讲述中我会用“威廉姆斯”指代她）。救护人员把她送来的时候，她体内的酒精浓度已经超过法定标准上限3倍，可能就是这个原因导致她失去了意识。当天晚上，本森和外科总住院医生妮可把她推到手术室，重新做了一次气管切开术。</p>
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<p class="x2">本森从手术室出来后向病人家属解释，她被送来的时候情况十分严重，呼吸道堵塞，呼吸困难，我们费了九牛二虎之力才把她救回来。尽管如此，她的脑部还是有很长一段时间处在缺氧的状态，因此不知道脑部功能有没有受损。家属静静地听他说着，没有任何异议，现在能做的也只有等待。</p>
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<p class="x2">我们再来看看其他几桩外科事故：有一位外科医生在手术时把一支很大的金属器械落在了病人的肚子里，结果病人的肠子和膀胱都被刺破了；另一位肿瘤外科医生为一位女病人做乳房切片检查，但却搞错了地方，使其癌症诊断拖延了数月；还有一位外科医生在急诊室碰到了一位腹部剧痛的病人，他没做电脑断层扫描就认定病人患有胆结石，18个小时后，扫描结果显示是病人的腹部主动脉瘤破裂，没多久，病人就死了。</p>
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<p class="x2">你可能会说，怎么会有医生犯下这种大错？他们必须为所犯下的过错受到惩罚。根据相关法律规定，因为医疗过失，医生可能要面对医疗官司、媒体曝光、停职处分，或是被解雇的命运。</p>
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<p class="x2">做错了事就要接受处罚，这固然是合情合理的。然而，现实生活并非这么简单。在医生这个行当中，有一件事是毋庸置疑的：所有的医生都可能犯下可怕的错误。想想我刚才描述的实例吧。这些实例来自我询问的一些我认为值得尊敬的外科医生，他们都是从顶尖的医学院毕业的。上述实例是他们告诉我他们在过去一年中所犯的错误。每一个人都犯过。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">亡羊补牢</span></p>
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<p class="x2">1991年，《新英格兰医学期刊》（<span class="x4">New England Journal of Medicine</span>）发表了一系列以医疗事故为研究课题的重量级报告——“哈佛医疗执业研究”项目（Harvard Medical Practice Study），研究对象为纽约州的30 000多家医院和诊所。研究发现，将近4%的住院病人因为并发症而导致住院时间延长、残疾甚至死亡，而这些并发症有2/3是后期护理不当引起的，1/4则确定是由于医生的医疗过失所致。据统计，美国每年至少有44 000名病人死于医疗过失。</p>
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<p class="x2">你也许会认为，治疗不当的例子只集中在少数差医生身上，但事实上，大多数外科医生在行医生涯中至少被起诉过一次，而在医院照顾病人的临床医生，每年都可能犯下重大错误。每次媒体大幅报道骇人听闻的医疗事故的时候，医生很少会感到愤慨。他们通常会想：我也可能会犯这种错误。因此，最重要的问题不是如何避免差医生伤害病人，而是如何保证好医生不去伤害病人。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">即使可以打医疗官司也于事无补。哈佛法学教授特洛严</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">布伦南（Troyen</span> Brennan）指出，医疗过失的发生率不会因为医疗官司的存在而减少。那些提出医疗过失诉讼的病人中，只有很少的一部分确实是医疗过失的受害人。而医疗官司最终能否打赢，主要取决于原告病人的状况有多惨，而并非这个结果是不是由医疗过失所造成的。</p>
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<p class="x2">有关医疗官司，更深一层的问题是，若把过失放大化，将其视为不可饶恕的问题，那么医生当然会拒绝公开承认和讨论这个问题。这种扭曲的制度造成了医生和病人间的敌对关系。错误发生时，医生几乎不可能坦诚地把错误告诉病人。医院的法律顾问会警告医生，虽然按规定他们必须要告诉病人出了什么问题，哪里受了伤，但在言语中不可以暗示在治疗中存在医疗过失。否则，这种“自白”会让病人一口咬定一切后果都是医生造成的，成为对自己不利的证据。最多，医生只能说：“我们很遗憾。我们尽了最大努力。”</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">有一个地方可以让医生们坦率地讨论自己的过失，它被称为“发病率与死亡病例讨论会”，简称为M&M，几乎所有的教学医院每周都会开一次这样的会议。美国大多数州明文规定司法机关不得调阅这种病例讨论会的记录，尽管如此，还是经常有人施压，希望这种会议记录能够被公之于众。外科医生特别重视这种讨论会，在这里，他们可以关起门来认真检讨错误，裁定责任归属，同时进行反思，看看下一次怎样才能做得更好。</p>
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<p class="x2">在我们医院，每星期二下午5点都会召开发病率与死亡病例讨论会。所有的外科医生和实习的医学院学生都必须参加，因此出席人数常有近百人。主任外科医生收集了每一个案例的相关治疗信息，包括心脏、血管、外伤等各方面，走上讲台进行报告。</p>
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<p class="x2">这里有一些病例单，上面列的都是从日常治疗中挑出的典型案例：68岁男性，心脏瓣膜手术后失血过多死亡；47岁女性，左腿动脉旁路术后出现感染，不得不再次手术；44岁女性，胆囊手术后胆汁渗漏；3个病人术后大出血，再次手术；63岁男性，心脏绕道手术后心跳骤停；66岁女性，腹部伤口缝合处的线突然断裂，肠子差点漏了出来；还有前面描述的事故——发生车祸、气切失败的威廉姆斯这个惨痛的经验也被列入会议的讨论范围。</p>
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<p class="x2">轮到这个病例的讨论时，外科总住院医生妮可上台讲述经过：“34岁女性，酒醉驾车，车速过快而翻覆。抵达急诊室时，昏迷指数7分。”（昏迷指数用来评估头部外伤的严重性或昏迷的程度，7分属于昏迷。）接着她又说：“可能是由于呼吸道阻塞，急诊插管数次，没有成功，后来进行气管切开术，也没有成功。”</p>
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<p class="x2">妮可继续报告：“病人心脏骤停，于是为她实施心脏复苏术。麻醉科医生后来用儿科用的气管内管插管成功，病人情况因而稳定下来。”</p>
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<p class="x2">大家心照不宣，威廉姆斯想必是因为脑部缺氧才会心脏骤停，这时很容易出现中风或者更糟的状况。然后，妮可阐述了事件的结果：“她的后期检查结果显示，没有脑部永久受损的迹象，也没有其他后遗症。”是的，就我了解到的情况，出院回家后她脖子上的伤口也结痂了。她的家人觉得如释重负，我也是。</p>
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<p class="x2">负责报告下一个病例的总医生还没登场，第一排突然传来大声斥责的声音：“什么意思<span class="no-style-override3">？</span>！‘气管切开术没有成功？’”我的双颊火辣辣的，真想找个地洞钻进去。</p>
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<p class="x2">“这个病人是我负责的。”本森从前排挺身而出，一句话道尽了外科文化。出现差错时，主治医生要准备好承担所有责任——不管是住院医生失手把病人的主动脉割破了，还是主治医生在家休息时医院里的护士把药剂量搞错了。总之，在这种讨论会上，责任都会落在主治医生身上。</p>
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<p class="x2">本森接着描述那天急诊主治医生为何插管失败，而当他赶到的时候又是如何难以收拾的局面。他小心翼翼地陈述，使那些失误听起来是由于复杂因素太多而并非人为疏失导致的。有几位主治医生摇摇头，表示同情。针对细节，他们问了几个问题。由始至终，本森的回答都很客观，也很自然。</p>
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<p class="x2">负责我们外科的主任问了最后一个问题。他想知道，如果下次再出现这样的状况，我们应该怎么做才能避免错误？本森答道，手术室里那个刀伤病人的情况很快就控制住了，因此，他可以指派妮可前去急诊支援，或者他自己去急诊支援。</p>
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<p class="x2">在这次讨论会上，没有人质问我为什么不早一点请求支援，或者为什么不具备完成气切手术所需要的技术与知识。然而，这并不表示大家都能原谅我的做法。在外科严格的层级制度下，纠正我的错误是本森的职责。第二天，他在大厅看到我，就把我拉到一边。他指责我的过错，语气听起来不止是愤怒，更多的是痛心。</p>
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<p class="x2">本森说完就走了。羞耻感像一把火，在我心中燃烧。这并不是罪恶感，罪恶感是你做错事的感觉，而羞耻感是另一回事：你就是那个错误，你觉得每个人看到你时都会想到你做的“好事”。我知道这种感受在短时间内将一直伴随着我。一位全国知名的外科医生告诉我，有一次他为病人切除腹部良性肿瘤，手术中病人因大出血而死，他说：“我本想治好这个病人，结果病人却因我而死！”事情过后连续数月，他都无法摆脱这个阴影，很难独自完成手术。</p>
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<p class="x2">比失去自信更糟的是武装自己。有些外科医生总是看到其他医生的错误，偏偏看不清自己的。他们丝毫不怀疑自己的能力，也不会对自己造成的后果感到恐惧。有一位外科医生告诉过我，很少有外科医生一点儿恐惧心理都没有，这种没有恐惧感的人反而更令人担忧。如果医生开起刀来一点儿也不怕，那病人恐怕就要遭殃了。</p>
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<p class="x2">讨论会的意义在于使医生以“正确”的态度面对错误，不怀疑自己，也不否认一切。如果是可以避免的伤害，主任会问：“你有没有想过还能怎么做？”你不能用“只能这样”“别无他法”来搪塞。</p>
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<p class="x2">因此，讨论会实在是一种极其复杂又非常人性化的机制。在会议讨论中，我们可以得到一个心得：避免错误要运用意志力，要眼观六路、耳听八方，时时留心各方面的信息，预料到每一个环节可能出错的地方，防患于未然。出错并非不可饶恕，重要的是从中吸取教训。</p>
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<p class="x2">其实，发病率与死亡病例讨论会的本质似乎有些矛盾：一方面强化“错误不能被宽恕”这种观念，另一方面会议每周都会举行一次，这又等于承认错误是医学中无可避免的一部分。</p>
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<p class="x2">为什么错误发生得如此频繁？研究医疗过失的专家卢西恩<span class="no-style-override7">·</span>利普（Lucian Leape）指出，很多产业对错误率的容忍度不像医疗界那么高，半导体制造业或是五星级饭店的服务都努力追求零错误，航空业也力争把操作错误的发生率降低到十万分之一以下，且这些错误大都不会造成什么伤害。然而，病人比飞机更具有独特性，也更复杂。医学也不是生产线，更不是产品目录，它比人类涉足的其他任何领域都要复杂。过去20年来，从认知心理学、基因工程到灾难研究，都让我们深刻了解到一个事实：不仅每个人都会犯错，而且每个人都常常会犯错。如果犯错后我们的行为模式不做相应调整，依然我行我素，那么不但不能消除错误，反而会一发不可收拾。</p>
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<p class="x2">英国心理学家詹姆斯<span class="no-style-override7">·</span>瑞森（James Reason）认为，人类大脑有着了不起的思考能力，有时会凭直觉去做事。在遭遇前所未见的情况时，感官会传来各式各样让人应接不暇的信息，我们可以迅速过滤这些信息，当机立断，不浪费一点时间。不过这个优势有时也会带来很多问题，使人们在某些方面特别容易犯错。因此，如果一个体系的正常运作必须依赖人类完美的表现，那么很多错误就会伺机冒出。</p>
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<p class="x2">在医疗中，这种例子数不胜数。就拿开处方这个常规程序来说，记忆力和专注力都很重要——偏偏人类的记忆力并不可靠，也常常会开小差。不可避免的是，医生会开错药或用错剂量。即使处方笺上写得完全正确，药师在拿药的时候也可能因看花眼而拿错药。此外，厂商在生产医疗器械的时候并没有考虑到人类操作中会遇到的问题，所以免不了会有许多潜伏的错误。像心脏电击器这种没有设计标准的仪器，医生在使用的时候必然会出现一些问题。同时，工作量太大，或是现场混乱，医疗团队成员沟通不足产生误解，这些都可能成为医疗体系中的潜伏错误。</p>
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<p class="x2">瑞森还有一项重要的研究结果：错误不仅很容易发生，还会随时随地发展变化。在复杂的系统中，单单一项错误很少会造成伤害，而且如果错误逐渐表面化，系统会立刻启动防御机制。例如，药剂师和护士总会再三检查医生开的处方，看有没有错误，但错误不一定总是明显的，防御系统也常因为错误处于潜伏期而没能发挥作用。如果一位药剂师手上有1 000张处方要处理，就很有可能会看错其中的一张；机器的警示铃也有可能坏了；该去急诊支援的外科主治医生可能正在为其他病人开刀而分身乏术。本来只是几个小疏漏，集在一起就可能酿成大麻烦。</p>
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<p class="x2">但发病率与死亡病例讨论会完全没有将这一点纳入其考虑范围之内。因此，很多专家认为分析错误并不能改善医疗过失的发生。在发生一连串事件的时候，医生只是最后必须出来承认错误的人。研究错误的专家认为，如果出错，应该仔细检讨、改善过程，而非检讨个人过失。因此，他们希望医疗走向专业化，就像企业一样追求单一产品的品质。目前已有成功的例证，如疝气修补技术炉火纯青的肖尔代斯医院，再如全美国的麻醉科因采取这样的方针而卓有成效。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">被安乐死</span></p>
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<p class="x2">美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists）的徽章中央印有“警觉”一词。你为病人做全身麻醉，病人沉睡不醒，这时他的身体就完全由你控制了。病人的身体是麻痹的，脑部没有意识，呼吸、心跳、血压等所有重要的生命指征全由机器控制。机器和人体一样，具有错综复杂的结构，每一个环节都可能出现问题，即使是小手术也不例外。在20世纪40年代，每2 500次手术中就有一个麻醉死亡的案例。从60年代到80年代这20年间，麻醉致死率一直维持在万分之一到万分之二之间。</p>
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<p class="x2">麻醉科医生艾利森<span class="no-style-override7">·</span>皮尔斯（Ellison Pierce）仍觉得这样的死亡率太高。从1960年起，他就开始搜集所有麻醉致死的案例资料，包括他偶然遇到或是参加过的所有案例。最让他痛心疾首的是朋友女儿的病例。这个18岁的女孩是到医院拔智齿的。在做全身麻醉的时候，麻醉科医生把本该插入气管的呼吸管插进了她的食道，这个医生并没有及时发现错误，结果不到几分钟，女孩就因为缺氧死亡。皮尔斯知道麻醉致死率在美国只有万分之一，但美国每年接受麻醉的约有3 500万人，也就是说有3 500个病人因麻醉而丧命，就像皮尔斯朋友的女儿一样。</p>
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<p class="x2">1982年，皮尔斯当选为美国麻醉医师协会的副主席。同年，ABC电视台在《20/20》节目中探讨了麻醉致死的问题，在社会上引起了轩然大波。节目一开始，主持人说道：“假设你正躺在手术台上，医生即将为你做全身麻醉，接下来有很长一段时间，你将失去意识。一般来说，全身麻醉是安全的，但因为人为错误、疏忽以及经验丰富的麻醉科医生的严重短缺，麻醉就存在相当大的风险了。今年预计将有6 000个病人因麻醉不当遭受脑部损害或死亡。”节目还播出了几桩骇人听闻的麻醉伤害事件。这个节目播出后，不少人为麻醉事件感到恐慌，同时医疗保险投入也在节节高升。就在此时，皮尔斯动员美国麻醉医师协会集中反思引发麻醉致死的原因和改进方法。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">他接受了杰弗里</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">库珀（Jeffrey Cooper）的一些建议。库珀是一名工程师，1978年发表了一篇具有开创意义的论文《可避免的麻醉事故：人为因素的研究》（</span><span class="no-style-override8">Preventable Anesthesia Mishaps: A Study of Human Factors</span><span class="no-style-override3">）。库珀26岁时进入麻省总医院生物工程部门设计麻醉机，他注意到已有的麻醉机设计中的问题实在太多了。例如，顺时针旋转麻醉机的挥发器刻度盘，一半麻醉机内的强效麻醉药的浓度将降低，另一半麻醉机内的药品浓度反而会升高。他决定用关键事件分析法（在20世纪50年代被用来分析飞行事故）来探索麻醉的问题。他利用谨慎的引导访谈，尽可能多地了解细节，看看这些麻醉的问题是如何演变而来的，有哪些成因，然后对访谈结果进行归纳总结。</span></p>
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<p class="x2">这是第一次有人用科学方法深入研究和探讨医疗过失。库珀详细分析了359个案例，发现了很多不为人知的现象。大家向来认为麻醉在一开始时最危险（就像飞机在起飞时最容易出差错），然而案例分析发现，最危险的时候其实是麻醉进行到一半的时候，这时正是医生的警觉松懈的时候。最常见的疏忽是没注意到病人的呼吸是否出现问题，而造成呼吸问题的原因可能是管线松动、呼吸管没接好或者麻醉机使用不当。库珀也列举了许多造成疏忽的因素，包括经验不足、对器械不够熟悉、团队成员间沟通不当、仓促行事、注意力不集中或者疲劳等。</p>
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<p class="x2">库珀的研究引起了很多麻醉科医生的注意，但大家只是议论纷纷，没什么具体行动，直到皮尔斯站了出来。皮尔斯成立了一个基金会来赞助麻醉问题的研究，探讨如何减少库珀找出的医疗过失。他还组织召开国际会议，听取全世界麻醉科医生的意见，也找厂商来讨论，看能否设计出更安全的麻醉机。</p>
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<p class="x2">不久后，皮尔斯的努力有了成效：麻醉科住院医生的工作时数减少了；厂商在设计机器的时候开始考虑操作者可能会犯的错误；刻度盘也逐渐标准化，统一往一个方向转；麻醉机内也加入了控制阀，避免出现意外，跑出两种以上的麻醉气体；氧气的控制开关也得到了改进，使氧气能够持续均匀地输送。</p>
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<p class="x2">尽管有些错误不能直接消除，但麻醉科医生已经开始思考要怎么做才能尽早发现问题。例如，食道和气管的位置非常接近，呼吸管插错地方仍属难以避免的错误。为了检查呼吸管是否插错地方，麻醉科医生会把听诊器放在病人的肺部听呼吸声。但库珀的报告显示，即使这样做了，这类过失还是很多，因此应该找出更有效的预防方法。事实上，医生可以使用一种监视器来侦测管子是否插错了地方。这种监视器很多年前就已经问世，不过因为价格昂贵，很少有医院会装备它。由于皮尔斯等人的敦促，美国麻醉医师协会将上述监视器列为全身麻醉的必备仪器。</p>
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<p class="x2">现在，我们已经听不到因为呼吸管连结出现问题或呼吸管插错部位引起的麻醉致死案例。不到10年，麻醉致死率已经降到二十万分之一，是以前的1/20。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">美国的麻醉改良并非仅此而已。斯坦福大学的麻醉科教授戴维<span class="no-style-override7">·</span>伽巴（David Gaba）则把重点放在麻醉科医生的身上。他领导一个团队设计出了一种麻醉危险模拟系统。这个系统包含一个真人大小、由电脑操控的假人，假人有血液循环和心跳，肺部也会吸入氧气，呼出二氧化碳。如果你将药物注入假人体内，假人便可以检测出药物的种类和剂量，心跳、血压和血氧饱和度也会随之变化。假人还会自动制造一些紧急情况，如呼吸道肿胀、出血或心脏病发作。用来模拟训练的实验室的配备和手术室一模一样，假人就躺在手术台上，住院医生或主治医生都可以在此练习如何处理突发状况，比如麻醉机故障、停电、病人在手术中心脏骤停或是剖腹产孕妇出现呼吸道阻塞等。</p>
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<p class="x2">毫无疑问，麻醉科引领了其他医学领域去分析和改变医疗系统的弊端。美国医学会（American Medical Association）在1997年创立了国家病人安全基金会（National Patient Safety Foundation），并邀请库珀和皮尔斯担任这个基金会的会长。基金会赞助各种研究，举办各种研讨会，并致力于为医嘱系统制定出一套新的标准，以大幅减少用药错误这个最常见的医疗过失。</p>
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<p class="x2">在手术安全方面，也有鼓舞人心的进展。例如，由于身体器官两边对称，装错病人的膝盖、脚或其他部位的手术时有发生，一旦出现这种不可原谅的过失，院方的反应常常是将医生革职，但事实上单纯地将犯过失的医生革职也于事无补。1998年，美国骨科医学会（American Academy of Orthopedic Surgeons）就提倡了一个简单的预防方法，所有的骨科医生在为病人手术之前，必须用笔在要开刀的部位上做标记。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">永不放弃</span></p>
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<p class="x2">设于达特默斯的新英格兰北部心血管疾病研究组（<span class="no-style-override3">Northern New England Cardiovascular Disease Study Group</span>）的研究是另一个成功的例证。这个研究组追踪研究了<span class="no-style-override3">6</span>家医院的心脏手术术后死亡和并发症案例（如伤口感染、出血不止、中风等），并设法找出是哪些危险因素造成了这些后果，例如，研究人员发现，接受血管旁路术的病人术后会出现贫血的症状，死亡率相当高，而且最常发生在年纪幼小的病人身上，其原因主要是用于启动人工心肺机的溶液会稀释病人的血液，造成贫血，且病人年纪越小就越严重。这几家医院已经想出了几个不错的办法来解决这一问题。研究组的另一项研究发现，这<span class="no-style-override3">6</span>家医院中有<span class="no-style-override3">1</span>家在将术前检验结果传到手术室时出现了错误。于是，他们建议这家医院向飞行员学习，在所有的病人被送到手术室的时候都附上一张检查表。<span class="no-style-override3"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x2">这些努力带来了很好的成果，1991—1996年间，这6家医院的病人术后死亡率从4%降到3%，这意味着有293个病人因为这个机制保住了性命。尽管这个组织只研究了几个方面，也没用到什么先进的技术，但还是提出了很有用的改进意见，避免了许多医疗过失。然而对于如何全方位地避免过失，目前的资料信息还是很少。有非常多的证据显示，潜伏错误和系统因素可能会导致医疗事故：像是缺乏标准化程序、医生经验不足、医疗机械的设计不够精良、技术人员短缺、团队合作欠佳、手术时间不对或医疗企业化的影响等，不胜枚举。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">今天是平常的一天，我要做一台胆囊手术。病人是一个有生育经历的40来岁的妇女。她躺在手术台上，身上盖着铺单，只露出涂了碘酒的、黄黄的、圆圆的腹部。胆囊藏在肝脏后方，是个软软的、手指长短的、装着胆汁的袋子，像个漏气的绿色气球。如果病人有胆结石，会感到一阵阵的剧痛，将胆囊切除后，疼痛就会消失。</p>
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<p class="x2">这种手术当然有风险，但风险已经比过去小很多了。10年前，医生还必须在病人的肚子上切一个15厘米左右的大伤口来切除胆囊，然后病人得在病床上休养三四天。今天，我们可以用迷你摄影机和一些先进器械从腹部的微小切口入手来做胆囊切除——即腹腔镜胆囊切除术。在美国，每年有50万病人接受这种手术。在我们医院，这种手术每年也有好几百台。</p>
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<p class="x2">主治医生示意我可以动手了。我在病人肚脐上方小心翼翼地切了个直径约为3厘米的半圆切口。我切开脂肪和筋膜，然后进入腹腔，置入一个1厘米宽的套管，以便器械由此进出。我们放入充气管，注入二氧化碳。这时，病人的肚皮就像轮胎打气一样慢慢地鼓胀起来。我放入迷你摄影机，从手术台边的监视器，我们可以很清楚地看到病人的肠道。随着病人的腹部不断膨胀，摄影机便有足够的空间在病人腹中移动。我不断调整着摄影机的位置。</p>
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<p class="x2">我们在病人腹部切了3个更小的切口作为手术的附加入口。主治医生在他那边的切口处插入一把细长的夹子。他一边注视监视屏一边操作，将夹子慢慢地伸到肝脏边缘，夹住胆囊，将其拉到视线之内，然后我们就可以切除胆囊了。</p>
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<p class="x2">胆囊切除术其实很简单。从根部切断，然后止血，再把这个绿色的小袋子从腹部的切口拉出来即可。接着，排净腹腔内的二氧化碳，移除套管，然后缝合好小小的切口，贴上创可贴，就大功告成了。但是要注意一点，如果你在手术中不小心切断了总胆管，胆汁就会回流，造成肝脏损伤，10%~20%的病人甚至会因此而丧命，而幸存的病人也可能由于肝脏的永久性损伤而必须换肝。因此任何手术团队在进行腹腔镜胆囊切除时总是很小心，避免这样的错误。</p>
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<p class="x2">我用切割器械小心谨慎地剥开覆盖在胆囊根部的白色纤维组织和黄色脂肪。现在我们可以看到胆囊粗粗的根部，而且越向里延伸就越细，相较周围的组织显得格外突出。为了确定胆囊管的位置，不切到总胆管，我把周围的组织剥开了一点。这时，我停下手来，和主治医生讨论分析一下手术部位的结构，确定这里就是胆囊管了。我们使胆囊管露出多一点，离总胆管远一点。主治医生说：“切吧！”</p>
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<p class="x2">我插入钉夹置放器（一种V形的金属夹），对准胆囊管准备切下。突然，我从监视屏上看到管子上有一小颗脂肪组织。这本来没什么可大惊小怪的，可我心里总觉得它看起来不太正常。我试着用钉夹置放器把这一小颗东西拨开，没想到后面连着一层薄薄的组织，在这组织之下，我们看到胆囊管居然有个叉口。我的心跳都快停止了。要不是多看了这么一眼，病人的总胆管一定被我切掉了。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">对于医学过失存在一种悖论。一般来说，如果技术纯熟，加上一丝不苟的态度，再三查看手术部位，总胆管就不会被切掉。然而研究同时显示，即使是经验极其丰富的外科医生，在做腹腔镜胆囊切除术时，每200台中还是会出现1次切断总胆管这种重大过失。换句话说，这次我可能避免了错误的发生，但根据统计，不管我多么努力去避免这种错误，我在职业生涯中还是至少会有一次碰到这样的严重过失。</p>
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<p class="x2">故事并非到此为止了。如果从认知心理学和错误分析理论来看，或许情况并没有这么令人悲观。美国麻醉科的改良就是很好的例子。我们要学会对事不对人，针对错误本身而并非犯错的人，这样可能会有意想不到的效果。尽管统计学家说，总有一天我会不小心切到病人的总胆管，但我还是相信，每一次为病人做胆囊切除手术的时候，如果我小心谨慎、明察秋毫，还是可以化险为夷的。这不是自负，而是作为一个好医生必须有的信念。我从腹腔镜胆囊切除手术中学到了一点：错误很容易发生，一个不注意便会引发大麻烦。认真的确很重要，即使对微不足道的细节都要提高警觉、全神贯注，这样才不会“一失手成千古恨”。</p>
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<p class="x2">这也可以解释为什么很多医生对所谓的“系统问题”“持续性品质改善方案”和“流程再造”不以为然。这些用在企业中或许可以，但人体结构太复杂了，不能一概而论。回想起在急诊室的那个星期五凌晨，我拿着手术刀，低头看着威廉姆斯——她的嘴唇发紫，喉咙肿胀、出血，呼吸道阻塞。面对这种情况，系统工程师也许可以提出几个有效的改善方法，比如在手边准备好抽吸器和更好的照明设备；也许，医院应该把我训练得更好，以应付这样的危机，比方说让我多在山羊身上练练手；也许，做紧急气管切开术对我们来说还是太难了，工程师不如设计出一套自动切开机来为病人做紧急气切。</p>
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<p class="x2">虽然我面前有许多困难，但这并非意味着我一点成功的机会都没有。医术要精进，就得随机应变，把握一切。我本该及早请求支援的，但我却没有，这是不争的事实。我把刀子切入病人的脖子，尽可能做到最好，但还是不够好。这次只是我们走运罢了，老本及时把管子插了进去。</p>
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<p class="x2">倘若我真的犯了错误，有很多理由可以让我避免被吊销执照或被送上法庭，但这些理由并不能让我原谅自己。不管设想得如何周到，医生还是难免会犯下各种错误。要求我们做到完美实在不合情理。然而，我们自己千万不能放弃对完美的追求。</p>
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<div class="footnotes">
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-1-2" href="part0014.html#footnote-2608-1-2-backlink">[1]</a> 声带是三角状的肌肉组织，位于气管的入口处。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-2-1" href="part0014.html#footnote-2608-2-1-backlink">[2]</a> 一种L形的金属器具，用于打开病人的嘴巴和喉咙。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-3-1" href="part0014.html#footnote-2608-3-1-backlink">[3]</a> 一条食指粗细、约25厘米长的透明塑胶管。——译者注</p>
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<title>医生的修炼</title>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">年会VS集贸市场</span></p>
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<p class="x2">“你去参加年会吗？”主治医生问我。</p>
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<p class="x2">“我吗？”我知道他指的是即将举办的美国外科医师学会（American College of Surgeons）的年会。我从来没想过我会有资格参加。</p>
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<p class="x2">年会是医学界的一大盛事。过去30年来，我当医生的父母每年都会参加这个年会。在我小时候，他们带我去过几次。我还记得大会场面十分壮观，来自五湖四海的医生们齐聚一堂，十分热闹。</p>
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<p class="x2">做了住院医生之后，我已经习惯了每年10月份的手术排班表突然空下来，因为所有的主治医生都去参加年会了。我们住院医生必须留守阵地，跟着少数几个不幸的主治医生（通常是资历最浅的）留在医院，处理外伤和急诊病人。</p>
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<p class="x2">因为没有手术，我们大部分时间都待在阴暗、潮湿的休息室里。休息室铺着棕色地毯，有一个快被坐塌了的沙发、一部坏了的划船练习器和一堆空易拉罐，还有两台电视——其中一台是坏的。这时正是职业棒球总决赛转播的时候，我们一边看电视，一边吃着外卖。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">然而，每年还是有几个资深的住院医生可以参加这个年会。今年是我当住院医生的第六年，医院通知我可以去参加年会了。不出几天，我就拿到了往返芝加哥的机票、宾馆的住宿券和参会证。此时我正搭乘波音737，身在万里高空的云端，突然，一个问题浮现在我脑海里：大家到底是为了什么千里迢迢地去赶赴年会？</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">我赶到芝加哥迈考密会展中心，发现参加者多达9 312人。这个会议中心大得就像机场航站楼，热闹得就像宾州火车站。我站在大厅上方的平台上眺望下面，感到无比震撼。在这座建筑里，这么多人都在谈论外科手术，而我从小生长的小镇上差不多也就这么些人。</p>
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<p class="x2">这些外科医生大多是中年男性，穿着灰黑色的西装和皱巴巴的衬衫，打着土气的领带，看起来几乎都一个样。他们三三两两聚在一起，微笑、握手、寒暄。几乎每个人都戴着眼镜，有些驼背——这是长期站在手术台边弯腰做手术的结果。</p>
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<p class="x2">我们每个人一抵达会场，工作人员就发给我们一本388页的会议指导手册，详细列出了从第一天早上的论坛《怎样做高级影像导航乳房活检》到第六天（也就是闭幕日）的专题《门诊治疗肛门直肠疾病的前景》。然后，我找了个位子坐下来，一页一页地浏览着手册，用蓝色圆珠笔圈出一个个吸引人的主题。我想，这里展示了最新最好的医疗技术，在这里可以学到更接近完美的东西，所以我要尽可能参加每一场报告会。</p>
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<p class="x2">不一会儿，我的手册上已经画满了蓝色的圈圈。但就第一天上午的议程而言，我就有20多场手术研究会想参加。我拿不定主意，是去听《颈部手术的演讲》，还是去看看《头部枪伤处理的新方式》？最后，我还是决定参加《修补鼠蹊部疝气的最佳方法研讨会》。</p>
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<p class="x2">我提前赶到了演讲厅，然而1 500个座位都已经坐满了。显然，这种手术很热门，大家都不想错过。我只得和一群人站在最后面，几乎看不到前面的讲台，还好有投影仪将发言者的形象投影在荧幕上。11位外科医生一个接着一个上台，用幻灯片做报告，发表自己的看法。</p>
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<p class="x2">第一位医生报告说，根据他们的研究，利钦斯坦手术是修补疝气最可靠的方法。第二位医生认为，利钦斯坦手术还不够可靠，肖尔代斯的技术才是最好的。之后又有一位上前说，两位都错了，该用内窥镜来做。另一位医生又站起来反驳道，还有更好的方法，可以用一种特殊的器械做，我刚刚申请到了专利。这样轮流发言各抒己见，两个半小时一下子就过去了。现场讨论气氛热烈，不断出现高潮，整个研讨会到结束时还是跟开始的时候一样座无虚席。</p>
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<p class="x2">下午，我去看纪录片。主办单位安排了三间放映室，在年会召开期间从早到晚连续不断地播放手术纪录片。我走进其中一间放映室，立刻被深深地吸引住了。片中展现了很多精彩绝伦的手术：有新奇的，有精细的，还有既简单又高明、令人大呼过瘾的。</p>
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<p class="x2">第一段是在曼哈顿的斯隆-凯特琳癌症中心拍摄的。开始时是病人腹部的特写，然后就看见一双戴着手套、沾满鲜血的手正在做手术。这是一台极难而且风险很高的手术——切除病人胰脏尾部的恶性肿瘤，然而主刀医生两三下就把肿瘤切掉了，就像在玩游戏。他把脆弱的血管轻轻挑起，轻快麻利地切割着组织。很快，恶性肿瘤就被切下来放在盘子上了。</p>
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<p class="x2">另一部影片的主角是来自法国斯特拉斯堡的外科团队。他们要切除病人骨盆深处的大肠癌变部位，再做肠道重建手术。整个手术完全利用腹腔镜进行，只在病人腹部留下微小的伤口，术后用一块创可贴贴住伤口就行。他们的手法精妙绝伦，令人拍案称奇，就像取出瓶装模型——从长长窄窄的瓶口取出一艘多桅帆船一样。</p>
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<p class="x2">最奇妙的一段影片是得克萨斯州休斯敦外科医院的作品，是做咽食管憩室的修补。这种手术通常需要花费一个小时以上的时间，脖子旁边也会留下一个手术切口，但片中的医生只花了15分钟就完成了手术，病人的脖子上也没留下任何切口。</p>
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<p class="x2">一个个精湛的手术让我目不暇接，一待就是4小时。直到放映结束，我才眨眨眼静静地走出放映室，心中充满了喜悦满足的感觉。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">临床研讨会一直持续到晚上10点半，所有的研讨会都跟我刚开始参加的一两场差不多，只是质量参差不齐，有的迂腐，有的绝妙，有的庸俗，有的奇特。不过这种研讨会也并非是年会的重点。我们很快就发现，年会是学术活动，也是商业活动。饭店房间的电视夜以继日地播放医疗器材广告，像是不留下针脚痕迹的组织缝合器和立体光纤镜等；药厂和医疗器材厂每晚都会在餐厅设宴招待医生。此次年会共有1 200家赞助厂商，总共出动了5 300位业务代表——平均不到两位医生，就对应着一位业务代表。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">会场中有一个像足球场那么大的“技术展示馆”，每家厂商都在这里设置了摊位，销售自家公司的产品。这些摊位一般高达二层楼，有着灯光闪动、装饰精美的展览架和多媒体展示。有一家厂商甚至把整个手术室都搬了进来。外科医生经常会花200美元买把剪刀，花16 000美元买个腹部拉钩，或是花50 000美元买张手术台。因此，业务代表都对外科医生煞费苦心，殷勤备至。</span></p>
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<p class="x2">毋庸置疑，年会主办单位把最好的位置留给了厂商（或者说是“卖”更确切些）。厂商的展示馆就在报到处旁边，因此医生一到年会会场，首先映入眼帘的就是这个展示馆。</p>
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<p class="x2">要到科学展示馆去，也得穿越这个令人眼花缭乱的“迷宫”。我本来打算第二天下午去看分子生物学展览，但是一路上，厂商设下了种种“机关”，迷惑我的心和眼，也黏住了我的脚。</p>
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<p class="x2">有时，让人流恋的只是些廉价的赠品，像是高尔夫球、签字笔、笔形手电筒、棒球帽、便笺纸、糖果等。当然，这些东西都印上了药厂的商标，除此之外还附加一本介绍该公司新产品的小册子。</p>
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<p class="x2">你可能会想，年收入高达6位数的外科医生应该不会对这类小东西感兴趣吧，但事实恰恰相反！在这里，人气最旺的是一个送白色帆布袋的药厂摊位。医生们排着长长的队伍，不厌其烦地填写自己的电话号码和住址，就等着领这么一个袋子，好把收集来的五花八门的赠品装进去。然而，我还是听见有人发牢骚说，厂商送的东西不比往年了。他说，有一年他还拿到了名牌墨镜呢。</p>
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<p class="x2">有时，厂商会想出更高明的手段来吸引医生。在一个摊位前，有3个年轻漂亮的女孩在推销产品。“您看过我们的皮肤了吗？”一个秀发如水的长发女孩拦住我——她说的是她们公司新上市的给烧伤病人使用的人造皮肤。她的睫毛又长又翘，身材性感火辣，莺声燕语，吐气如兰。我怎么抗拒得了如此诱惑？等我回过神来，她已经递给我一支镊子。我夹起那片白得几乎透明的人造皮肤——这是利用皮肤组织工程科技在培养皿中培养出来的（一片10×15厘米大小，要价95美元），心想，这东西做得真漂亮。</p>
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<p class="x2">厂商认为最有效的一招还是把器械摆出来让医生亲自动手试试。那天下午，我就被一只火鸡吸引住了。那只约11斤重的新鲜火鸡就摆在锡箔纸上（费用：15美元），旁边是一组超声波刀<a class="footnote-link" id="footnote-2608-1-3-backlink" href="part0016.html#footnote-2608-1-3">[1]</a>（费用：15 000美元）。接下来整整10分钟，我简直入迷了：我站在玻璃台前，切开火鸡的皮和肌肉，挑起厚薄不一的各种组织，再挖了个深深的洞，又试了试更复杂的切法。每一种刀我都尝试了一下，看看操作起来有什么不同。</p>
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<p class="x2">这天，我决定休息休息，不再看什么新鲜东西，这时突然看到一大群人挤在投影银幕前，将一个西装笔挺、戴着耳麦的人团团围住。我不禁好奇地走过去，看看他们到底在做什么。</p>
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<p class="x2">原来这是手术的实况转播。手术地点是宾州一家医院的手术室，医生将为病人切除内痔。厂商想展示的是一种新的一次性器材（售价：250美元）。他们表示这种器材可使手术时间从一般的半小时缩短为5分钟。</p>
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<p class="x2">“你正在做荷包口缝术吗？”主持人问道。</p>
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<p class="x2">“没错，我从痔疮底部约2.5厘米的地方缝，缝了五六针，正要把线系上。”</p>
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<p class="x2">接下来，主刀医生把这种新型器材拿到摄影机前展示给大家看。这东西白白亮亮的，看起来精巧可爱。没有人研究这东西是否真的有效而且可靠，大家全都目瞪口呆。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">这场展示结束后，我注意到不远处有一个乏人问津的小摊位，摊主一个人孤零零地坐在摊位前。他穿着一身皱巴巴的咖啡色西装，脸像月球表面般凹凸不平。众人不断从他身边掠过，没有人停下脚步来看看这人到底在卖什么。这里没有电视屏幕，没有令人眼前一亮的灯光设计，也没有送高尔夫球这样的小礼物。走近一看，原来这个摊位叫“知识”，店名只是用纸打印好了贴起来，摊位上摆着几百本外科古籍。</p>
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<p class="x2">基于同情，我驻足翻看了一下。看了之后才惊觉此地原来是个宝库：这里有约瑟夫<span class="no-style-override7">·</span>李斯特（Joseph Lister）在1867年发表的论文，详述那革命性的无菌手术，还有美国外科大师威廉<span class="no-style-override7">·</span>霍尔斯特德（William Halsted）的科学论文集初版以及1955年发刊的世界器官移植会议论文集，另外，还有1899年的外科手术器械目录，200年前的手术教科书以及公元12世纪犹太籍医生迈蒙尼德（Maimonides）写的一整套医学教科书的影印本，甚至还有美国南北内战时期北方军队的一位外科医生在1863年写的日记。这些让我如获至宝。之后，我就一直在此研究，直到晚上才离开。</p>
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<p class="x2">翻阅这些泛黄、脆弱的书页，我觉得自己终于发现了真正有价值的东西。在整个年会中，厂商的展示馆自然不用说了，就连在演讲厅里，我也总觉得被人当成了猎物。的确，新药、新器械有其真正、久远的价值。但是厂商太注重花哨的外表，让人看得头晕目眩，反而忽略了其真正价值。“知识”这个小摊位不但让我回顾起医学史上的每一个里程碑，也让我心生敬畏。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">医学嘉年华</span></p>
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<p class="x2">年会还有一个地方可以令人大开眼界。在开研讨会、看影片和商品展售的大厅之外，还有一些小小的会议室，这里就是“外科论坛”的地点。每天，研究人员都在这里讨论他们的研究工作，主题从基因到免疫、物理以及人口统计等，应有尽有。</p>
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<p class="x2">参加这些论坛的人寥寥无几，我也常常觉得摸不着头绪：研究领域浩瀚无穷，要出入百家，懂得每一门技术谈何容易？尽管这样，我还是静静地坐在这里听着。</p>
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<p class="x2">组织工程学一向是热门，今年仍然很受瞩目。这项研究的进展相当迅速。几年前，所有的报纸都登出了耳朵从培养皿中“长”出来，然后被移植到老鼠头上的照片。然而，更复杂更深入的实验，特别是人体试验，似乎还要再等上一二十年，但是到现在，科学家们已经知道如何在培养皿中“种”出心脏瓣膜、长长的血管和一小段肠子了，并把这些人体器官的照片摆在了我们眼前。</p>
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<p class="x2">目前他们讨论的问题已经不再是怎么做，而是怎样做得更好。以人造心脏瓣膜为例，在动物实验中，心脏移植到猪体内没有问题，但移植到人体内后就会慢慢坏死。肠子也一样，人造肠道移植到老鼠身上效果出奇得好，移植到人体内后吸收营养的能力却不如预期。研究人员还在坚持不懈地努力研究，希望能“种”出几十厘米的肠道，而不是只有二三厘米。洛杉矶西德斯西奈医学中心有个团队甚至已经开始进行人体试验。他们利用基因工程制造肝脏，给需要换肝的病人应急。</p>
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<p class="x2">研究人员报告了第一批试验中12个病人的结果。每一个病人都处于肝衰竭末期，这个阶段的病人中有90%都因得不到新肝脏而死亡。有了基因工程制造出来的肝脏，病人就可以暂时使用这种肝脏直到肝脏捐献者出现。实验证明，使用人造肝脏后，很多人都可以再撑10天以上。这简直是空前的成就。更令人惊讶的是，有4个因药物中毒到了肝衰竭末期的病人居然只用这种肝脏就能继续生存，不需要再做肝脏移植手术。</p>
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<p class="x2">聆听了这样的报告，了解了这些医生所做的一切，我突然觉得心荡神驰，久久不能自已。我开始思考，大概在150年前，李斯特在皇家外科学院初次对同事报告无菌手术的结果时，他的同事是否和我现在的心情一样激动呢？</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">年会是个学习的好机会，也是商业展示和交流心得的好地方。几千位医生在百忙中抽出一个星期耗费在乌云密布的芝加哥，是否就是为了上述原因中的一个呢？在医学年会召开的这个星期，芝加哥同时还有另一桩盛事，就是年度世界公关大会。两个年会的构成元素基本上一致。我不禁想，也许大家都是冲着这些来的吧。</p>
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<p class="x2">一天早上，我去公关年会的会场转了转，发现会议厅还有一半以上的空位，大伙儿都跑到走廊上聊天。我们的年会也一样，一开始那股学习的兴头很快就消失了，大家都变得意兴阑珊。过了两三天，演讲厅的空座位也越来越多了，出席的医生要么在打瞌睡，要么就提早离开了。</p>
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<p class="x2">人类学家劳伦斯<span class="no-style-override7">·</span>科恩（Lawrence Cohen）曾经说过：“大型学术会议或年会与其说是学术活动，不如说是嘉年华。学术界的盛会也不免隐藏些不快之事，比如常会勾心斗角，个人或团体也因利益冲突而划分圈子。大家不免走马观花，有人八面逢迎，也有人趁机想做生意。当然，这也是搞关系、套交情、分派系的社交场合。”外科年会正是如此。来参加年会，有人只是希望得到别人的注意，有人是想出名，更多的人是来看热闹。这里是外科界争权夺利的地方。本次年会将投票选出理事长和所有委员，不少“头目”召开这样那样的紧急密谈。当然，这也是医生的联欢会，大家可以聚在一起聊聊工作中的种种趣闻。</p>
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<p class="x2">尽管如此，大家并非只是冲着这嘉年华会来的，还有更深层次的原因。就拿我们天天搭的观光巴士来说，我们每天坐着这种大型游览车往返于会展中心和饭店，车上的每一个人都来自不同的地方，谁也不认识谁，但如果你看到坐在车上的我们，可能会以为我们都是熟人。</p>
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<p class="x2">在年会的观光巴士上，尽管还有很多空位，我们也是两两坐在一起，不愿单独坐在一边。如果是在芝加哥的其他任何一辆公交上，明明有许多空位，有人就是要坐在你身边，你一定会认为这个人不怀好意。反之，在我们的巴士上，如果有哪个人对大家敬而远之，宁可一个人坐着，大家就会觉得这个人很奇怪。在车上，尽管我们谁也不认识谁，但认为彼此都是同一条战线上的伙伴，自然而然就会互相问候，闲聊起来。</p>
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<p class="x2">有一次，有个穿着休闲外套、40来岁的人在我旁边坐了下来。几乎打从他坐下的那一刻起，我们的话匣子就打开了。他说，他来自密歇根州的一个小镇，那里只有3 500人，也只有两位外科医生。他就是其中的一个，另一个则在离他80公里外的一个地方。他们什么事情都得做：给车祸伤员做手术、治疗胃溃疡穿孔、切除阑尾、医治大肠癌、乳癌，偶尔甚至还要去接生。他已经在那个小镇待了20多年了。</p>
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<p class="x2">这位外科医生和我父母一样都是印度移民。我也向他讲了一些我父母的故事。30年前，我父母决定从俄亥俄州的阿森斯和密歇根州的汉考克两地中选择一地定居，并在那里当医生。他们在11月搭乘飞机抵达汉考克时，发现积雪已达1米，快要没到腰了。裏着印度纱丽的母亲一下飞机就决定放弃汉考克，转往俄亥俄州。</p>
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<p class="x2">我旁边那位医生听了之后哈哈大笑，他说：“没那么冷吧？”我们天南地北地闲扯，从天气说到孩子，又说到我的住院医生训练，还说到他想买一套腹腔镜。坐在我们前后左右的人都跟我们一样，聊得很起劲。有人为了职业棒球赛吵得脸红脖子粗的，或是对政治高谈阔论各抒己见；有人斗志高昂，有人垂头丧气。在车上，还有一位来自中国香港的医生告诉我们中国医疗的现状；之后我跟弗吉尼亚大学的外科主任又讨论了一下解剖方法；克利夫兰的一位住院医生向我推荐了一些不容错过的手术影片。</p>
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<p class="x2">我想，这就是公关人员所谓的建立关系网络。我们渴望与人接触，也希望找到一种归属感。也许，我们都是为了一些实际的理由而聚集在此的，像是学习新知识、了解新器械、追求地位、凑学分或是忙里偷闲。但我认为这里有更重要的因素，理所当然地吸引着我们。</p>
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<p class="x2">医生属于一个孤立的世界，一个不断流血、不断实验、不断切开人体的世界。我们是活在病人群中的少数健康人。因此，我们很容易被孤立，就连我们的家人也很难了解我们所处的这个世界。住院医生训练结束之后，你就要准备好定居在“睡眼村”这种没几个人知道的鬼地方，或是寒冷的密歇根北部，当然也有可能待在车水马龙的曼哈顿。病人一个接着一个地来，手术一台接着一台做。到头来，你仍是孤零零的一个人。好不容易成功完成胃癌手术，而这种喜悦却不知道该跟谁分享。病人术后因并发症死亡，又有谁了解你的感受？你一个人面对家属的指控、谩骂，一个人为了医疗赔偿跟保险公司据理力争。</p>
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<p class="x2">然而，每一年，我们都会不远千里地来到这个地方。在这儿，你会发现同伴，他们也许正向你走来，也许就坐在你的右边。主办人称，这次的年会是外科医生的大会师。的确如此，在这几天内，我们形成了一个大联盟。</p>
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<div class="footnotes">
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-1-3" href="part0016.html#footnote-2608-1-3-backlink">[1]</a> 利用超声波震荡的电子手术刀，可同时完成组织的切割与凝结。——译者注</p>
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<title>医生的修炼</title>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">曾经的辉煌</span></p>
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<p class="x2">哈里森曾经是一位骨科医生。他已经56岁了，身高1.8米，有着一头浓密的棕发和一双大手。你可以想象一下，这双大手能够把脱臼的膝盖轻轻松松地推回原位。他看起来沉着冷静、自信满满。在他的医生执照被吊销之前，他一度是所在医院里最受人敬重的骨科医生。</p>
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<p class="x2">一位跟他共事过的骨科医生告诉我：“他做骨科手术很厉害，很少有失误。”当其他医生的家人或朋友需要做骨科手术的时候，都会请哈里森帮忙。十几年来，哈里森是他们医院最忙的医生。但后来他开始变得粗心大意，不负责任，不但没把病人医好，甚至有时还使得病人受到更严重的伤害。过去对他非常钦佩的同事对此感到十分震惊。这种糟糕的情形拖了几年，他便退出了医疗界。</p>
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<p class="x2">在人们眼里，坏医生就像怪物一样。比如我们听说过的医生哈罗德<span class="no-style-override7">·</span>希普曼（Harold Shipman），他给病人注射过量的海洛因，导致15个病人死亡。圣迭戈的约翰<span class="no-style-override7">·</span>罗纳德<span class="no-style-override7">·</span>布朗（John Ronald Brown）不但搞砸了好几台变性手术，还把一个病人正常的左腿截肢了，后来病人由于严重感染而命丧黄泉。俄亥俄州还有一个令人发指的妇科医生詹姆斯<span class="no-style-override7">·</span>波特（James Burt），趁病人全身麻醉的时候，莫名其妙地把病人的阴蒂包皮切除了，还做了阴道整形，他还自称是“爱的医生”。</p>
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<p class="x2">但我所要说的坏医生，并不是上面提到的那种做下耸人听闻之事的怪医，而是你常常可以看到的就像哈里森那样的医生。目前已有确凿的证据显示，医疗过失并不是集中在少数几个医生身上。医疗过失太常见了，甚至到了数不胜数的地步，很难一言以蔽之。即使是好医生也有可能渐入歧途，成为坏医生。面对这些医生，同事们也无能为力，只能眼睁睁地看着他们这样。</p>
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<p class="x2">我和哈里森前前后后讨论了一年。他和大家一样感到疑惑，不知道自己到底是怎么了。但他愿意把自己的故事说出来，让我们从他的故事中吸取经验教训。唯一的要求是，我不能说出他的真实姓名。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">事情开始于1991年的一个炎热的夏天，哈里森在医院为病人做手术。这家医院的中心耸立着一栋红色大楼，周围许多小小的建筑像章鱼的触手一样延伸出去，透着点点灯光。在红色大楼的一层，长长的走廊尽头便是手术室，哈里森就在其中一间手术室里。他刚做完一台手术，正准备着下一台。由于清理手术室需要时间，他就利用这个空闲脱下手术袍，拿起挂在墙壁上的电话。在他做手术的时候，他的助理从门诊打来电话，要跟他讨论丹太太的病情，请他尽快回复。</p>
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<p class="x2">丹太太28岁，有两个孩子，丈夫是当地一家汽车修理厂的销售部经理。最初，丹太太是为了治疗膝盖积水而来医院的。她的膝关节虽然不痛，但积水问题一直不见好转。一个星期前，哈里森帮丹太太做了手术，抽除了积水，但现在，丹太太又出问题了。她在手术后发烧，体质虚弱，膝盖疼痛难忍。助理告诉哈里森，他做初步检查时发现丹太太的膝盖又红又热，而且一碰就痛。拿针戳进关节，会流出恶臭的脓水。助理问，该怎么办？</p>
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<p class="x2">从助理的描述来看，显然丹太太的膝盖严重感染，必须再次做引流手术，而且越早越好，但是哈里森太忙了，而且这个手术很麻烦，因此他便一直拖着。他没有为病人做检查，甚至也没请一个同事去看看，只是吩咐助理给她开一些抗生素就行了。助理认为这样有点不妥，哈里森却答道：“没事，这个病人就是喜欢抱怨罢了。”</p>
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<p class="x2">一周后，病人又回来了。这次，哈里森终于为她做了膝盖引流，不过已经回天乏力，感染不但蔓延到了膝关节之间的软骨，甚至把整个关节破坏了。后来，丹太太看了另一位骨科医生。这位医生只好帮她做关节融合术，免得因为骨头相互摩擦而造成不必要的疼痛。</p>
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<p class="x2">我找到丹太太，向她问起这段经历。她说：“我已经适应现在的生活了。”她的膝关节完全固定，因此不能弯曲，不能跑，不能坐，也不能蹲下来抱孩子。她家原本住的是双层别墅，可在她从楼梯上摔下来几次之后只好搬到平房。不久前，她去看医生，并向医生请教可否装个人工关节，但医生说，由于之前关节损害严重，这个手术的成功率很低。</p>
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<p class="x2">每一个医生都可能像哈里森一样做出愚蠢、轻率的决定，但在哈里森职业生涯的最后几年，这样的错误一再发生。有个病人脚踝骨折，哈里森给他用的关节固定螺丝钉尺寸不对，螺丝钉因而进入骨头太深。病人抱怨说很痛，但哈里森认为没什么大不了的，拒绝为他做进一步的处理。还有一位病人手肘骨折，哈里森给他用的螺丝钉尺寸过大。病人回来找他时，螺丝头已经穿破皮肉了。本来只要把螺丝钉锯短一点就行了，然而哈里森还是嫌麻烦，不愿这样做。</p>
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<p class="x2">还有一起比较严重的医疗纠纷。一个上了年纪的病人髋骨骨折，表面看起来只需要打几根钉子就能解决问题，但进了手术室之后，哈里森发现病人的髋骨根本合不起来，应该给他做全髋关节置换。可是哈里森只想速战速决，还是只打了几颗钉子就算了事。结果没多久，病人的髋骨就裂开了，还出现了感染的问题。而每一次病人回来找他，哈里森总是强调该做的都已经做了。最后，病人的髋骨整体碎裂，不得已才向哈里森的同事寻求帮助。我找到了这位同事，他说他为病人做了检查后非常震惊：“哈里森简直是见死不救。X光片明明都已经照出来了，他还是听之任之。”</p>
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<p class="x2">在哈里森执业的最后几年，医疗纠纷层出不穷，一群病人起诉他。在他们骨科部门的发病率与死亡病例讨论会上，基本都是他的反面病例。</p>
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<p class="x2">我和哈里森在市中心一家餐厅的角落吃早餐。我问他，事情怎么会这样呢？他闪烁其词，冷淡地说：“我不知道。”</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">哈里森是在西北部的一个小镇里长大的，父亲是水电承包商，家里有5个孩子，他排行老二。没有人想到他会成为医生。他在当地的一所州立大学读书时，是个胸无大志、表现平庸的学生。有天夜里，他正翻看着欧<span class="no-style-override7">·</span>亨利的小说，突然心血来潮。“我对自己说，我要上医学院，”他告诉我，“说到学医，我实在没有什么基础或背景可言，只是想到了，就决定这么做了。”</p>
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<p class="x2">他从此发愤图强，并申请到一流的医学院求学，毕业后就准备进外科这一行。他在空军服役时担任医官，退役后申请到骨科最好的医院做住院医生。尽管在骨科工作很辛苦，但他觉得心中充满了满足感。他是这一行的高手，面对一个个关节脱臼、髋骨骨折、脊椎受伤的病人，他总有办法使他们恢复健康、活动自如。他说：“这是我生命中最美好的4年。”1978年，他在完成骨科训练之后已经是备受瞩目的年轻骨科医生。他选择在该医院继续他的医学生涯，一待就是15年。</p>
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<p class="x2">哈里森的一个骨科同事这么评价那时的他：“他刚来的时候，科里有三个年纪较大的医生，技术不灵光就算了，脾气又大，对病人也不太负责。这时进入医院的哈里森不但人好，而且积极进取，有求必应。比如你跟他说晚上8点有一个小孩要做髋骨穿刺，但人手不够，尽管不在值班，他也会马上赶来。他对教导医学院学生很有一套，因此荣获教学奖章。他的事业蒸蒸日上，对工作百分之百地投入，而且乐在其中。”</p>
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<p class="x2">然而，在1990年左右，一些事情改变了。像他这样技艺超群、经验丰富的医生，应该知道怎么做对丹太太最好；那个髋骨骨折的老人应该如何处理，他也再清楚不过了；还有其他许许多多的病人要如何治疗，他也是知道的，但他就是没做。同事们都很奇怪，他到底是怎么了？而他只是说，最后那几年，似乎事事不顺。在手术室大展身手、医治病人向来是他最快乐的事，但现在做手术时，他只想早点完事。</p>
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<p class="x2">是因为钱吗？他刚当主治医生的时候，年收入是20万美元。到后来名气大了，病人和手术越来越多，他赚的钱也越来越多。他发现，如果他再努力一点，每年就可以赚30万美元，再拼命一点，年收入甚至能达到40万美元。慢慢地，他开始拿业绩作为衡量自己价值的标准。他半开玩笑地说，自己是医院的“金字招牌”。他的同事也跟我说，他对“业绩之王”的称号非常在意。</p>
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<p class="x2">哈里森自视甚高，因此不愿把病人推掉（毕竟，他素以有求必应著称）。可是这样一来，他便忙不过来了。在这十几年的时间里，他每周都得工作80~90小时，有时甚至达到100小时。他有妻子和3个孩子，但是他很少花时间和他们待在一起，因为他的时间表总是被工作排得满满的。</p>
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<p class="x2">他的一天是这么过的：早晨7点半就开始第一台手术，比如髋关节置换手术，他必须要在两个小时之内完成。然后，他迅速脱下手术服，完成手术记录单，赶到几百米外的门诊区。另一个病人已经在门诊检查台上躺好等他了，可能是要做膝关节内窥镜检查之类的小手术。门诊快结束时，他就叫护士打电话到手术室，请他们做好下一个手术的准备。他一整天都在手术室和门诊之间不停穿梭，与时间赛跑。而这时难免会有突发状况发生，像是手术时间拖延了，急诊冒出新病人，或是在手术时出现无法预期的问题必须马上解决，这样一来，就会打乱他的节奏和计划。</p>
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<p class="x2">长年累月这样工作，他的耐性越来越差，出现一点小状况就觉得心烦气躁。本来，要做好医生就得咬紧牙根，逆来顺受，再怎么忙也得先解决突发问题。然而，哈里森已经被业绩冲昏了头脑，手术中接二连三地出现问题。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">陨落的新星</span></p>
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<p class="x2">这种事情其实惊人地常见。医生要通过严酷的医学训练，本来应该比大多数人更坚强、更从容、更抗压，但事实证明不是这样。医生也有酗酒的问题，并且不比其他职业来得少；另外，由于他们能够轻而易举地获得药物和麻醉剂，医生更有可能出现药物滥用的问题；而且医生也会生病，也会变老，也会因为心情不好而态度冷淡，或者因为某些问题而心不在焉，这时去医治病人就很容易出错。我们常以为医生出错是个别案例，比如一个行医40多年的医生可能偶尔出现一两次差错。然而，根据统计，在所有的在职医生中，3%~5%的人并不能尽职地医治病人。</p>
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<p class="x2">医学界对问题医生的处置有一套公开明确的方法：同事们联合起来，尽快驱逐有问题的医生，不要让他们继续危害病人，同时必须向主管部门举报，吊销问题医生的行医执照。然而，这种惩处措施很难实行，因为很少有医生会去主动举报自己的同事。</p>
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<p class="x2">密歇根大学的社会学家玛丽莲<span class="no-style-override7">·</span>罗森塔尔（Marilynn Rosenthal）曾专门研究过问题医生的处理办法，她比较了美国、英国和瑞典的不同做法，收集了200多个问题医生的例子，有滥用镇静剂的医生，也有中风后还继续为病人开刀的53岁心脏外科医生等。罗森塔尔发现，不管在哪个地方，不管医生的问题有多严重，总是要拖上好几个月甚至好几年，同事才会采取行动制止他们。</p>
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<p class="x2">有人认为问题医生的同事是故意不采取行动的，但罗森塔尔认为，与其说是故意，不如说是无计可施。在交流中她发现，同事们的反应大都是先否认，然后有些手足无措，最后表示即使插手也是徒劳，就像家人不肯面对祖母的驾照该被注销的事实一样。而且，不是所有的问题都显而易见。或许有同事怀疑某个医生出错是因为酗酒，或者年纪太大，但是确定这种事情需要长时间地搜集证据。此外，即使是一眼就可看出的问题，同事也常常无能为力。</p>
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<p class="x2">对于举报同事这种事情，不举报的原因有正面的，也有负面的。负面原因是存着多一事不如少一事的想法。袖手旁观很容易，何必费力气去搜集证据、砸人家的饭碗？正面的也是最主要的原因，就是少有人忍心这么做。试想，有个你认识多年的老同事，技术不差、人品不错、心地善良，他因为吃止痛药上了瘾，或是因为手术时开小差而疏忽了对病人的治疗。这时，你只会想帮这个医生，而非毁了他的职业生涯。可是要帮助他谈何容易？只能悄悄地去帮，私下里帮。这是出于好意，但结果通常不是很好。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">哈里森的同事在很长一段时间里都想帮助他。大概从1990年开始，哈里森种种怪异的做法和层出不穷的医疗纠纷让同事议论纷纷。大家越来越觉得，应该介入这件事情了。</p>
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<p class="x2">骨科里的一些老医生，每一个人都在私底下跟哈里森谈过，罗森塔尔称之为“当头棒喝”。他们会把哈里森拉过来问问近来怎么样，也会把同事担忧的心情传达给他。还有一位资深老医生则是爱之深、责之切，直截了当地告诉他：“我不知道你到底是怎么回事。你的表现实在太令人失望了！最让我难过的是，我不得不跟我的家人说，要他们不要再找你看病。”</p>
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<p class="x2">有时，这样开门见山的方法很有用。科里的资深老医生说话还是有些分量的，那些出现问题的医生经过一顿“棒喝”之后，很多人都承认自己碰到了麻烦，同事们因而能够及时伸出援手，比如为他们安排心理治疗、联系戒毒中心，或是让他们退休。然而，也有执迷不悟的例子，有人坚决否认自己有问题，或是挑拨家人打电话来抗议，更有甚者会叫律师来威胁老医生。</p>
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<p class="x2">对于同事们的劝诫，哈里森并非完全充耳不闻。他认真听取了建议，点头表示接受他们的劝告，也承认自己可能劳累过度，有时病人甚至多到让他无法应付。他发誓会改变以前的做法，少接一点病人，严格按照标准程序为病人做手术，不再疲于奔命，但到头来，他还是老样子。在这种情况下，一些年轻医生、护士或行政人员等比较了解哈里森状况的人只好偷偷摸摸地保护病人，使其不再受到伤害。护士悄悄地把病人转给其他医生，前台负责挂号的护士甚至告诉病人，哈里森很难预约上。</p>
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<p class="x2">哈里森的助理中就有一个是专门为他善后的。开始时他跟着哈里森学习，看他帮病人处理骨折问题、追踪病人的病情，也曾在手术室担任哈里森的助手，对哈里森心生敬意。后来，他注意到哈里森不太对劲。这个助理说：“有时，他一天处理了40个病人，却不会花一点时间跟病人谈病情。”为了弥补这些，他总是在门诊待到很晚，再三检查哈里森的医嘱是否有问题。“我常常追踪病人的情况，必要的时候给些建议。”在手术室里，他也会适时给哈里森一些好建议，像是“螺丝钉会不会太长”，或是“髋骨这样接合好吗”。然而，尽管如此，哈里森还是不免出错。如果可能，他会尽量把病人转给其他医生，就差说这么一句：“这个人疯了。”</p>
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<p class="x2">出问题的医生可能执迷不悟，不肯罢手。到了最后，不管是怎样的劝告和“棒喝”都没用了，就有可能变成一触即发的局面。对哈里森而言，他的导火索就是一再缺席发病率与死亡病例讨论会。这是每周一次必须出席的重要会议，但从1993年秋冬开始，他就很少出现在会场。尽管他对病人的处置过于马虎，导致官司连连，同事还是不想举报他。可是他连讨论会都不来，显然太过分了。</p>
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<p class="x2">很多人都警告过他，语气一个比一个严厉。他们告诉他，要是他再不来开会，麻烦就大了。可是他依然我行我素，对此不管不顾。一年后，医院董事会把他列为重点观察对象。令人意想不到的是，他接的手术更多了，医疗事故更是接二连三地发生。又过了整整一年，1995年劳动节刚过不久，医院方和律师通知他，从现在开始，他不能再为任何一个病人动手术，他们也将向州政府卫生局检举他在工作中的疏失，请求进一步调查。他被解雇了。</p>
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<p class="x2">哈里森从来没有向家人说过他遇到的困难，也没告诉他们他失业了。接连好几个礼拜，每天早晨，他还是穿西装打领带去医院，好像什么事都没改变。他看完所有预约的病人，需要动手术的就转给其他医生。不到一个月，就再也没有病人来找他了。他的太太觉得很奇怪，一再逼问，最后，哈里森不得不说出实情。她听了之后哑口无言，突然感觉到眼前这个人不是她丈夫，而是一个陌生人。哈里森从此足不出户，整日躺在床上，也不跟任何人说话。</p>
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<p class="x2">他被迫停业两个月后，另一起医疗官司又来了。有一个农夫的妻子由于严重的肩膀关节炎来求医，他为她的肩膀换了人工关节，结果手术失败了。这桩官司就是让他全面崩溃的最后一击。他告诉我：“我一无所有了。的确，我还有朋友，还有家人，但是我没有工作了。”像很多医生一样，他的职业代表了他的身份，他的一切。</p>
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<p class="x2">他走到地下室，带了一把自动手枪。他最终没有开枪，虽然作为一名外科医生，他知道怎么做可以一枪毙命。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">问题医生拯救行动</span></p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">1998年，我参加了一场在棕榈泉附近召开的医学会议。议程十分紧凑，演讲一场接着一场。突然，有个题目让我眼前一亮：《医生的异常行为——200</span>个案例调查报告》。做报告的人是肯特<span class="no-style-override7">·</span>内夫（Kent Neff）医生。他50来岁，身材高大，满头白发，看起来严肃认真。他研究的项目可以说是医学中最隐秘的一个领域：医生与其他专业人士的行为异常问题。他告诉我们，在1994年，他曾主持过一个小型的研究计划，帮助全国各地的医院或医疗团体中的问题医生。到今天为止，他已经帮助过250个医生，累积了不少治疗经验。</p>
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<p class="x2">他认真研究分析这200多个案例后发现，直到发生重大过失，问题医生的行为异常问题才会被公开。然而等问题终于不能被继续隐藏时，总会留下一个难以收拾的烂摊子。内夫的研究真是让人印象深刻。他单枪匹马，没有研究经费和合作伙伴，只是凭着一股堂吉诃德式的精神进行着这项研究。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">这次会议后的几个月，我飞到他所在的阿伯特西北医院去看看他进展得如何。我到了医院，有人带我来到医院大楼旁的一间砖砌建筑。内夫就在这里的5楼工作。进去后，我看到一条幽暗的走廊，两侧房间的房门紧闭，地上铺着米白色的短毛地毯。这里一点都不像是医院。身穿斜纹软呢短外套、戴着金丝眼镜的内夫从其中的一间走出来，带我在周围参观了一下。</p>
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<p class="x2">每个礼拜天晚上，都会有医生提着行李住进来。办完入院手续之后，就有人带他们到宿舍一样的房间，他们会在这儿待上整整4天。我在参观的时候，看到这里有3个医生正在接受治疗。内夫说，医生要去要留，他们绝不干涉，但我知道，医院为来接受治疗的医生付了7 000美元的医疗费，明白地告诉他们，如果他们还想继续当医生，就得到内夫的研究中心接受治疗。</p>
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<p class="x2">令我感到惊奇的是，内夫竟然能够说服医院把问题医生送来这里治疗。尽管有些犹豫、不安，医院和诊所还是希望他能够医治好他们的问题医生。需要帮助的专业人士不只是医生。不久前，航空公司也把行为异常的飞行员送到这里来了；法院也送来了问题法官；企业也送来了他们的问题主管。</p>
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<p class="x2">内夫接收所有的问题医生，但他很明白地告诉医院，他们把问题拖太久了。他解释说，从这些医生的一些行为就可以看出问题的端倪，比如医生在手术室里扔下手术刀，或是飞行员在飞行途中无缘无故地大发脾气。然而，很多时候，大家都不把这些小事当回事，会说：“他是个好医生，只是偶尔情绪低落时才会这样。”</p>
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<p class="x2">内夫发现可引起警觉的行为大概分为4种。一种是无法控制自己的怒气，常常拿别人出气。一种是行为怪异，比如一个医生每天总要花两三个小时整理办公桌，原来这个医生有强迫症。还有一种是喜欢做一些超出自己职责范围的事。内夫见过一个对十来岁的男孩特别好的家庭医生，后来才发现，这个医生对青春期的男孩有着无法控制的性幻想。更常见的一种就是医疗官司不断，就像哈里森这样。内夫利用这个研究计划说服了很多医院、诊所和企业去注意这些行为。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">其实，内夫的工作就是简单地为病人检查诊治，就像心脏科医生为病人诊治胸痛一样。他为前来求助的医生做检查，安排一些测试，提出一些正式的意见，说明问题何在、是否能继续工作以及是否需要治疗、接受什么样的治疗，等等。在医学界，几乎没有一个医生愿意去评判同行，内夫是一个例外，而且，他比其他同事能做得更全面、更客观。</p>
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<p class="x2">我去内夫那里搜集资料时，发现他一般会请3个同事和他一同进行评估工作。从星期一早上开始直到星期三，这4个医生会分别跟每一个问题医生谈话。他们要求问题医生一次又一次地把自己的经历说出来，有时甚至得重复七八次，为的就是更细致、更全面地掌握情况。在治疗时，内夫如果发现自己和同事所记录的内容有什么不清楚的地方或有出入，就会立刻把同事叫来一起商量。</p>
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<p class="x2">内夫帮助的问题医生也得接受详细的身体检查，以确定他们不是因为身体上的疾病才出现异常行为。曾经有一个医生好几次在手术中身体僵硬、手脚不能动弹，内夫发现，原来他得了严重的帕金森综合征。他们也会给医生做酒精、药物检测以及各种心理测试，来判断他们是否吸毒成瘾或是有精神分裂症。</p>
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<p class="x2">评估的最后一天，内夫会召集参与共同诊断的医生开会，问题医生则在自己的房间里等待。对每一个病例，内夫和同事都会花一个小时左右的时间讨论。首先是诊断。他们发现，大多数寻求协助的问题医生或多或少都有一些精神疾病，如沮丧、忧郁症、药物或酒精成瘾，而这些情况先前都没有被查出，更别说接受治疗了。其次，内夫等人必须评估上门求助的问题医生能否继续任职。在报告中他们的用词总是很明确，直截了当，像是：“鉴于某医生嗜酒成瘾，此时继续行医，不管是技术表现还是病人的安全都会受到影响。”最后，他们会提出具体建议，要求医生完全配合。对于有些所谓的“合格”医生，他们也会建议采取预防措施，比如时不时进行毒瘾测试、指派同事监控。对于不能继续工作的医生，内夫通常会建议他们停职一段时间，并详细评估细节和具体疗程安排。</p>
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<p class="x2">然后，内夫会在办公室对每一个问题医生说明他们的诊断结果，且这份报告也将被送到他们所在的医院或诊所。内夫说：“医生听了我们的建议之后都很意外，他们没想到我们会如此严格。”</p>
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<p class="x2">内夫再三强调，他们只是提供建议。然而一旦建议被印在报告书上，医院或医疗组织很难不听从、不执行。内夫的评估计划的好处是，万一出现问题，问题医生知道去哪里求助，同事也不必扮演法官的角色。内夫和他的同事已经拯救了好几百位医生的职业生涯，这同时也意味着几千个病人将免受医疗事故之害。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">这类拯救问题医生的计划不只有内夫在做。近一二十年来，国内外的医疗机构已经组织了好几次为“生病的”医生提供诊断、治疗的活动。</p>
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<p class="x2">然而，就在我参观后几个月，内夫的计划终止了。虽然这个计划引起了全国医疗机构的注意，成绩也十分突出，但最终还是因为经费短缺而无法继续。内夫告诉我，他正在寻求帮助，希望可以找到赞助来支持这个计划。</p>
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<p class="x2">不管这个计划能否继续，内夫已经证明了他们可以做到什么。然而，内夫的做法太直接了，也许就是因为过于直接而无法被认可。问题医生的同事只有在忍无可忍的时候才会把他们送到内夫那里去。这些问题医生其实是在挣扎的可怜人，内夫说自己的原则是：“态度亲切，做法严格，以矫正异常行为。”</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">也许，在大家心里，还是觉得对这些问题医生不管不顾比较好。你可以问问自己：能不能接受一个曾经有问题的医生，像是曾染上毒瘾的麻醉科医生、曾患有狂躁症的心脏外科医生，或是曾对小女孩心怀不轨的小儿科医生，在恢复正常后继续行医？或者，换一个角度来问：你愿意看到哈里森重新拿起刀做手术吗？</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">一切从头开始</span></p>
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<p class="x2">内夫拯救了哈里森的生活和事业。1995年12月中旬，自杀的念头一直在哈里森脑中挥之不去，这时，他的律师给了他内夫的电话。抱着试一试的想法，他给内夫的办公室打了一个电话。内夫听哈里森简单介绍了一下情况后，让他尽快去找他。第二天，哈里森就动身了。他们谈了一个小时，哈里森有一种如释重负的感觉。内夫的言谈直截了当，他也设身处地地为哈里森着想。他对哈里森说，他的人生之路还没走完，不能就这样结束。哈里森决定相信他。</p>
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<p class="x2">一个礼拜后，哈里森自费参加了内夫的评估计划。那4天真是难熬，他难以接受一切都是自己过错的事实，也很难接受内夫及其同事提出的建议。内夫对他的诊断主要是长期抑郁。结论一如既往地毫不隐讳：“哈里森由于严重抑郁的问题，此时并不适合继续行医，何时能够重新行医仍难以断言。”然而报告也表示，如果接受长期治疗，“我们认为该医生仍有可能再度回到工作岗位上”。</p>
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<p class="x2">哈里森接受了内夫的建议。回家后，他定期去看精神科医生和一位内科医生，并积极配合医生的治疗，服用一些抗抑郁药。他告诉我：“第一年，我根本不在乎自己是死是活。第二年，我想活下去了，但我不想工作。第三年，我终于想回去工作了。”最后，他的精神科医生、内科医生和内夫一致认定，他已经恢复正常了，可以再度行医。由于这些医生的建议，州政府卫生局允许哈里森回到原先的工作岗位，不过这是有限制的：他的工作时数一周不可超过20个小时，而且工作时必须接受监督；必须定期回去看精神科医生和内科医生；重新回到工作岗位上至少6个月后才能为病人进行手术，但只能担任助手，直到进一步的评估结果出来之后，才能确定他能否像从前一样担任主刀医生。</p>
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<p class="x2">然而，哈里森过去的同事并不欢迎他回去。他们说：“过去的包袱太沉重了。”哈里森只好到度假村附近的一家小医院任职。这家小医院位于湖畔，人烟稀少，只有到夏天人气才比较旺。这家小医院的医生知道哈里森过去的问题，但他们由于长年招不到骨科医生，才同意哈里森来这里上班。</p>
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<p class="x2">不久前，我去哈里森家看他。他住在一栋不起眼的平房里，客厅里摆满了装饰品，还养了狗、猫等宠物，书架上放着很多骨科医学期刊和光碟。他穿着T恤、运动长裤，看起来很悠闲，甚至有点懒散。他每天只跟家人在一起，看看医学期刊，几乎没有什么好忙的。这样的生活和以前的外科医生生涯相比差别很大，不过他感觉到自己的热情和干劲回来了。我想象着他再度穿上绿色手术服站在手术室里，打电话和助理讨论着对病人膝盖感染的处理方法。谁知道未来会怎么样呢？</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">我们所有人都一样，生病的时候，都是医生掌控着我们的性命，而医生通常是不完美的，他们也有可能犯错。医生的判断有时是错误的，有时是经不起考验的。有时医生其实知道应该怎么做，却总是力不从心。</p>
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<p class="x2">我和哈里森出去一起吃饭时，曾路过他以前待过的医院，那里看起来很漂亮、很现代。我问他要不要进去看看。他经过一番心理斗争，最终决定跟我一起进去，在过去的4年中他只进去过两三次而已。我们通过自动门，走在敞亮的白色走廊上。一个热情爽朗的招呼声突然从背后传来，他犹豫了一下，最终停下脚步。</p>
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<p class="x2">“啊，哈里森！”服务台后面一个女人笑着向他打招呼，“好久不见，你去哪儿了？”</p>
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<p class="x2">哈里森停下脚步，他张开口想要回答，但很久都没有说出口。最后，他只说了句：“我退休了。”</p>
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<p class="x2">她头一歪，显得很困惑。“我希望您过得不错。”她说道，慢慢地反应过来。</p>
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<p class="x2">他看起来很不自在，打算谈谈天气，但这显然也不是个好话题。我们准备离开了，他却停下脚步，又对她说：“我会回来的。”</p>
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<p class="calibre6" id="calibre_pb_8"></p>
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<h1 class="x-236-0-override1" title="第二部分 难解之谜" id="calibre_pb_0"><img alt="image2_09" src="../images/00011.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h1>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">黑色星期五效应</span></p>
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<p class="x2">高尔夫球名将杰克<span class="no-style-override7">·</span>尼克劳斯（Jack Nicklaws）上场前一定会在口袋里放三个硬币；乔丹穿着芝加哥公牛队队服时，里面总是穿着北卡罗来纳大学校队的蓝色短裤；如果乐团成员有人穿黄色的衣服，艾灵顿公爵（Duke Ellington）就会拒绝登场。对公众人物来说，迷信似乎是生活的一部分。职业棒球选手的迷信程度是最高的。纽约大都会棒球队（New York Mets）的投手图克<span class="no-style-override7">·</span>温德尔（Turk Wendell）为了获得好运气，上场的时候总会戴一条兽牙项链，从不穿袜子，绝不站在制球线上，而且每一局结束就必须去刷牙。1999年他与大都会签合约时，坚持要120万美元9毛9分的年薪。他告诉记者：“我就是喜欢99这个数字。”</p>
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<p class="x2">我以前从不知道外科医生也如此迷信。我认为从事科学类工作的人最重要的就是理性思考，医生崇尚理性，才能在手术时冷静而有条理地计划和思考。因此，对于迷信，做医生的我们多半不以为然。在医学界，你最多只会发现，有些医生会钟爱某一双手术鞋，或者帮病人缝合伤口时用一种特别的方式包扎。尽管每个人都有自己特殊的习惯，但对这些奇怪的癖好，都可以解释得头头是道，比如“穿着这双鞋做手术最舒服了，其他的穿起来就是不舒服”，或是“那种医用胶带贴了会引起过敏（其实并不会出现这种情况）”。一般来说，没有医生会说出这样的话：“碰到这种情况，只能说是运气不好。”</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">因此，那天发生的事让我觉得不可思议。一天下午，我和同事们围坐在桌子边，讨论下个月急诊夜间值班表的安排，结果没有人愿意在13号星期五的夜里值班。我们轮流在表上填选值班的日子，开始时进行得十分顺利，直到最后，差不多快排完了，大家都刻意避开了13号星期五这一天。我心想，有必要这么迷信吗？真是好笑。所以，再次轮到我填的时候，我就自告奋勇选择了这一天。“做好心理准备吧，”同事对我说，“那天晚上你会很忙的。”我不以为然。</p>
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<p class="x2">过了几天，我随意地翻看着日历，突然注意到那个星期五晚上是月圆之夜。我想起同事告诉我，那天晚上刚好会有月食。突然，有那么一瞬间，我不由自主地想：也许，那天晚上真的会有什么不好的事情发生。我自认为是个理性冷静、训练有素的医生，不会被这些迷信的东西吓倒。我想，如果有证据，这种若有若无的传言自会不攻自破。为了证实这个想法，我就去图书馆查了一下资料。我想找出一篇有关13号星期五的科学研究报告，看这天运气是否真的会如此糟糕。</p>
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<p class="x2">我不知道这两者哪一个会让我更加惊讶：是真有人针对这个问题做过研究呢，还是这样的研究竟然只有一篇？毕竟，在这个世界上，什么千奇百怪的题目都有人在研究。我找到的那篇研究报告刊登在1993年的《英国医学期刊》上，研究人员以伦敦的一个社区为研究对象，比较13号星期五和6号星期五这两天因车祸受伤住院的人数。尽管13号星期五路上的车比6号星期五少，然而在13号星期五那天因车祸受伤的人却比6号星期五那天多了52%。作者的结论是：“13号星期五这天不吉利，所以人们最好还是待在家里，尽量减少外出。”然而，待在家里就不会出现意外吗？作者并没有对此做出解释。</p>
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<p class="x2">尽管如此，我还是告诉自己，这样的研究只有一个，而且只是针对一个社区做的研究，并没有太大的说服力。那天车祸事故会特别多，用随机变量理论就能轻松解释。</p>
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<p class="x2">然而，人类常常会相信一些毫无道理、子虚乌有的事（不管是好事还是坏事）。即使是碰巧出现的事情，我们也常常认为是“经过特别安排的结果”。统计学家威廉<span class="no-style-override7">·</span>费勒（William Feller）就描述过一个非常经典的例子：第二次世界大战时期，德军密集轰炸伦敦南区，有人发现这个区域有些地方常常被炸，有的地方却从来没有被炸过。有人就借此发挥，说这些从未被炸过的地方一定是德军间谍的藏身之处，德军轰炸时才会刻意手下留情。然而，费勒对炸弹落点进行统计后发现，轰炸的地点完全是随意选取的。</p>
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<p class="x2">有一个得州神枪手的故事也可以说明这个观点。据说，得州有一个枪手很厉害，总是百发百中。然而事实上，他是对着墙面击发完毕，然后再以弹孔为圆心画成靶子的。那些不寻常的事总会引起我们的特别注意（例如一天当中接连碰到4件倒霉事），然后我们就把这些倒霉事“画成靶子”，认为它们之间必有某种联系。我认为，其他日子，像是13号星期四或5号星期五，也会像13号星期五一样发生倒霉的事，只不过13号星期五就像一种恐怖的传染病，大家都这样说，也碰巧发生了一些倒霉事，我们便认定这天不吉利。北卡罗来纳的行为科学家唐纳德<span class="no-style-override7">·</span>多西（Donald Dossey）根据研究调查，估计全美国有1 700万~2 100万人得了“13号星期五恐惧症”。这天，有人会请假不去上班，有人延期搭机，即使谈大生意也要拖后几天。每年，因为这个黑色的星期五，经济损失高达7.5亿美元。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">月圆夜的启示</span></p>
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<p class="x2">有很多人相信月亮的魔力。1995年的民意调查发现，有43%的美国人相信人类的行为会受到月亮的影响。有趣的是，心理卫生专业人员比起普通人更相信这点。好几个世纪以来，在世界各地，虽然文化信仰不同，人们都把月亮和疯狂联系在一起。当然，月亮圆缺的周期性使得人类情绪随之上下起伏，这个观念似乎要比13号星期五的效应听起来更有道理。科学家一度认为，这种生物的周期性是无稽之谈，但现在大都认同季节会影响情绪和行为这个说法，而且人都免不了有昼夜规律，也就是说生物体的各种生理机能，如体温、警觉性、记忆和情绪会因昼夜变化而有所不同。</p>
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<p class="x2">我在电脑上继续搜索，找到了上百篇有关月亮与人类行为的文章，最让我好奇的一篇是发表在《澳大利亚医学杂志》（<span class="x4">Medical Journal of Australia</span>）上的研究报告。这个研究长达5年，追踪了澳大利亚新南威尔士一家医院里药物中毒或企图自杀的病例。在这期间，这家医院总共住进了2 215个药物过量或企图服毒自杀的病人。研究人员要研究的是，发生这种事情的概率和月亮的周期到底有没有关系？另外，这跟一个人的星座或生辰八字是否有关？报告指出，正如每个人所想的那样，服毒自杀的概率跟星座无关，不会因为一个人是处女座或天秤座，这种倾向就会比较严重。生辰八字也是一样，看不出跟自杀率有任何关系。然而，研究结果证明，女人在满月之时服药自杀的比例要比在新月的时候少25%。</p>
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<p class="x2">令人更惊奇的是，其他类似的研究居然得出了相同的结论。1996年有篇报告研究的是法国多尔多涅地区10年来的自杀率，作者用妙趣横生的英文下了这样的结论：“法国人在圆月时死得少，在新月时死得多。”另外，以俄亥俄州凯霍加郡和佛罗里达州戴德郡为对象的研究也发现，在月圆之时，自杀率较低。至于月圆是否有快乐效应，从而使得自杀率下降，这些研究并没有证实这点。就算心理状况和月亮的周期性有关，关联性似乎也很小。</p>
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<p class="x2">研究人员也调查了其他一些事件与月亮周期性的关系。有人翻阅了警察局的记录本，看看月圆时的报警电话是不是比较少；有人咨询了精神科医生，研究月圆时病人是否更不容易出现状况；也有人统计了月圆之时，一些常见的疯狂事件发生的概率是否比较小。我还注意到有人研究了月圆时看急诊的人是不是变少了。结果，没有人发现月亮和这些事件有明确的关联。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">于是，我松了一口气，心满意足地离开了图书馆。我确信，在我值班的那个晚上，不管月亮是圆的还是方的，不管大家认为那个星期五有多么的不吉利，出状况的概率其实和平常没有什么两样。</p>
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<p class="x2">两周后，这一晚终于降临了。我在下午6点整准时步入急诊室。我突然发现，这天急诊室里人满为患，白天值班的住院医生已经疲惫不堪，然而还有很多病人等着我来处理。我一进急诊室，就来了一个脸色苍白、浑身是血的车祸伤者。根据警察和紧急救护人员的说法，原来这个年轻人和女友逛街时身上带着枪，结果看到警察时拔腿就跑，上了车，一脚油门踩到底。警察追了上来，由此展开一场大追逐，最后以撞车收场。</p>
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<p class="x2">这只是一个开始，之后的工作就没停下来过。我简直累死了，一整晚忙个不停，连找两分钟坐下来歇歇腿的时间都没有，好像有永远都处理不完的病人。</p>
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<p class="x2">“今天是13号星期五。”护士抱怨说。</p>
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<p class="x2">我刚想说，研究结果表明，其实灾祸跟日期并没有什么关联。然而，话还没说出口，呼叫器又响了。又一个全身是伤的新病人来了。<br class="calibre3"/></p>
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<p class="calibre6" id="calibre_pb_10"></p>
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<title>医生的修炼</title>
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<h2 class="x-236-0-override1" title="07 疼痛的迷雾" id="calibre_pb_0"><img alt="image2_11" src="../images/00013.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h2>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">非典型背疼</span></p>
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<p class="x2">每一种疼痛都有故事。我现在要讲的故事可以追溯到多年前，是主人公56岁那年发生的事。昆兰住在波士顿，是一位建筑师，喜欢冲浪，一头天生的白发让他看起来很特别。他在毕康街上有一间事务所，生意红火，麻省大学医学院的大楼就是他的事务所设计的。1988年3月的一天，他为富兰克林动物园修建凉亭的时候，不小心从工地的攀登架上摔了下来。他的背部没有受到明显损伤，但左肩脱臼、骨折，做了好几次手术。等到了秋天，他再次坐在绘图桌前时，突然感到背部一阵剧痛袭来，就像是被蛇咬了一样。在那之后，剧痛又发生了好几次，一开始他想等疼痛自己过去，然而不久就疼得受不了了。有好几次，他正在和客户讨论设计方案，背部突然感到一阵剧痛，疼得他差点叫出声来，客户扶住了他，让他坐下。还有一次，他跟同事在餐厅吃饭，背痛又突然袭来，疼得他把刚吃的东西吐了出来。不久之后，他每天只能工作两三个小时，事务所也只好转让给合伙人去管理。</p>
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<p class="x2">昆兰的骨科医生为他照了无数张X光片，然而从这些X光片中实在看不出有什么不对劲，于是骨科医生建议他去看疼痛科。疼痛科医生向他的脊椎注射了局部麻醉剂，这让他的疼痛感缓解了几天，但是一两次之后，药效就越来越差，到最后竟完全不起作用了。</p>
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<p class="x2">我看过他的CT扫描片子、检验报告、X光片和超声波等一大堆检查结果，而单从这些资料中实在无法看出他的背痛严重到了这个程度。没有骨折，没有肿瘤，也没有感染，甚至没有丝毫关节发炎的现象。他的脊椎排列得十分整齐，就像方方正正串联起来的棋子。看了这些资料，即使是实习医生也会认为病人背部没有任何问题。</p>
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<p class="x2">当医生遇到病人总是说身体某个部位疼却又找不出有什么毛病的时候，怎么办？我们通常不相信这样的病人真的有病。我们认为这个世界上的任何一件事都是可被解释的，而且是符合逻辑的。如果碰到问题，这问题也得是我们看得到、感觉得到，至少是用仪器检查得到的。因此，对昆兰的背痛，我们的结论是：这根本就是他臆想出来的毛病，可以说是一种“精神疼痛”。昆兰的骨科医生建议他，除了找物理治疗师定期检查外，也有必要去看一下精神科医生。</p>
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<p class="x2">我曾去昆兰的家里看望过他。他家在波士顿城郊，靠海。我看到他的时候，他正坐在办公桌边，从宽敞的落地窗望出去，可以看到一个精致的小花园。桌上有一些尚未完成的设计图和一个文具盒，里面有十来支绘图笔、小尺子和量角器。他勉强挤出一个微笑，然后站起来跟我打招呼。</p>
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<p class="x2">我想到他的背痛，想到他的各项检查清晰地显示着无异常情况……难道他在装病？</p>
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<p class="x2">我问他的时候，他有气无力地笑了一下，然后告诉我，有时候连他自己也会怀疑。他说：“我现在过得很好。”他领了残障专用车牌，而且也不用为了钱操心，也没有事业上的压力。可是背痛依然困扰着他。他手臂上一天24小时贴着高剂量止痛药贴，却没什么效果。他连最简单的排队、爬楼梯这样的事都干不了，甚至无法连续睡上4个小时，每次睡到一半就被痛醒：“好像有人从我背上拧下一块肉似的。”</p>
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<p class="x2">他的太太身材高挑，比他小几岁，长得很漂亮，但眼神中透着些许哀愁。我问她，是否想过她丈夫可能是装的。但她说，10年来，她丈夫每天都被疼痛折磨得死去活来，这不只是在考验他的忍耐极限，也是在考验她的心理承受力。她知道，他不会放弃自己的尊严装出这副德性。比如有时，丈夫帮她提购物袋，但由于疼痛突然发作，他不得不放下袋子，过一会儿再提起来。他本来很爱看电影，就是因为背痛，现在都不敢进电影院。还有不知多少次，他痛到无法动弹，不能及时上厕所，就拉在了裤子上。</p>
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<p class="x2">然而，有时候她还是感到很困惑，怀疑这种疼痛会不会是他臆想出来的。她注意到，他焦虑或脾气暴躁时就会疼得更厉害；心情好或是有什么转移他注意力的时候，疼痛就可能消失。她和医生一样，很想知道引起他疼痛的原因是什么，是心情、念头？但有时疼痛甚至来得无缘无故。更令人费解的是：像昆兰这样长期惨遭疼痛困扰的病人不在少数。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">40多岁的麻醉科医生凯斯是波士顿布力根妇女医院（哈佛医学院附属教学医院）慢性疼痛治疗中心的主任，也是昆兰的主治医生。向凯斯医生求助的病人忍受着各种各样的疼痛：背痛、脖子痛、关节痛、全身痛、神经痛、艾滋病引起的疼痛、骨盆疼痛、慢性头痛、因癌症而起的疼痛还有幻肢痛，等等。通常，这些病人都已经看过无数医生了，也试过各种治疗方法，可结果就是没用。</p>
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<p class="x2">这个疼痛中心的候诊室跟一般诊所没什么两样，铺着深蓝色的地毯，书架上摆着一些过期的杂志，病人面无表情，静静地坐在靠墙的长椅上。角落有个玻璃柜，里面放着病人写给医生的感谢信。说实话，我和其他医生都很感谢疼痛科的医生，庆幸他们愿意把我们手上的“烫手山芋”接过去。患有慢性疼痛的病人实在很难应付。对于他们的病，我们既无法解释清楚，又不能为他们减轻痛楚。这样的病人让我们做医生的感到很气馁，最后不得不对自己的能力感到怀疑。像凯斯这样的医生愿意对这种病人伸出援手，我们真是高兴都来不及。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">凯斯把我领进了他的办公室。他说起话来慢条斯理，态度温文尔雅——这</span>样的人做疼痛科医生再合适不过了。他告诉我，像昆兰这样的病人其实很常见。长期的背痛已经成为员工请长假的最主要原因，仅次于感冒。事实上，背痛在当今美国已经成了一种流行病，然而没有人能解释这是为什么。一般来说，我们认为背痛是物理因素造成的，即脊椎压力过大。现在甚至已经有了“背部训练学校”，专门教授提起重物的正确姿势等。然而，现在体力劳动者数量逐年减少，受背痛困扰的人却不断增加。</p>
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<p class="x2">凯斯说，只以物理因素来解释背痛成因八成是错误的。的确，用不正确的姿势举起重物，可能会造成肌肉拉伤或椎间盘突出，但这种用力过度的经历每个人都有，大多数的人都不会因此而长期饱受背痛折磨。目前已有好几十项研究想找出引起背痛的因素，希望能够预测出哪些伤害会引发长期背痛，但至今还没找到。例如，医生过去常以为椎间盘损伤和疼痛有关，但最近的研究发现两者之间不一定存在关联。很多没有背痛的病人也有椎间盘突出的问题，相反，很多像昆兰那样长期背痛的病人，脊椎看起来却没有什么太大问题。</p>
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<p class="x2">如果背部状况不能预测是否会存在长期背痛的问题，那么什么才能预测呢？也许是生活中发生的一些不如意的事情，比如感到寂寞、官司缠身、被训斥或对工作不满等都可能会引发背痛。但医生和病人都不愿承认这一点。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">疼痛的秘密</span></p>
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<p class="x2">翻开医学史，你会发现有不少人一直想解开疼痛的谜题。勒内<span class="no-style-override7">·</span>笛卡儿早在300多年前就曾试图做出一个解释。他认为，疼痛完全是一种身体现象：组织受损使得某些神经受到刺激，神经纤维再把神经冲动传到脑部，疼痛的感觉就产生了。笛卡儿说，这种现象就像拉了拉绳索，敲响了大脑中的警钟。笛卡儿这个说法影响深远，已经深入人心。20世纪疼痛研究的焦点就在于寻找与疼痛有关的神经纤维和神经传导路径。</p>
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<p class="x2">医生遇到抱怨这里疼、那里疼的病人时，通常会采用笛卡儿的观点，把疼痛视作身体组织受到伤害的表现。于是，医生就会为病人从头到脚地检查一番，查看病人的椎间盘是否破损，有没有骨折或是感染，检查病人是否长了肿瘤，然后想办法把出了问题的地方治好。</p>
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<p class="x2">不过，这种解释显然不够严谨。在第二次世界大战期间，亨利<span class="no-style-override7">·</span>毕阙 （Henry Beecher）曾针对伤势严重的士兵进行了一项研究，现在这份研究报告已成为经典著作之一。毕阙发现，在伤兵（受伤种类包括复杂骨折、中弹、肢体残缺等）当中，58%的伤兵只觉得有一点疼，甚至感觉不到疼，只有27%的伤兵需要药物来缓解疼痛，但如果是一般百姓伤成这种程度，没有止痛药肯定就活不下去了。毕阙认为，伤兵对疼痛的忍耐力会这么高，显然和心理因素有关。这些伤兵因为保住了一条命而欣喜若狂，这种狂喜抑制了疼痛信号的传导。由此可见，疼痛的传达路径相当复杂，并不是一条简单的单行道。</p>
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<p class="x2">1965年，加拿大心理学家罗纳德<span class="no-style-override7">·</span>梅尔扎克（Ronald Melzack）和英国生理学家帕特里克<span class="no-style-override7">·</span>沃尔（Patrick Wall）提出了闸门控制理论。他们认为，在疼痛信号传送到大脑之前，在脊髓中必须经过一道像是闸门一样的东西。闸门可以控制疼痛信号的传导，使得神经纤维无法直接将疼痛的神经冲动传送到大脑。而事实上，研究人员真的在脊髓背角处找到了这个“闸门”。这个理论解开了某些谜题，比如脚痛的时候，为何按摩可以缓解甚至消除疼痛？那是因为按摩可以把信号传送到脊髓背角，关闭控制疼痛信号传达的那道闸门。</p>
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<p class="x2">梅尔扎克和沃尔最惊人的假设是，这道闸门不仅能阻止感觉神经把信号传到大脑，同时也能阻断来自大脑的信号。换句话说，拉动了绳索，警钟不一定会响，而且警钟本身（也就是心灵）可以让响声停止。在这一理论的启发下，很多研究人员纷纷着手研究情绪、性别和信仰会对疼痛产生什么样的影响。例如，在一项研究中，研究人员找了一些芭蕾舞者和大学生进行了一个实验。实验方法很简单：你把手放入和体温差不多的水中两分钟左右，以此作为感觉标准。两分钟后再把手放进一盆冰水中，开始按顺时针的方向旋转。当你开始觉得疼的时候，把时间记录下来，这就是你的疼痛阈值<a class="footnote-link" id="footnote-2608-1-4-backlink" href="part0023.html#footnote-2608-1-4">[1]</a>。当你觉得疼得受不了，不得不收回手的时候，再把时间记下来，这就是疼痛耐受度<a class="footnote-link" id="footnote-2608-2-2-backlink" href="part0023.html#footnote-2608-2-2">[2]</a>。为了避免受伤，双手放在冰水中的时间不能超过120秒。</p>
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<p class="x2">实验结果令人惊讶。女学生平均16秒就开始觉得疼痛，在37秒的时候便觉得疼得受不了。女舞者的疼痛阈值和耐受度几乎是女学生的3倍，同样，男舞者的疼痛阈值和耐受度也比男学生高出许多。这种差异要怎么解释？也许这与芭蕾舞者的心理因素有关吧。专业舞者无论是自我修炼、体能还是竞争心理都特别强，也比较习惯练习中的伤痛，这也就是他们即使扭伤了脚还能登台演出的原因。</p>
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<p class="x2">关于疼痛的研究，还有一些研究结果表明，外向的人比内向的人的疼痛阈值和耐受度要高，而有毒瘾的人这两项结果都低。另外，对疼痛的敏感度是可以通过训练降低的。目前已有惊人的数据证明，即使是最简单的暗示，也会对疼痛感产生较大的影响。</p>
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<p class="x2">有一项研究是以500个牙科病人作为研究对象的。在这些病人中，有人注射的只是镇静剂，但医护人员告诉他们，打这一针可以减轻他们的疼痛，这些人果然不会觉得很疼；而有些人注射的也是镇静剂，但医护人员对他们什么也没说，效果就大打折扣；有些病人其实已经注射了麻药，但医护人员没有做任何说明，效果甚至比不上只注射镇静剂但得到暗示的病人。现在，已有充分的证据显示，在疼痛的过程中，大脑并不只是被动地接受，有时也主动参与其中。现如今，每一本医学教科书都告诉我们，闸门控制理论不只是理论，而是事实。</p>
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<p class="x2">闸门控制理论融合了笛卡儿的观点，即当你感觉到疼痛时，其实就是组织受伤后信号由神经纤维传送到大脑的结果，但闸门控制理论加上了这一点：大脑也能控制传送伤害信号的闸门。然而，如果按照这个理论，昆兰的慢性背痛是因为他身上哪里的组织受伤了？再比如幻肢疼痛的现象，很多病人在截肢之后的一段时间内会感觉被切掉的手或脚还在，而且还有疼痛感。事实上，手或脚已经不在了，闸门已没有神经冲动要控制了，那又怎么会感觉到疼痛呢？绳索和钟锤已经都没有了，但那警钟似乎还在响个不停。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">止痛药的魔力</span></p>
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<p class="x2">1994年的一个春天，约翰<span class="no-style-override7">·</span>霍普金斯医院的神经外科医生伦茨要为一个双手不停颤抖的病人做手术。病人叫劳伦，36岁，多年来他的双手一直不断地颤抖，连写字、扣衬衫扣子、拿杯子喝水等最简单的事都做不好。他的工作也因此受到很大的影响，因为手的问题，他不止一次地被公司解雇。天知道他多么希望过上正常的生活。因此，他决定动手术破坏视丘<a class="footnote-link" id="footnote-2608-3-2-backlink" href="part0023.html#footnote-2608-3-2">[3]</a>中的部分细胞，使得双手避免因接受过多刺激而抖个不停。</p>
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<p class="x2">然而，劳伦还有另一个大问题。过去的17年里，他不断被一种严重的精神官能症所困扰，也就是所谓的恐慌症，每周至少会发作一次，有时是上班坐在电脑前面的时候，有时是在家里喂孩子吃饭的时候。他会突然觉得胸部剧痛，好像心脏病发作一样，心脏狂跳不止、耳鸣、喘不过气来。伦茨医生在手术前向精神科医生咨询过，确定他的恐慌症不会影响到手术。</p>
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<p class="x2">伦茨说，手术一开始进行得还比较顺利。他在病人头顶注射了局部麻醉剂，然后打开一个小洞。接下来，他小心翼翼地把一支细长的弱电探针插入病人头部，进入视丘。因为只是做局部麻醉，病人在手术中仍是清醒的。伦茨一边忙着手上的动作，一边同劳伦进行交谈，有时要求他吐下舌头，有时要他动一下手，来查看他的状况怎么样。这种手术的危险在于可能会找错目标，破坏一些其他的细胞。</p>
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<p class="x2">伦茨在劳伦的视丘中找到了一个目标，标识为第19区，用低电压的电流刺激了一下。伦茨告诉我，一般来说，刺激到这个部位，病人会觉得前臂被轻轻刺了一下。伦茨接着刺激邻近区域，也就是被标识为第23区的地方。这时，通常病人会觉得胸口痒痒的，就像一般的搔痒。但在第23区受到刺激时，劳伦却觉得痛得要命，跟他恐慌症发作时的胸痛如出一辙，而且一样有窒息的感觉，他立刻有一种濒死的感觉。伦茨立刻停止刺激，这种感觉也随即马上消失，劳伦也恢复了平静。这个现象让伦茨百思不得其解，于是他在第23区又刺激了一下，劳伦又痛得要死。他立刻终止了这个行为，并向劳伦道歉。然后，伦茨找到控制手部颤抖的细胞，加以烧灼。手术成功。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">尽管手术已经圆满结束，伦茨却没有停止思考。之前，他看到过一次类似的现象。病人是个69岁的老太太，长期受到心绞痛的折磨，即使只是做一些细小的动作，都可能让她的心脏危机一触即发。伦茨决定为她做手术。像劳伦一样，他发现她的第23区神经细胞一受到刺激，胸口就觉得很痛，跟她平时胸痛发作的时候很像，并且感受更强烈。她描述这种痛感：“很强烈、很可怕，像要被压死似的。”</p>
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<p class="x2">一般医生很容易忽略这样的话，但伦茨对疼痛的钻研已有多年，他认识到自己看到了一个非同小可的现象。后来，他把劳伦和那个老太太在手术中时的疼痛反应写成了一篇报告，发表在《自然医学》（<span class="x4">Nature Medicine</span>）上。伦茨在报告中指出，在这两个病人的大脑中，掌管一般感觉信号传输的部位异常敏感，只是受一点小小的刺激，引起的反应却无比强烈。拿老太太的病例来说，平时她的胸痛像是心脏病发作的信号，但在手术中她胸痛时，心脏却没有出现任何异常情况，这说明她的胸痛是大脑受到刺激的结果。而劳伦的例子更奇怪。他的胸痛并不是因为生理上有任何病变，而是恐慌症导致的结果。也就是说，他的胸痛是心理因素引起的。从伦茨的研究结果来看，所有的疼痛都是“脑子空想出来的”。有时还不仅仅如此，比如劳伦（或许昆兰也是），疼痛系统错乱不一定是身体受到伤害而引起的。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">这就是关于疼痛的最新理论。提倡这个理论的主力正是当初提出闸门控制理论的梅尔扎克。他在20世纪80年代后期放弃了众所周知的闸门控制理论，改为支持这个新理论。这个转变令很多人都觉得难以置信，但梅尔扎克提出了一些数据，告诉大家疼痛或其他感觉并不是大脑被动的感受。受伤的时候，神经信号在传输时的确会通过脊髓这个闸门，但真正产生疼痛感的是大脑。即使在没有外界刺激的情况下，大脑也能产生疼痛感。梅尔扎克做了个假设：假如一个疯狂的科学家把你身体其他部位都摘除了，只剩下一个脑子装在罐子里，你仍然可以感觉到疼痛。事实上，你所有的感官感受仍然存在。</span></p>
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<p class="x2">根据这个新理论，疼痛和其他感觉都是大脑中“神经调节系统”作用的结果，就像是CD播放器上的按钮。你感觉到疼痛，是因为大脑中产生疼痛感的神经模组正在运行，就像你按下CD播放器的“播放”键一样。疼痛是一种十分复杂的反应，包含的不是一种特定的感觉，而是由肌肉运动、情感变化、注意力的集中程度和全新记忆等混合在一起的复杂感受。</p>
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<p class="x2">这样想想，脚趾踢到东西这样的事情似乎就不是那么简单了。从新的疼痛理论观点来看，来自脚趾的信号必须经过脊髓的闸门，再加上来自大脑的各种信号，比如要将记忆、愿望、情绪和注意力等许许多多的因素汇集起来才会触动脚趾疼痛的神经调节系统。有些人也许可以消除身体上受到的一些刺激，不会注意到脚趾踢到东西，那就不会觉得疼痛了。关于这一点，没有什么好大惊小怪的。梅尔扎克的理论让人大吃一惊的是，脚趾明明没有踢到东西，神经调节系统却同样会运作，使得脚趾感到疼痛，就像踢到东西一样。劳伦大脑里的第23区就是一个很好的例证。任何情况都有可能触动这个神经调节系统，如抚摸、突如其来的恐惧感或打击，或是任何一段回忆。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">这种有关疼痛心理学的新理论，为疼痛药理学的研究指引了一个新的方向。对药理学家来说，治疗慢性疼痛的终极目标就是研发出一种比吗啡还要强效的药剂，并且没有副作用（成瘾、昏昏欲睡和运动障碍）。如果疼痛是由神经系统的过度反应引起的，那么只要研发出一种可以抑制神经系统反应的药物，所有的问题就可以迎刃而解。现在已经有越来越多的疼痛科医生开一些抗癫痫的药物给病人使用。这些药物可以调节大脑神经元，降低神经元的兴奋性。昆兰服用了半年后，就不再感到疼痛了，而且副作用很小。但是，从临床效果来看，这种药只对一部分病人有效。因此，药厂仍然在努力研发出一种稳定神经系统的新药物。</p>
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<p class="x2">举个例子，硅谷有一家生物科技公司，在不久前想到利用芋螺<a class="footnote-link" id="footnote-2608-4-backlink" href="part0023.html#footnote-2608-4">[4]</a>的毒液研发一种新的止痛药。问题的关键是如何降低芋螺毒液的毒性，使它成为可以供人使用的良药。未经处理的芋螺毒液会破坏人的大脑，足以让人丧命。这家公司的研究员利用芋螺毒液研发出一种名叫“Ziconotide”的强效止痛药。这种药物不会使神经元瘫痪，只会降低其兴奋性。在临床试验中，Ziconotide对癌症和艾滋病引起的慢性疼痛的治疗效果都不错。另外，美国雅培公司（Abbott）也在研发一种名叫“ABT-594”的新止痛药。他们在《科学》杂志上发表了这种药物的动物实验成果：ABT-594减轻疼痛的效果要比吗啡强50倍。其他药厂也在进行止痛药的研发试验活动，像众所周知的NMDA这种可以降低神经兴奋度的药物。如此看来，消除疼痛的万灵丹即将面世了。这正是昆兰这类病人梦寐以求的事情。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">治本之方</span></p>
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<p class="x2">然而，这些药物可说是治标不治本，充其量只能解决一半问题。根本问题在于如何在一开始就阻止病人的疼痛系统错乱。病人说起自己疼痛的经历，总是从最开始的受伤事件说起。因此，我们一直认为，要避免慢性疼痛，最好避免急性伤害。然而，看看凯斯医生的疼痛门诊，再瞧瞧伦茨医生的手术台，我们发现慢性疼痛不仅仅是由于病人的肌肉或骨骼受到伤害，事实上，某些长期疼痛看起来像是一种社会流行病。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">20世纪80年代初，澳大利亚的很多上班族，特别是电脑操作人员，都有手臂突然疼痛的经历。医生的诊断结论是“重复性疲劳伤害”<a class="footnote-link" id="footnote-2608-5-backlink" href="part0023.html#footnote-2608-5">[5]</a>，简称RSI。这不是简单的抽筋疼痛，而是严重的长期慢性疼痛，而且症状会越来越严重，疼痛感也会越来越强烈。这类患者平均每年一般会请两个多月的病假。</span></p>
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<p class="x2">面对这些手臂疼痛的病人，医生找不到疼痛原因，查不出病人身体究竟是哪个部位有损伤，因此也无法找到有效的治疗方法。然而，这种手臂疼痛的患者越来越多，就像是一种流行病。到了1985年，患有这种病的人数达到了一个峰值。在澳大利亚的两个省，某些产业内有30%的工作人员都出现了RSI的症状，但其他一些产业的员工几乎没有这样的问题。引发这种病症的原因是否和工作环境有关呢？是不是重复性的动作引起的？还是因为工作设备不符合人体工学？然而研究人员发现这些因素和RSI的病因没什么关联。而且，这种病症只盛行了一段时间而已，到了1987年几乎销声匿迹。90年代末，澳大利亚的研究人员甚至抱怨RSI病例少到没法做研究。</p>
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<p class="x2">与此相比，长期背痛则是挥之不去的病痛。由于各方面的原因，我们很难去追查这种病痛的社会因素，更不用说文化因素了。目前有几个研究表明，婚姻幸福或是对自己工作满意的人，患严重背痛的可能性比较小。另外，从统计数字来看，从不同医生处得到的诊断证明越多的人，以及可以领到伤病保险金的人，长期背痛的症状会更严重。以澳大利亚为例，很多研究人员认为，RSI的诊断证明和澳大利亚政府早期发放的RSI伤病保险金就是引发RSI流行的两个主要因素。医生不再开这种诊断证明，RSI也不可以领取保险金的时候，这种病症就会突然减少了。此外，媒体一开始的大肆报道让社会大众对这个病症更加关注，很多工作设备也得到改善，而RSI这种流行病却有增无减。近些年，在美国也出现了类似的与工作相关的流行病，例如“反复压力伤害”和“反复性动作疾病”。造成这种病症的原因到底是什么？目前大家仍争辩不休，结论很难统一。</p>
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<p class="x2">从身体上找不出什么毛病的病症不只有背痛和手臂疼痛。研究结果表明，很多慢性疼痛的形成原因和社会脱不了干系，如慢性骨盆腔疼痛、颞下颌关节综合征和长期的压力性头痛，等等。</p>
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<p class="x2">这些患者正饱受疼痛的折磨。正如梅尔扎克告诉我们的，疼痛不一定是因为身体真的受了伤害，大脑产生的疼痛反应同样会让人痛得死去活来。因此，针对慢性疼痛，比较人性化的治疗方法通常是详尽地为病人进行身体检查，然后再了解病人所在的社会环境是否有问题。慢性疼痛往往不是因为我们身体本身出了毛病，而是我们身体外面的问题。从疼痛的新理论来看，这个层面的影响最惊人也最为深远，疼痛似乎也上升为一种政治问题了。</p>
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<div class="footnotes">
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-1-4" href="part0023.html#footnote-2608-1-4-backlink">[1]</a> 个体能感知疼痛的最小刺激强度。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-2-2" href="part0023.html#footnote-2608-2-2-backlink">[2]</a> 个体能忍受的最大疼痛强度。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-3-2" href="part0023.html#footnote-2608-3-2-backlink">[3]</a> 感觉与运动信号的主要协调中枢。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-4" href="part0023.html#footnote-2608-4-backlink">[4]</a> 有的芋螺毒性很强，它的齿舌倒钩上的毒箭在捕食时会射出毒液，注入猎物体内，使其昏迷。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-5" href="part0023.html#footnote-2608-5-backlink">[5]</a> 包括手腕神经压迫症、脊椎神经伤害、颈部及腰部僵硬酸痛等。——译者注</p>
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<title>医生的修炼</title>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">恶心是个什么东西</span></p>
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<p class="x2">一开始，安娜并不担心害喜这样的事。她怀孕已经8周，从B超来看，怀的是双胞胎。安娜见过姐姐和朋友怀孕，知道害喜只是怀孕的一个必经阶段。然而，她第一次感到恶心想吐的时候，还真有点受不了。那个早晨，上班的高峰时段，她开着车经过凯斯福路。当时速达到80公里的时候，她突然忍不住想吐。</p>
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<p class="x2">安娜今年29岁，有一头浓密、黑亮的长发，皮肤白皙，一笑就有两个小酒窝，使她看起来富有青春活力，让人很难相信她是沃顿商学院的企业管理硕士。她的丈夫是位投资咨询家，他们住在曼哈顿。安娜每天开车到长岛的曼哈赛特上班，为美国东部最大的医疗集团——北岸医疗集团——担任业务顾问。此时正是3月，晨风清新凉爽，但是安娜的呕吐感却更强烈了，她得赶快找个地方停下车来。</p>
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<p class="x2">她准备从凯斯福大道转往三区大桥。这时，她觉得天旋地转，头晕眼花，胃里不断地翻腾，这时就是科学家所说的呕吐前驱期：唾液不断增加，有时甚至像泉涌一般，瞳孔扩大，心跳加快，皮肤血管收缩——她的脸色看起来更苍白了。</p>
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</div>
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<p class="x2">安娜把车开上辅路，想在路的右侧寻找一个可以让车停下来的地方，但是没有找到，于是她转了一个弯，想到左边去找找看。前面就是收费站，这里的车辆川流不息。她开始干呕，于是立刻伸手去找空的塑料袋。刚一拿到她就吐了，吐出来的东西有些沾到套裙和外套上，有一些则及时落进她拿的袋子里。她尽量睁大眼睛，稳稳地握住方向盘。终于，她找到了一个停车带，然后她踩了刹车，解开安全带，下了车，把胃里剩下的东西吐个精光。</p>
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<p class="x2">呕吐分为两个阶段。第一阶段是干呕期，腹部肌肉、横膈膜（胸腔与腹腔的分隔）和呼吸肌肉会一起收缩数次。这时，你会感到反胃，并不断干呕。到了第二阶段，即排出期，横膈膜和腹部会进行一次长时间的强力收缩，胃部的压力很大。接着，食道放松，就像是打开消防栓的龙头，胃里的东西随即奔泻而出。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">呕吐之后，人们通常会感觉舒服很多，至少暂时好受一点，但安娜并没有感觉好一些。一辆又一辆的车子呼啸而过，她坐在车里，想等感觉好一点再继续上路，然而还是一直感觉恶心。最后，她只好强忍着这种感觉，开车调头回家，然后直接上床休息。接下来的几天里，她一点食欲也没有，完全无法忍受味道重一点的饭菜。那个周末是复活节，丈夫载她回娘家。她娘家在弗吉尼亚州的亚历山德里亚，这一路上她如坐针毡，最后不得不躺在后座上。</span></p>
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<p class="x2">回到娘家后，她害喜的症状越来越厉害，甚至连任何食物或水都咽不下去，结果造成严重脱水。复活节之后的星期一，她在医院里躺了几个小时，为了补充水分和营养，她不得不输液。母亲介绍她去看产科医生。这位医生告诉她，恶心、呕吐是怀孕的正常现象，建议她远离有刺激性气味的东西，不要喝冷水，吃东西的话尽可能小口小口慢慢地吃，可以尝试饼干之类的谷物食品。由于安娜的症状还算正常，医生不想开药给她。医生说，这种害喜的症状到第14周通常会消失，顶多持续到第16周。</p>
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<p class="x2">安娜下定决心要熬过这一关，但她还是什么都吃不下，顶多能咽下一小块饼干或面包。一周过去，她又脱水了。于是医生安排家访护士到她家帮她输液。安娜无时无刻不想吐。她的食欲本来很好，什么都爱吃，但是现在即使是味道最清淡的食物都让她受不了。她以前最喜欢到游乐园享受心脏蹦跳欲裂、胃部翻搅扭曲的刺激感，而现在一上车就晕车，连站着或是偏一下头都感到头晕眼花，有时坐在床上看电视或翻阅杂志都会让她眩晕得难受。</p>
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<p class="x2">在接下来的几周时间里，她一天都要吐五六次。一般来说，怀了双胞胎的孕妇这时体重会增加，她非但没有增加，反而瘦了很多。更糟的是，她觉得自己现在的生活简直乱七八糟。公司主管对她长时间请假已经很不满了；她的母亲是个高中老师，为了照顾她也请了长假。安娜觉得自己就像个无助的孩子。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">恶心究竟是个什么东西？听起来像是头奇怪而可怕的野兽。医学院的课程往往会跳过或是草草带过这个问题。然而，呕吐感却是会让病人上医院求诊的第二大不适症，仅次于疼痛。许多药物典型的副作用就是恶心。很多接受外科手术的病人，在麻醉过后清醒之时往往会呕吐，因此手术恢复室的病床旁通常会摆上一个呕吐盆。很多化疗病人也被呕吐感的阴影笼罩，一致认为这是化疗中最痛苦的部分。60%~85%的孕妇有害喜的现象，1/3怀孕的职业女性曾因恶心呕吐、身体不适而请长假，在1 000个孕妇中大概会有5个因害喜严重而体重大幅下降，这就是所谓的“妊娠剧吐症”。每一个人或多或少在舟车劳顿之时都领教过恶心头晕的滋味。对宇航员来说，坐太空船当然免不了会头晕目眩，只是很少有人提及这方面的问题罢了。</p>
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<p class="x2">关于呕吐感，最特别的一项研究结论就是，人人都对其厌恶之极。公元前1世纪的罗马大思想家西塞罗曾说，他宁可被杀死，也不要忍受晕船的折磨。恶心不是一时难受而已，而往往会折磨得人永生难忘。不少女性忘了当年生产时如何痛得死去活来，但对害喜那种恶心的感觉却记忆犹新，一想到就怕，有些人甚至怕到不敢再生孩子。恶心就是如此特别的感觉。在英国小说家安东尼<span class="no-style-override7">·</span>伯吉斯（Anthony Burgess）的小说《发条橙》（<span class="x4">A Clockwork Orange</span>）中，狱方为了让凶残成性的主角阿利斯改邪归正，让他接受了一种特别的治疗，结果只要他想到性与暴力，就会反胃想吐。德国有些城镇也执行过类似的处罚手段。根据1843年的一份手稿所记载，他们把犯罪的青少年关在一个摆在小镇外的箱子里。警察高速旋转箱子，直到观众看到他们吐了为止。</p>
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<p class="x2">对生物体来说，恶心呕吐这种可怕的生理反应似乎是一种本能。吃了有毒或腐坏的食物，我们就会吐出来，这样才能排出体内的毒素。对恶心感觉的记忆也会阻止我们再度吃下同样的东西。这也可以解释为什么在服药、接受化学治疗或全身麻醉之后通常会有恶心呕吐的反应：剂量虽然经过小心控制，但药剂本身还是具有毒性的，因此身体会排斥它。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">为什么恶心，为什么难受</span></p>
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<p class="x2">其他引发恶心呕吐的因素就很难解释了，但科学家开始注意到，这种自然的反应还是很合理的。拿害喜为例，你可能认为成长中的胚胎需要营养，害喜让孕妇恶心呕吐、吃不下东西，对孕妇的身体健康和胎儿的生长发育不利。但根据进化生物学家玛吉<span class="no-style-override7">·</span>普罗菲特（Margie Profet）在1992年发表的著名研究报告，害喜其实有保护作用。她指出，对一般成人无害的食物往往会危害到胚胎。例如，所有的植物都会产生毒素，于是我们的身体演变出精密的解毒系统，因此植物能够被我们的身体接受。但是这些系统还不能完全去除有毒的化学物质，胚胎又很敏感，即使是微量的化学毒素都不能接受。比如，马铃薯中毒素的含量尽管对母体无害，但会使动物胚胎的神经系统出现异常。爱尔兰人喜欢吃马铃薯是出了名的，其脊柱裂发生率也是全世界最高的，也许这和他们好吃马铃薯有关。</p>
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<p class="x2">普罗菲特认为，害喜可能使胚胎避免自然毒素的伤害。她指出，女人之所以在怀孕的时候特别喜欢吃面包和谷物这种清淡又不容易腐坏的东西，而对含有较多毒素的食物，像是苦的、辣的或是不太新鲜的鱼肉敬而远之，也是出于这个原因。这种理论可以解释为何害喜多发生在怀孕初期——这正是胚胎器官发育的关键时期，也是对毒素最敏感的时候。与此同时，这个时期胚胎的热量需求很小，光靠母体储存的脂肪就够了。整体来看，怀孕害喜程度比较严重的孕妇要比程度轻微或不会害喜的孕妇的流产率低一些。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">那么，晕动病（因晕车晕船等引起的不适感）又有什么好处？这就很难解释了。1882年，哈佛心理学家威廉<span class="no-style-override7">·</span>詹姆斯（William James）察觉到一个有趣的现象：耳聋者不会晕船。自此，大家就把研究焦点放在了前庭系统<a class="footnote-link" id="footnote-2608-1-5-backlink" href="part0025.html#footnote-2608-1-5">[1]</a>上。科学家认为，剧烈的摇摆、震动会过度刺激这个部位，大脑因此产生信号，引发种种神经失调的症状，如恶心和呕吐。</p>
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<p class="x2">但麻省理工学院的航空生理学家查尔斯<span class="no-style-override7">·</span>奥曼（Charles Oman）则认为，这个理论仍存在不足之处，很难去解释所有的现象。比如我们在跑步、跳跃或者跳舞的时候都不会晕眩，但如果不是我们所能控制的动作，像是在游乐园坐的过山车，就会让人头晕想吐。另外，坐车或坐飞机会令人产生晕眩恶心的感受，但是开车或开飞机时就很少出现这种状况。而有时，完全静止不动也会令人产生眩晕的感觉，像是进入虚拟空间或观看3D电影引起的晕眩感。奥曼发现，最容易让宇航员眩晕的事就是观看同伴头朝下飘浮在空中的情景——观者自己会有身体颠倒的错觉，会顿时觉得头晕、恶心。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">研究人员已经得出结论，如果我们感知的动作和我们预期的动作相反，我们则会产生眩晕的感觉。例如，第一次搭船的人如果感觉脚下不再踏实地踩在地上而是起起伏伏的，就会觉得晕眩；戴上头盔进入虚拟空间的人明知自己的身体是静止不动的，却看到自己的身体上天下地，也会觉得天旋地转；而自己开车就不会这样，因为行进速度是自己可以控制的，并且可以感受到自己身体的移动。简而言之，晕动病是没有预料到的动作带来的晕眩感。</span></p>
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<p class="x2">为什么未预料到的动作会让人产生如此难受的感觉呢？最主要的一个原因就是我们先前提到的那个概念：恶心呕吐是保护身体免受毒素侵害的本能机制。从人类进化的角度来看，在更新世（距今164万年至1万年前），人类还没有机会体验坐车、坐船这种持续、被动的摇晃状态，这种眩晕的感觉通常会出现在吃了迷幻药以及喝醉酒的人身上。因此，眩晕引起的恶心呕吐可以说是现代生活的副产品，这与身体本能排斥毒素的防御系统有关。然而，这个结论不像害喜的理论那样容易解释，而且并没有依据去证明这个结论。此外，焦虑、看到鲜血或目睹别人呕吐都会引起呕吐感，为什么呢？关于这个问题，还没有让人信服的解释。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">恶心防治法</span></p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">尽管恶心呕吐属于适应过程中的一部分，让我们得以在自然世界生存下去，但是像安娜这种的剧烈呕吐的症状似乎已经超出了我们的控制范围。在第二次世界大战以前，现代科技还没有如此发达，我们还不知道可以利用静脉注射为病人补充营养，因此患有妊娠剧吐症的病人通常会死亡。如果想要活下去，就必须流产。即使到了现在，尽管妊娠剧吐症致死的病例很罕见，严重呕吐的状况也会对孕妇的身体造成伤害，如食道破裂、肺部萎陷、脾脏破裂等。没有人知道如何能使安娜的状况好一些，但是我们必须做些事来帮帮她。</span></p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">安娜的体重掉了6公斤后，医生不得不开些药给她吃，以减轻恶心呕吐的症状。开始，医生用的药是灭叶灵（Reglan）——这种药物一般是用来缓解全身麻醉引起的呕吐的，他在安娜腿上安了一个注射器，24小时不断把药打入体内。然而，这种药不但没减轻症状，反而产生了一些副作用，比如颤抖、躯干僵硬、呼吸困难等。医生又尝试了第二种药丙氯拉嗪（Compazine），但依旧没什么效果，安娜还是不停地呕吐。接着，又试了止吐栓剂盐酸异丙嗪（Phenergan）。换了这种药，她的呕吐症状依然严重，并且总想睡觉。</span></p>
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<p class="x2">医生为安娜做了血液检查和B超，也建议安娜去其他科检查看看，因为有时恶心可能是肠胃问题、严重感染或中毒引起的。结果什么也没发现，只能断定安娜是单纯的害喜。</p>
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<p class="x2">安娜说：“我知道医生已经尽了全力。”她也尽力了。她告诉自己，一定要撑下去。作为一个企业管理硕士，安娜针对治疗呕吐症制订了周密的计划。她买了许多塑胶盆，放在家里的各个地方；还买了一套有塑胶吸头的抽吸器，当她作呕的时候，就可以把唾液吸个一干二净。整个怀孕期间，她不是弯下腰对着盆子吐，就是闭着眼睛躺在床上休息。</p>
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<p class="x2">这时，她的亲友也没闲着，他们组成一个啦啦队为她加油，并为她搜集相关治疗资料，不管是传统疗法或是另类疗法，统统告诉她。安娜试过草药、推拿和柠檬水。有一篇报道说，生姜对治疗严重害喜有帮助，她就去吃生姜片。她也试过止吐带<a class="footnote-link" id="footnote-2608-2-3-backlink" href="part0025.html#footnote-2608-2-3">[2]</a>，有人说这种指压对害喜有效，但研究人员表示，这对化疗或晕动病引起的恶心呕吐并没有什么作用。安娜觉得推拿比较舒服，可惜她的呕吐症状并没有因此而减轻。</p>
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<p class="x2">更让人伤脑筋的是，她的害喜症状并不像医生说的，只会持续一段时间。怀孕4个月后，她还是一直这样吐个不停。只能说她是个特例。安娜看起来很憔悴，像生了重病一样。她的体重已经掉了七八公斤，不得不住进乔治<span class="no-style-override7">·</span>华盛顿大学附属医院（George Washington University Hospital），由专治高危险妊娠的医生为她诊治。医生利用点滴帮她补充营养，她的体重终于上升了一点。在接下来的几个月，她几乎以医院为家了。</p>
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<p class="x2">对医生来说，遇到像安娜这样的病人实在是令人手足无措，看着她那么虚弱，自己却什么也做不了，这无疑是在质疑自己作为医生的专业素质。面对这种棘手的病人，医生只能尽力应付。安娜在住院期间看到了不少医生的应付手段：有的医生不断安慰她说，也许再过几周她就没事了。有一个医生甚至问她想不想回纽约继续治疗。这个问题不禁让她猜想医生是不是想把她赶走。还有一个医生认为她的呕吐是可以利用意志力克服的，只要她努力再多吃一点。</p>
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<p class="x2">她看得出这些医生对于她的状况十分苦恼。后来，有医生建议她去看看精神科医生。这个建议其实不是没有道理，焦虑和压力的确可能引起恶心呕吐。只要能够止住呕吐，安娜愿意尝试任何事情。不过，安娜说，她去看精神科医生的时候，医生一直问她，是不是在生宝宝的气，是不是无法承担为人母的角色。还有一个研究结论表明，妊娠剧吐症是孕妇潜意识排斥怀孕导致的，尽管这个弗洛伊德式的理论并不可取，但令人吃惊的是，有不少医生相信这个说法。</p>
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<p class="x2">安娜的情况越来越糟，医生不但束手无策，而且百思不得其解。她的亲友从报纸杂志上看到阿诺<span class="no-style-override7">·</span>施瓦辛格的太太曾有克服妊娠剧吐症的经历，就告诉了医生，建议他们试试。这种疗法是注射一种叫作氟哌利多（droperidol）的药物（这是一种给手术病人用的镇静剂）。安娜用了这种药物后不但没好，反而更严重了，每10分钟就要吐一次，直到吐得食道破裂甚至吐血。</p>
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<p class="x2">她承受着持续的折磨。有些妊娠剧吐症的病人实在忍受不了这种痛苦，于是选择人工流产。对面病房有个孕妇就选择了人工流产。医生也问过安娜要不要做人工流产，她完全不考虑这个做法。首先，她自己是个虔诚的天主教徒，其次，每天护士都会推一部小小的超声波机到她的床边，她能听到在她的子宫里有两颗小小的心脏扑通扑通地跳着。这就够了，她对战胜痛苦充满了信心。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">没有一种止吐剂是对所有恶心呕吐症状都有效的。含有东莨菪硷的皮肤贴片能够抑制大脑中的呕吐中枢，对晕车晕船等晕动病和术后呕吐很有效，但对孕妇或化疗病人的呕吐症就无效；又如，盐酸异丙嗪这样的多巴胺拮抗剂对害喜和晕车晕船有效，但对化疗病人则没什么效果；至于像枢复宁（Zofran）这种先进的新药，据说对抗呕吐就像盘尼西林对抗细菌那样神效，但也不是对每一个呕吐病人都有效。适量的大麻似乎对化疗引起的呕吐有一些效果，但并不宜用于孕妇，因为大麻会危害到胎儿。</p>
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<p class="x2">会引发恶心呕吐的因素各种各样，像是突如其来的摇晃、难闻的气味、药物以及怀孕时荷尔蒙浓度的变化等。科学家解释说，大脑有个管理呕吐的机制，可以接收所有输入的信号并做出反应。这些信号来源于鼻子、肠道、胃和大脑的感受器，侦测胃部饱胀的接受器，耳内的运动感测器以及更高级的大脑中枢等。然而，目前研制出来的止吐药剂只能阻断某些信号的传输路径，对其他地方的传输路径则无能为力。因此，止吐剂不是对每一种呕吐症都有效果的。</p>
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<p class="x2">除此之外，我们通常认为恶心和呕吐是同一种现象，其实并不是这样的。恶心和呕吐有很大区别，在大脑中是由不同的区域控制的，因此，有些止吐剂可能对治疗恶心有效果，但不能治疗呕吐，反之亦然。从另一方面来看，呕吐和恶心的感受是完全不同的。我记得有个六年级的小学生有一种特殊本领，可以随意控制呕吐。他用不着挖喉咙就可以吐出来，而且并没有不舒服的感觉。这种“特异功能”叫反刍症，可以使人在吃下食物后不久就吐出来，而且不会有任何恶心的感觉，相反，也可以让人在头晕恶心到了极点时不呕吐。所以，能够止住呕吐的药不一定能消除恶心的感觉，然而有很多医生和护士并不了解这一点。例如，医护人员对枢复宁评价很好，但病人并不觉得它有多么神奇。枢复宁这类药物确实对化疗病人呕吐的情况有所改善，但病人还是会感到不舒服或恶心。</p>
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<p class="x2">科学家对化疗病人的恶心呕吐现象进行研究后有了惊人的发现——化疗病人向来是科学家们研究恶心呕吐的主要对象。研究人员发现化疗病人的恶心呕吐分为三种形式。第一种是急性恶心呕吐，在使用某种化学药剂后几分钟或几个小时内出现恶心呕吐感，但这种不舒服的感觉不会持续太久。很多化疗病人在一两天之后又会产生恶心呕吐的感觉，这就是第二种，延迟性呕吐。在接受化疗的病人中，有1/4的病人在接受药物注射之前就会出现预期性的恶心呕吐，这是第三种。罗彻斯特大学医学院的莫罗把这三种形式的恶心呕吐的特点记录下来，发现一开始病人急性呕吐得越厉害，就越容易出现预期性呕吐。化疗做过的次数越多，就越容易引发预期性呕吐。有时，病人看到护士拿药过来，就会条件反射呕吐，后来只要看到护士的身影就会呕吐，甚至有时开车经过医院也会作呕。</p>
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<p class="x2">当然，这些反应类似《发条橙》中描述的心理治疗的症状。这种心理反应或许是造成延迟性呕吐（包括害喜）的关键性因素。延迟性或预期性的呕吐一旦形成习惯，即使是再强效的止吐药也无用武之地。根据莫罗等人所做的研究，只有像催眠或深度放松等行为疗法才可以大幅改善呕吐的状况。然而，这种行为疗法并非对每一个病人都有效。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">总体来说，到目前为止，医学中对抗恶心呕吐的武器还很老旧。很多人正在被恶心呕吐折磨着，他们表示，如果能消灭恶心呕吐感，花多少钱都没关系。于是制药厂投入数百万美元，希望能研发出效果更好的新药。以默克集团（Merck）为例，他们已研发出一种颇有潜力的新产品，目前叫作“MK-869”。这类新药叫作“P物质<a class="footnote-link" id="footnote-2608-3-3-backlink" href="part0025.html#footnote-2608-3-3">[3]</a>拮抗剂”。默克宣称，此药用于临床忧郁症患者效果不错，因此备受瞩目。</p>
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<p class="x2">这个研究结果具有重大意义，原因有两个：首先，这种药物可以同时改善急性呕吐和延迟性呕吐；其次，它不但可以减轻呕吐的症状，还能消除恶心的感觉。在接受化疗后的5天内使用MK-869，多达49%的病人的恶心感消失。</p>
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<p class="x2">但是，所有的药物都是有局限性的，只会对一些病人有疗效。即使是MK-869这样的强效止吐新药，也只对半数左右的化疗病人有效。（至于MK-869能否减轻害喜的症状，由于医学伦理和法律限制，药厂通常会避免让孕妇参与新药的人体试验，因此这个问题恐怕很难在短时间内找到答案。）迄今为止，还没有像吗啡对付疼痛那样的特效药可治疗恶心。然而，临床医学中出现了一种全新的专业学科，即减轻治疗法，它有着不俗的表现。这是个很完美的计划，试图以科学手段减轻病人的苦痛。令人欣慰的是，他们做到了一些别人做不到的事，竟然找到了一些解决方法。</p>
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<p class="x2">减轻治疗法针对的都是生命快走到尽头的病人，它致力于提高这些病人的生活品质，而非延长他们的寿命。或许有人认为没有这个必要，但很多证据表明，从事减轻治疗法的医生、护士或社工为那些病人做了不少贡献。病患到了这个时期常常受疼痛的折磨，还会感到恶心。有些病人由于肺部功能很差，经常会呼吸急促、喘不过气来；有的病人得的是不治之症，身心受尽折磨。减轻治疗法的专业人员给了这些病人很大的帮助。他们通常会认真看待这些病人的痛苦，把这些痛苦作为必须解决的问题。</p>
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<p class="x2">这和其他医护人员截然不同。一般的医生或护士只会把病人的痛苦看成一种症状，当作疾病的一种反应，目标还是治疗疾病本身，因此只会检查身体是否出了什么问题。如果阑尾发炎，就做手术切除它；如果是骨折就复位、固定；要是肺炎的话，就用抗生素来治疗。我们认为这就是在为病人解除痛苦。但病人的痛苦通常并不是做手术、吃药就可以解决的，恶心就是这样一个典型的例子。通常，恶心并不是一种病症，而是一种正常反应，比如搭乘车船或怀孕，或是化疗、使用抗生素以及接受全身麻醉等情况都会引起恶心、呕吐。这时，病人即使没有任何疾病，仍会觉得很痛苦。</p>
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<p class="x2">想想生存的意义吧。当病人住院的时候，每4个小时，护理人员就会来到病床边查看病人的生命指征——包括体温、血压、脉搏和呼吸速率，以帮助医生了解病情。全世界的医院都是这么做的。的确，我们可以通过这些临床检查数据得知病人的身体情况，但是不一定能看出病人的问题出在哪儿。减轻治疗法提出，应该将“痛苦”（病人不舒服的程度）作为第五个生命指征。减轻治疗法引起的争议迫使医生们不得不正视痛苦这个问题，让医生们了解自己在缓解病人痛苦这方面做得还不够。</p>
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<p class="x2">另外，由于减轻治疗法的兴起，也出现了更好的治疗手段。例如，病人在严重恶心或疼痛难忍的情况下通常会抵抗治疗。减轻治疗法的专家发现，最好在症状不严重的时候，甚至在症状出现之前就进行治疗。因此，在搭车乘船或化疗之前可先使用止吐剂，防患于未然。</p>
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<p class="x2">也许减轻治疗法最大的贡献就是指出了症状和痛苦的区别。如埃里克<span class="no-style-override7">·</span>卡塞尔医生（Eric Cassell）在《受苦的本质与医疗的目标》（<span class="x4">The Nature of Suffering and the Goals of Medicine</span>）一书中指出，对某些病人来说，只要了解他们痛苦的来源，以不同的角度来看痛苦，或者只是接受我们无法完全征服自然的事实，就能控制痛苦。尽管药物没有作用，医生还是可以帮助病人。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">安娜说，她最喜欢的医生中有少数几个承认他们不知道该怎么解释她的呕吐症状，也不知道该如何治疗。他们说，他们从来没见过像她这样害喜如此严重的病例。安娜感受得到他们对她的同情。她不得不承认，这种坦白让她感觉很矛盾。有时，他们的所作所为让她怀疑自己是否找对了医生。但是她尝试了所有的疗法，医生们也都尽力了，可那恶心的感觉就不肯消失，这真的超出了所有人的理解范围。</p>
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<p class="x2">第一个月简直就是噩梦，她真不知道自己是怎么熬过来的。慢慢地，她感觉自己变了，意志力变得坚强，有时甚至觉得事情并没有想象得那么糟糕。她每天祈祷，相信肚子里的两个宝宝是上帝赐给她的礼物。为了宝贵的礼物，所有的痛苦和折磨是她必须付出的代价。她不再到处寻找止吐的药物。怀孕26周之后，她不再尝试各种实验疗法。她的恶心呕吐症状依然严重，但她相信自己最终会获得胜利。</p>
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<p class="x2">最后，她终于看到了一点希望的曙光：第30周的时候，她发现有4种食物可以接受，牛排、芦笋、鲔鱼和薄荷冰激凌。为什么是这4种呢？她也不知道原因。与此同时，她还可以喝下一种富含蛋白质的饮品。虽然还是会有恶心的感受，可是没那么严重了。到了第33周，安娜开始阵痛了，这比预产期早了一个月。她的丈夫从拉瓜迪亚机场赶到了产房。医生告诉他，双胞胎可能发育不良。9月12日晚上10点52分，琳娜先出来，体重刚过2公斤。过了5分钟，基恩也出来了，将近2.5公斤重。两个宝宝都很健康。</p>
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<p class="x2">生产后不久，安娜又吐了一次。“但那是最后一次了。”她回忆说。第二天早晨，她喝了一大杯柳橙汁。晚上，她吃了一个大汉堡，还有蓝莓乳酪和薯条。她说：“噢，太好吃了！”</p>
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<div class="footnotes">
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-1-5" href="part0025.html#footnote-2608-1-5-backlink">[1]</a> 内耳主管平衡的主要结构，可使身体具有良好的空间概念。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-2-3" href="part0025.html#footnote-2608-2-3-backlink">[2]</a> <span class="no-style-override3">一种有指压作用的腕带，可通过向上臂内侧的“内关穴”施压而减轻呕吐症状。——译者注</span></p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-3-3" href="part0025.html#footnote-2608-3-3-backlink">[3]</a> 由神经细胞释放的物质，能把疼痛相关的脉冲传至中枢神经。——译者注</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">病态性脸红</span></p>
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<p class="x2">1997年1月，艾莉莎在印第安纳波利斯第13频道播报午夜新闻，她的工作时间是从晚上9点到凌晨5点，大部分时间都在整理新闻稿。到凌晨12点时，她先播报了一段30秒的新闻提要，然后是一段2分30秒的简讯。如果运气好，在午夜出现爆炸性大新闻，那么她上镜头的时间就可以长一点，也许会继续留在主播间直播新闻，或是跑到现场做现场报道。如果她特别幸运，出了像飞机失事或火车脱轨这种超大新闻，她就可以一直待到晨间新闻节目。</p>
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<p class="x2">成为主播的那年，艾莉莎26岁。她从小就梦想自己有一天可以上电视，成为新闻主播。每次看电视新闻时，主播的风采与自信总是让她羡慕不已。在大学时期，她进了普渡大学主修电视媒体，她曾经还趁着暑假在13频道实习。毕业后，她进了这家电视台。刚开始时她主要做一些杂活，像是帮忙放读稿机、调整摄影机的角度等。两年之后，她已经可以独立撰写新闻稿了，再过没多久，她成了午夜新闻的主播。电视台的领导觉得她很有潜力，打算好好栽培她。她写的新闻稿非常好，面对镜头时表现得游刃有余。除此之外，她长得很漂亮，金发碧眼，艳而不俗，很有亲和力。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">然而，自从担任主播后，她发现自己总是情不自禁地脸红，一点小事就能让她满脸通红。比如坐在镜头前播报新闻的时候口误了，或是发觉自己语速太快了，她就会突然脸红。通常，她觉得像是有一股电流从胸口往上冒，蹿升到她的脖子、耳朵和头皮上。从生物学上来说，这是血流的转向。我们的脸和脖子上分布着无数血管，因此流经此处的血液也较多。有时在一些神经信号的刺激下，周边其他血管不断收缩，脸部和脖子的血管同时不断扩张。因此，脸部通红的同时，双手可能会变得苍白、冰冷。对艾莉莎来说，脸红让她分心，这点比生理反应更让她困扰。她的脸颊一红，脑袋就一片空白，念起稿来也会磕磕巴巴。每当这时，她就想用双手捂住自己的脸，从摄影机前逃走，找个地方躲起来。</p>
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<p class="x2">艾莉莎说，她从小就很容易脸红，因为皮肤白，所以看起来特别明显。上课的时候，只要老师一叫到她的名字，她立刻就会羞红脸；长大成人后，有时她去超市购物，收银员去货架上查看她买的玉米片标价多少，但是在她后面还有一大堆人等着结账，她会顿时面红耳赤；开车的时候，有人对她按喇叭，她也会满脸通红。这么容易脸红的人居然会选择在镜头前工作，真叫人感到很吃惊。</p>
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<p class="x2">但艾莉莎一直在努力克服自己的害羞和脸红。高中时，她是足球队的啦啦队长，也曾加入网球校队，还当选过校花。上了普渡大学后，她参加过校际网球赛，还和朋友一起参加了划船比赛，毕业时更被评为“优秀大学生”。在大学兼职时，她做过餐厅服务生，也曾在百货公司担任经理助理，每天早晨带着所有的员工呼喊口号。她为人亲切、热情，因此身边总是有不少朋友。</p>
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<p class="x2">然而，当她坐在摄影机前时，还是很难克服脸红的问题。她播报午夜新闻诸如超速罚款，饭店食物中毒事件和智商高达325、12岁就拿到大学文凭的天才儿童等内容时，两颊总是很红。后来，她就开始穿高领的衣服遮住脖子，脸上涂一层厚厚的粉底液。这样做之后，虽然她脸上的红晕看不出来了，但浓妆让她的脸看起来格外死板。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">即使这样，旁人还是能看出有些地方不对劲。如今她一脸红，立刻会变得表情僵硬，说话语气不自然，眼神呆滞，动作机械，语速加快，音调也升高了。电视台的一名节目制作人说：“摄影机下的她像一只被猎人撞见的小鹿。”</span></p>
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<p class="x2">艾莉莎从不喝含有咖啡因的饮料，也尝试过一些控制呼吸的小技巧，她自己买了一些关于电视工作者克服紧张怯场的书籍并认真阅读。曾经有一段时间，她还尝试过在播报新闻时头部固定在某个角度不动。然而，都没有什么效果。</p>
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<p class="x2">午夜新闻的观众很少，收视率很低，所以很多希望成名的主播只是把这个工作当作一个跳板，熬上一两年，待播报技巧提高后，就寻觅机会更上一层楼。可是艾莉莎一直看不到希望。制作人说：“她还没有准备好，还不够资格做白天时段的主播。”1998年10月，在午夜新闻待了两年后，她在日记里这样写道：“我看不到未来，整天以泪洗面，纸巾总是不够用。我用自己的方式努力工作着，但总是事与愿违。我必须想个办法。在放弃之前，我会尝试每一个可行的方法。”</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">人究竟为什么会脸红？是皮肤反应还是一种特殊情感？或是一种血管表现？科学家还不确定如何来形容这个现象。脸红现象是生理和心理问题的结合体。一方面，脸红是非自愿的、无法控制的外在表现，就像长青春痘一样。另一方面，脸红也关系着思考与情感等心理因素。马克<span class="no-style-override7">·</span>吐温曾写过这样的话：“人类是唯一会脸红的动物，或者说，只有人类需要脸红。”</p>
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<p class="x2">人们往往认为脸红仅仅是内心羞愧的外在表现。例如，弗洛伊德学派的学者就认为脸红是由于性欲受到压抑。然而，达尔文在1872年的一篇文章中对此进行了反驳，他认为不是羞耻本身引起了脸红，脸红是裸露身体或受到羞辱时的本能反应。他写道：“当一个人感觉自己犯了错误时，即使不是什么要紧的错误，也会感到羞愧难堪，但可能不会脸红。然而，如果他发现有人知道他犯的错时，就会立刻脸红，尤其在发现他错误的是他讨厌的人时。”</p>
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<p class="x2">然而，如果我们在意的只是羞辱的感觉，为什么当我们听到别人赞美的时候也会脸红？为什么当别人为我们唱生日歌的时候我们也会脸红？为什么当我们注意到有人盯着我们看时也会脸红？几年前，两位社会心理学家珍妮丝<span class="no-style-override7">·</span>坦普尔顿（Janice Templeton）和马克<span class="no-style-override7">·</span>利里（Mark Leary）做过一个有趣的实验。他们把脸部温度感应器放在被试的脸上，然后在他们面前放一面单面透视镜。随后，把镜子慢慢移开，原来镜子的另一边坐满了观众，一直在看着他们。实验进行时，有一半时间观众是戴着墨镜的，另一半时间没戴。奇怪的是，只有当观众取下墨镜，被试在看得见观众们的眼睛时才会脸红。</p>
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<p class="x2">更令人不解的是，为什么脸红会产生一些连锁反应？脸红本身是羞愧引起的，但却可能引发难为情、困惑和精神不集中。达尔文曾努力解释为什么会这样，他猜想可能是由于大脑中的血液流过面部的关系。</p>
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<p class="x2">为什么人类会有这种生理反射？有一个理论说，脸红是害羞的外在表现，就好像笑是快乐的表现。这就可以解释为什么这种反应只会出现在身体可见的地方（如脸部、脖子、胸部上半）。事实上，不一定要通过脸红才看得出一个人难为情。研究结果显示，在你面红耳赤之前，旁人可能就已经看出你不好意思了。脸红需要15~20秒的时间才会到达顶点，而大多数人在不到5秒的时间内就能察觉到一个人是否感到不好意思。他们在一个人眼神转移的刹那便会看出端倪：通常那人先是往下看，然后再往左看，或是在半秒到一秒钟之内露出羞怯、不安的表情。由此可见，脸红的目的不完全是为了表现害羞。</p>
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<p class="x2">然而，越来越多的科学家认同另一个说法：极度害羞可能不仅仅是伴随脸红产生的反应，而就是引起脸红的原因。这个概念听起来还算能够接受。人们讨厌难为情的感觉，所以当我们难为情的时候，我们会尽可能把它隐藏起来。然而，难为情还是有其存在的重要性。我们对别人的看法很敏感。难为情表明一个人知道自己做得不对，与此同时，这在其他人看来是一种请求原谅的表现。难为情让我们更好地在这个世界上生活。如果脸红会使这种敏感度提高的话，那脸红对人类来说还是有好处的。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">虽然这么说，但问题是，脸红要如何控制？难为情引起脸红，而脸红又会让人觉得难为情——要如何让这样的循环停下来？没有人知道。但是，对一些人来说，他们是身体机制出了问题才会脸红的。他们这样形容脸红：夸张、突如其来，而且令人羞愧万分。曾经有人告诉我，甚至自己在家看电视时，看到电视里的人脸红，他也会不自觉地脸红。</p>
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<p class="x2">另一个人也有同样的困扰，他是位神经科专家，就是因为容易脸红，才不得不离开临床医学，转而从事研究工作。即使这样，他仍然没有摆脱脸红的困扰。他从事大脑遗传疾病的研究，由于研究成果显著，邀请他演讲的人不断，请他上电视做节目的人也络绎不绝，而脸红成了一个很大的问题。有一次，他不得不躲在办公室厕所里，以逃避CNN记者的采访。还有一次，他被邀请做研究报告，面对的是世界前50的顶尖科学家，其中包括5位诺贝尔奖得主。通常遇到这种状况，只要把灯一关，放幻灯片就可以了，但这次的情况不同。一开始就有人不断向他抛出问题，这位脑神经学家立刻变得满脸通红。他支支吾吾了好一段时间，然后慢慢退到讲台后面，偷偷按了呼叫器的开关。他低头看了一下呼叫器，并对众人说他临时有急事，不得不先走，对此他很抱歉。之后，他一整天都躲在家里。这个人是研究大脑和神经系统的专家，他却解释不清自己为什么会出现这种状况。</p>
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<p class="x2">这种综合征并没有正式的官方名称，有人称之为“严重脸红”，也有人叫它“病理性脸红”。粗略估计一下，大约有1%~7%的人存在这种脸红的问题。他们和大多数人不同。一般人过了青春期之后就可以慢慢地摆脱脸红的困扰，但是病理性脸红的患者年纪越大脸红反而越严重。艾莉莎这样形容脸红的恶性循环：一个人因为担心自己会脸红而脸红，脸红产生的难为情让人脸更红了。脸红和难为情到底哪一个先发生？她并不知道。她只希望她的脸不要再红了。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">脸红治疗法</span></p>
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<p class="x2">1998年秋天，艾莉莎去看一位内科医生。医生告诉她：“总有一天，你可以摆脱这个困扰。”艾莉莎追问这是什么意思，她的脸红真的有方法根治吗？医生让她先试试药物治疗。针对脸红有什么万灵丹吗？关于病理性脸红，医学教科书并没有做出确切解释。有些医生认为脸红是由于过度焦虑引起的，于是会开一些抗焦虑剂给病人；还有医生会开交感神经抑制剂，可以抑制身体的压力反应；也有医生开抗忧郁剂。然而，比起药物治疗，一些行为疗法的效果反而更好。比如一种叫作“欲擒故纵”的行为疗法，也就是鼓励病人尽量不要控制脸红。等对脸红处之泰然之后，脸红的症状就会有所缓解。艾莉莎一开始试了交感神经抑制剂，后来又吃了抗忧郁剂，最后也接受了心理治疗，但情况却一直没有丝毫好转。</p>
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<p class="x2">1998年12月，她终于对自己的脸红问题忍无可忍，只要一站在镜头前，她就会满脸通红，想找个洞钻进去。她的主播梦眼看着就要破灭了。她在日记上写道，她已准备好辞职了。有一天，她在网络上搜寻有关脸红的信息时看到这样一篇文章，文章中提到瑞典有一家医院可以利用外科手术帮助患者解决脸红的问题。这种手术是将胸腔内的某些神经切断，这样一来脸红的神经信号就不会从脊髓传到脑部。艾莉莎对我说：“我从这篇文章中得知世界上有些人和我同病相怜。我们有着一样的问题，但他们已经找到了解决方法。那一刻我觉得我的心跳都要停止了。我读着，读着，眼泪不自觉地就流了出来。”第二天，她告诉父亲，她决定接受这种手术。她父亲很少对女儿的决定提出质疑，而这次他实在觉得这么做有欠考虑。她父亲回想那时的事情时说：“我真的很震惊。她妈妈得知这事之后比我更震惊。她妈妈坚决不同意女儿去瑞典做这样的手术。”</p>
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<p class="x2">艾莉莎同意再考虑看看，在进一步了解这项手术之后再做最后决定。有关这项手术的信息资讯，医学期刊上报道得很少。她跟医生讨论过，也向接受过这项手术的病人咨询过。几周后，她更坚定了要做这个手术的决心。她告诉父母，她要去瑞典做手术。眼看着女儿最终还是做了这个决定，父亲决定陪她去。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">这个手术叫作经胸腔内窥镜交感神经切断手术（简称ETS），目的是切断交感神经系统中的一些神经纤维。这些神经纤维能调节一些我们无法用意识去控制的生理现象，像呼吸、心跳、消化、出汗之类，当然也包含脸红。20世纪初，医生开始尝试用交感神经切断术来治疗一些疾病，比如癫痫和一些眼疾。那个时候，实验性质占大多数，对病人可说弊大于利。但医生发现交感神经切断术对两种病症有明显效果：对患有严重的心脏病但无法接受手术的病人，这种手术可以帮他们解除心脏绞痛的症状；另外，患有多汗症的患者，如手掌多汗或头脸容易大量出汗的病人也可以用这个方法进行治疗。</p>
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<p class="x2">以前，要做交感神经切断术必须打开胸腔，因此很少有人选择这种治疗方法。近几年来，可以通过内窥镜来做这种手术，不必打开胸腔，因此手术切口也很小。瑞典哥德堡的医生注意到，不少多汗症的病人进行手术后，不但解决了出汗的问题，也不会再脸红了。1992年，他们为少数几个长期生活在脸红阴影下的病人进行了手术，效果出奇好。他们向媒体报告了这一研究成果，之后因脸红问题而上门求诊的病人络绎不绝。1998年以来，已有3 000多个病人在瑞典接受了这种手术来解决病理性脸红问题。</p>
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<p class="x2">如今，世界各地都有医生可以为病人做这样的手术，但很少有人会像哥德堡的医生这样公开成果：在他们治疗的病人中，94%的脸红症状得到明显改善，相当一部分病人完全摆脱了脸红的困扰；手术后8个月再调查，有2%的病人因为手术的并发症而后悔接受这项手术，不满意手术结果的病人占15%。那些并发症虽然不会导致生命危险，但也不能说完全没有影响。比如说其中最严重的霍纳氏综合征，大概有1%的病人术后会患上这种颈部交感神经麻痹的后遗症，出现瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球凹陷等症状。还有些病人手术后发现自己胸部以上的部位完全不会出汗，而下半身却容易出汗，这算是比较轻微的并发症。约有1/3的病人会出现味觉出汗的反应，也就是某些东西的味道会导致出汗异常。另外，由于心脏的交感神经束被切断了，因此病人的心率也会降低10%左右。还有一些病人抱怨术后身体机能没有以前好了。医生表示，这项手术是进行治疗的最后手段，在其他疗法都失败后才能考虑这个手术。然而病人打电话到哥德堡求助的时候，通常都表现得迫不及待。曾经做过这项手术的一个病人告诉我：“即使医生告诉我，这项手术的死亡率是50%，我也会选择接受它。”</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">1999年1月14日，艾莉莎和她的父亲抵达了哥德堡。这个城市位于瑞典西南的海岸线上，是一个拥有400年历史的海港城市。艾莉莎记得那天白雪纷飞，整个城市看上去美极了。卡兰德斯卡医学中心从外面看起来有些老旧，外墙上爬满了常春藤，大门是双层的拱形木门。医院里面却显得十分幽暗、寂静，让艾莉莎想到了地牢。此时此刻，她对自己的决定产生了质疑，问自己为什么要飞14 000多公里来到这个陌生的地方？到这里到底要做什么？然而，她还是很快地办理了住院手续。护士帮她抽血做常规检查，确定她的病历资料没有问题，然后通知她去交6 000美元的手术费。</p>
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<p class="x2">病房里铺着蓝色的毛毯，看起来干净、现代，这使她安下心来。第二天一大早，手术医生杰姆来看望她。他说着一口字正腔圆的英式英语。听了他的一番解说后，艾莉莎的疑虑烟消云散。她说：“当他握着你的手时，你会感觉他能理解你的感受。他们已经帮助3 000个像我这样的病人解决了问题。这些医生真是太完美了。”</p>
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<p class="x2">那天早上9点13分，护士送她进了手术室。艾莉莎在麻醉剂的作用下沉沉睡去，穿着手术服的杰姆医生用消毒药水在她的胸部和腋下均匀涂抹，然后在她的左侧腋下、肋骨之间找到一个切入点，用手术刀开了一个大小约0.7厘米的小切口。然后他把一根粗针从这里插进去，直入她的胸腔。他通过粗针把两公升的二氧化碳充了进去，把左肺挤到下方，以免造成不便。接下来，他把内窥镜插入切口。杰姆医生透过目镜寻找艾莉莎的左交感神经。他的动作十分小心谨慎，生怕损伤到与心脏相连的大血管。找到光滑的交感神经干后，他切断通往脸部的神经纤维的通道，只留下通往眼睛的。确定没有出血，医生把器械取出，排出二氧化碳，让艾莉莎的肺部回归原位，最后再将0.7厘米的伤口缝合起来。接着，右侧也同样操作。手术进行得十分顺利，只花了20分钟。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">脸红治疗后遗症</span></p>
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<p class="x2">一个人通过手术解决了脸红问题，之后会发生什么呢？是否可以永久保持这样的手术效果？你不再脸红，那么还会不会感觉到害羞？破坏几条神经纤维真的能使一个人脱胎换骨吗？我记得自己在少年时期曾经买了一副反光太阳眼镜。我发现自己戴上那副眼镜的时候会肆无忌惮地盯着别人看，脸皮也厚了起来。我觉得戴上眼镜之后，别人就不会发觉那是我，因而也就感觉比较自在。手术也有同样的效果吗？</p>
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<p class="x2">艾莉莎的手术做完快两年了，我和她约在印第安纳波利斯的一家餐馆吃午饭。我很好奇，切断了那根神经之后，她的脸色会不会变得苍白不自然，或者有没有色素沉淀？她说，手术后她的肤色跟以前比没有太大变化，只是两颊不会再冒出烦人的红晕了。有时，她会产生一种错觉，突然感觉自己双颊滚烫，面红耳赤，其实根本没有这回事。我问她，那么她长时间跑步时会不会脸红？她说不会，但是倒立的时候就会。除了不会脸红之外，她的身体还有一些改变：她的脸和手臂都不会出汗了，但腹部、背部和双腿比起以前更容易出汗。不过这些并没有对她造成太大困扰。</p>
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<p class="x2">她说，手术后的第二天清晨，她一醒来，便觉得自己仿佛脱胎换骨了。一个俊秀的男护士为她测量了血压。往常，这样的帅哥只要一靠近她，她就会满脸通红，然而那天她却表现得神情自若。她说，她觉得很舒服、很坦然，就像是摘下了满脸通红的面具。</p>
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<p class="x2">出院那天，为了测试手术的结果如何，她跑到街上找陌生人问路。以前的她如果这么做的话，一定会满脸通红。而那天，身边的父亲告诉她，她没有脸红。另外，她向陌生人开口问路的时候表现得更大方了，丝毫没有过去的忸怩不安。在机场准备乘飞机回家的时候，准备登机的人很多，办理登机的柜台前排起了一条长龙，她却突然找不到护照了。她说：“我当时把皮包里的所有东西都倒在了地上。然后，我突然意识到自己在干什么，可是我一点也没有觉得丢脸。想到这点，我抬起头来看向我爸爸，不禁喜极而泣。”</p>
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<p class="x2">回到家里，她觉得自己像是来到了一个全新的世界，对别人的注目不再感到不安、困窘。以前跟别人说话的时候，她的内心总会出现这样的声音：“不要脸红，千万不要脸红。天啊，我的脸又红了。”如今，这个声音已经消失不见了。她发觉自己能更专心地听别人讲话了。另外，当与人四目相接的时候，她也不再有一种躲避的冲动，她甚至必须提醒新的自己，不要一直盯着别人看。</p>
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<p class="x2">手术后的第五天，她就回到了主播台前。那天晚上，她化了很淡的妆，穿了件深蓝色的紧身毛衣。她告诉我说：“那天，我心里一直想着，今天是崭新的我首次坐在主播台前。结果，那天一切都很顺利。”</p>
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<p class="x2">我看了她术后播报新闻的录像带，当时她播报的是牧师不幸被醉汉开车撞死的地方新闻，以及16岁少年持枪射杀19岁少年的新闻。她表现得比以前自然很多。还有一期节目引起了我的特别注意。不是她通常在午夜时分播报的简短新闻，而是一个叫作“印第安纳阅读”的读书节目，是周二的晨间现场节目。在这短短6分钟的节目里，她要朗读故事给一群吵吵闹闹的8岁儿童听。尽管孩子们不守秩序，跑来跑去，乱扔东西，有的还在摄影机前捣乱，但艾莉莎还是从容、镇定地讲完了故事。</p>
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<p class="x2">除了家人，艾莉莎没有和任何人说过手术的事，可是她的同事很快就注意到了她的变化。电视台制作人告诉我：“她说和她爸爸去度假了，回来后却像变了一个人，真是太神奇了！看到镜头前的她是如此的落落大方，我都不敢相信自己的眼睛了。”不久之后，艾莉莎就跳槽到了另一家电视台，在黄金时段播报新闻，成为当家女主播。</p>
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<p class="x2">只要剪断几条神经，就能让她改头换面。身体上的一个微小变化居然能使人脱胎换骨、宛如新生，真是让人难以置信。艾莉莎笑称她的脸红为“红色面具”，但这个面具严重影响到了她的内在情感，阻挠她实现梦想。揭掉面具，她觉得自己获得了新生。但以前爱脸红的那个自己到哪里去了？那个受到一点点指责就觉得羞愧万分的自己呢？艾莉莎慢慢发觉，原来的自己仍然存在——即使脱胎换骨之后，她仍然十分在意别人的眼光。</p>
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<p class="x2">一天晚上，她和一个朋友一起吃饭。她向这个朋友坦白了手术的事。除了她的家人之外，这个朋友是第一个知道这件事的。然而，他听完后却感觉十分震惊：她居然为了消除脸红而做手术<span class="no-style-override3">？</span>！他说，这么做简直就是虚荣的表现。艾莉莎回忆着他说的话：“做你们这一行的人为了往上爬，真是不择手段。”</p>
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<p class="x2">那晚，她一路哭着回到家，既感到愤怒，又觉得羞愧。她怀疑自己这么做是不是错了。在接下来的几周、几个月里，她越来越相信自己是个骗子。她说：“手术的确扫除了我在职业生涯上的障碍，但是利用这种非自然的手段达到目的，我惭愧万分。”</p>
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<p class="x2">她越来越担心会有人发现她做过手术。有一次，有一位同事好奇地问她是不是减肥了，才会变成这样。她无奈地笑了一下说没有，然后就不再说什么了。“记得有一个周末，电视台为员工举办了郊游野餐。我心里一直担心，拜托，今天千万不要有人问我为什么不脸红了。”她发现自己像过去一样感到难为情，只是现在不是为了脸红而难为情，而是为了不再脸红而难为情了。</p>
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<p class="x2">在摄影机前，她也因为这件事而不能专心工作。1999年6月，她接手了新工作，但她有两个月的时间去调整。在这两个月中，她越来越感到困惑，不知道自己该不该重新回到荧幕上。那年夏天，她和其他工作人员去邻镇，报道当地因强风暴雨而造成重大损失的情况。工作人员让她站在摄影机前练习。她确定自己看起来不错，但就是觉得不对劲。她说：“我觉得自己不属于那里，不应该站在那个地方。”几天后，她辞职了。</p>
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<p class="x2">辞职后的一年里，她都在自我挣扎，不知道要怎么正常生活。她不愿与任何人来往，整天坐在沙发上看电视，她快被沮丧淹没了。然而，慢慢地，事情还是出现了转机。尽管心里有一万个不情愿，她还是向朋友和以前的同事坦白了手术的事。令她感到惊讶的是，几乎每一个人都支持她的决定。2000年9月，她甚至创立了一个非营利的社团组织——“红色面具社团”——宣传有关脸红的信息资讯，并为脸红患者提供一个交流平台。说出了心中的秘密后，她终于摆脱了困境，继续前行。</p>
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<p class="x2">那年冬天，她找到了新的工作，这次是在广播电台。她在印第安纳波利斯的大都会广播网担任副台长，每周一到周五早上播报新闻，下午则做交通实况报道。2004年的春天，她开始联系电视台，打算从头再来。福克斯地方电视台同意让她做替补主播。到7月初，电视台突然通知她，让她在3个小时的晨间新闻节目中插播交通实况。</p>
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<p class="x2">我看了这个节目的录像带。一男一女两个主播端着咖啡杯，坐在柔软的沙发椅上讨论晨间新闻。每隔30分钟左右就会插播两分钟的交通情况报导。艾莉莎站在城市地图的投影片前，描述哪些地方由于车祸事故或是施工而导致车多拥挤，提示观众避开这些路段。时不时地，主播会调侃她，比如说她似乎是个生面孔，不是平常报道交通情况的那个人。面对这种情况，她一般会哈哈一笑，非常自然地跟他们开着玩笑。她说，这么做看起来很有意思，但对她来说并不是那么容易。她还是会感到有一点不安，在意别人怎么看待她的复出。但这种感觉并没有打败她。她说，现在她已经觉得自在多了。</p>
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<p class="x2">或许有人想知道，她的困扰到底是生理还是心理因素引起的。这个问题就像“脸红是生理反应还是心理反应”一样，我们无法给出确切答案。我问过艾莉莎，她是否后悔做过这样的手术。她说：“一点也不。”她甚至说手术是“她的救星”，不过，她也补充道：“但是大家应该知道，手术并不能解决所有问题，手术结束后还有一堆问题需要面对。”她已经不再为脸红而感到不安，而且也接受了这个事实：她无法完全摆脱脸红问题。10月，她开始在ABC电视台下属的印第安纳波利斯的地方台（即第6频道）做兼职播报员。她希望将来能做全职的播报员。</p>
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<p class="calibre6" id="calibre_pb_16"></p>
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<title>医生的修炼</title>
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<h2 class="x-236-0-override1" title="10 吃个不停的人" id="calibre_pb_0"><img alt="image2_14" src="../images/00016.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h2>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">减肥捷径</span></p>
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<p class="x2">胃绕道手术是减肥的特殊疗法和终极手段，在我参与过的手术中算是最神奇的一种。</p>
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<p class="x2">这种手术就是把胃囊人为缩小，然后再将胃和空肠连接在一起，绕过部分小肠，所以叫胃绕道手术。这个手术并不是为了治疗任何疾病，也不是为了修补任何身体缺陷或部位损伤，只是为了控制一个人的食量。近年来，这种手术越来越受欢迎，单是1999年这一年，在美国就有45 000个肥胖病人做了这种胃绕道手术。到了2003年，接受这种手术的病人多达90 000人。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">1999年9月13日早上7点半，一个麻醉科医生和两个助手把威廉推进了手术室。威廉今年54岁，是一名重机械操作员，他的父母是从意大利移民到美国的。威廉虽然身高只有1.7米，但足足有194公斤重。他的情况真的很糟糕，胖得都无法走出家门，健康状况也越来越差，已经不能正常生活了。</p>
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<p class="x2">要给这么肥胖的病人进行麻醉和手术，危险系数很高。肥胖会提高手术的风险性，容易引发呼吸衰竭、心脏病发、伤口感染和疝气等并发症，甚至还可能猝死。对此我十分紧张，但主治医生兰斯看起来却很轻松，边跟护士小姐打趣边跟威廉说，放心，这种手术他已经做过1 000例以上，没有问题的。威廉费尽力气爬上手术台，爬到一半的时候还得停下来喘口气。担任手术助手的我在一旁看得胆战心惊，怕他会一不小心掉下来。他终于爬上了手术台，硕大的屁股在床边悬空。由于我们的病号服是均码的，因此穿在他那庞大的身躯上，小得就像是一块餐布，只能遮住他的上半身。因为怕他不好意思，护士拿了条毛毯帮他盖住下半身。我们请他躺下，但他一躺下就呼吸困难，脸色发紫。我们不得不让他坐着接受麻醉。插好呼吸管，装好人工呼吸机，等他呼吸规律之后，我们才让他平躺。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">躺在手术台上的他就像一座大山。我身高1.87米，已经算是高个子了，手术台也被降到最低点，但我还是不得不站在凳子上进行手术。兰斯医生甚至要站在两张叠起来的凳子上才能为他动手术。他向我点头，示意可以开始了。于是我从病人腹部中央开始下刀。刀子划破表层皮肤，深入到油亮、滑腻的黄色脂肪层。他的脂肪层恐怕得有十几厘米厚。他的肝脏被一条条脂肪组织包裹着，肠子周围同样包裹着厚厚的脂肪，胃看起来倒和正常人没什么区别——表面平滑、大概有两个拳头大，呈现出黯淡的粉红色。我们用金属拉钩撑开伤口，推开肝脏和一圈圈滑来滑去的肠子，用夹钉把他的胃缩小成约28立方厘米大小。手术前，他的胃可以容纳将近一升的食物和饮料，手术后将只能存放一个小酒杯大的东西。我们把这个缩小后的胃直接与小肠的后段连接好，绕过十二指肠。这就是手术中绕道的部分。这样一来，胃里面的东西就不容易被吸收了。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">手术总共花了两个多小时。手术中，威廉的状况一直很稳定，但术后的恢复过程遇到了很多困难。一般来说，病人术后只要再住院3天左右就可以回家了，但是威廉在手术后两天才清醒过来。他的肾脏在术后24小时内停止工作，肺部也有积水现象。接着，他还出现了幻觉，他扯掉氧气面罩以及和心电图机相连的线路，甚至还拔掉了手臂上的点滴。我们医护人员都很担心他，他的妻子和女儿更是吓坏了。幸运的是，这样的状况并没有持续太久。</span></p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">术后第三天，他已经可以喝少量的水，以及榨苹果汁和果味汽水等饮料。于是我们开始给他喝约100毫升的高热量饮料，为他补充人体所需的蛋白质和热量，但是他只能喝下一半，而且要花一个小时的时间。他说，他觉得胃很胀，吃不下东西，而且肚子剧痛。兰斯医生之前已经跟他解释过了，要等过几天才能吃固体食物。不过，威廉的情况已经大有好转，不需要再打点滴，伤口也愈合得不错。我们让他在医院的康复中心又待了几天，就让他回家了。</span></p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">几周后，我向兰斯医生问起威廉的情况时，他答道，恢复得很好。我又问道，那么威廉完全瘦下来了吗？现在的食量怎么样？兰斯医生说，你自己去看看不就知道了。于是，10月的一天，我给威廉打了个电话。接到电话后，一听是我的声音，他似乎很高兴。他说：“来我家坐坐吧！”那天下班后，我就去了他家，来解开我心中的疑惑。</p>
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<p class="x2">他家住在波士顿郊外。我顺着1号公路来到他家，沿途共经过了4家面包房、4家比萨店、3家牛排馆、2家麦当劳、2家啤酒屋、1家墨西哥快餐连锁店、1家冰淇淋店，还有1家松饼店。我按了门铃，等了大约1分钟，才听到缓慢的脚步声渐渐走近。威廉气喘吁吁地为我开了门。他一看到我，便露出灿烂的微笑，用力握着我的手。他用手扶着桌子、墙和门框以支撑身体，带着我慢慢走进贴着碎花壁纸的客厅，请我在沙发上坐了下来。</p>
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<p class="x2">我问他，最近身体怎么样？他说：“还不错。”他的手术伤口已经完全愈合，不会再感到疼痛了。术后3周，他已经瘦了18公斤。但他仍然有177公斤重，得穿64号腰的裤子、XXXXXXL的运动衫。他坐在木沙发上，两腿分开，好让下垂的肚子有地方放，而且每隔一两分钟就得调整姿势，要不屁股就麻了。汗水不断从他额头的皱褶中流下，稀薄、凌乱的发丝粘在头皮上。他棕色的眼睛湿湿红红的，像得了感冒似的，下面挂着黑黑的眼袋，呼吸声很沉重，让人听了感觉很不舒服。</p>
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<p class="x2">我们聊起他出院回家后的情况。他最先尝试的固体食物是一匙炒鸡蛋。只是小小的一匙，就让他胃胀得难受。他说：“真的很痛。胃像是要裂开似的。”他只好又吐了出来。他担心以后再也不能吃固体食物了。然而渐渐地，他发现自己可以吃上一两口松软的食物，如土豆泥、通心粉还有切碎的嫩鸡肉等。如果吃的是面包和肉干，就会卡在喉咙里咽不下去，然后他就不得不用手指挖喉咙把它吐出来。</p>
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<p class="x2">这种日子实在是一种煎熬，但他还是不后悔接受这个手术。他说：“在过去的几年里，我好像活在地狱里。”他还不到30岁的时候就开始和肥胖做斗争了。他说：“我的体重直线上升。”他结婚那年只有90公斤，10年后，他的体重已经高达136公斤。这时，他才意识到要减肥了。他曾经减掉35公斤，但是不久后就反弹了，反而比原先又重了10公斤。到了1985年，他甚至胖到了181公斤。他曾经尝试过一种减肥法，减掉了将近100公斤，但是后来这100公斤又回到了身上。</p>
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<p class="x2">因为肥胖，他患上了高血压、高胆固醇和糖尿病。他的膝盖和后背总是隐隐作痛，活动力也大不如前。以前，每逢冰上曲棍球赛，他总是会买季票，为波士顿棕熊队加油。到了夏天，他就会去锡康克看赛车。更久以前，他还可以自己开车去。如今，他连走到车库都很困难。从1983年起，他就再没有坐过飞机，也再没有上过自己家的二楼。他说：“去年，我太太买了台电脑放在楼上的书房，到现在我还没见过呢。”由于无法爬楼梯，他不能在楼上的主卧室睡觉，不得不搬到楼下厨房旁边的小房间睡。因为无法平躺，只得坐在躺椅上睡，而且只能睡一小会儿，否则就有窒息的危险。很多过度肥胖的人都很容易出现睡眠呼吸暂停症。有人认为，这可能与呼吸道软组织中脂肪过多有关。每次睡30分钟，他就会因为呼吸困难而突然惊醒。这样的日子让他过得很辛苦，总是没精打采。</p>
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<p class="x2">还有一些令人难以启齿的生活问题。他说，胖成他这样的人几乎无法保持良好的卫生习惯。他没法站着小便。大便之后就要洗澡，冲干净排泄的地方。他身上的肥肉一圈一圈的，皱褶的缝隙中有时会长痱子或感染。我问：“这样会影响婚姻生活吗？”他回答说：“当然，像我这样的人哪可能有什么性生活，希望瘦了之后能有所改善吧。”然而，对他来说最痛苦的是失去养家糊口的能力。</p>
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<p class="x2">威廉的父亲在1914年从意大利来到了波士顿，一开始在建筑工地干活，没过多久就买了5台蒸汽推土机，开了自己的公司。20世纪60年代，威廉和他的哥哥接管了父亲的公司。威廉对重机械的操作很拿手，是开重机械的行家，特别喜欢格瑞道挖掘机——这东西重达30吨，一台要30万美元。他雇了几个长期工人和他一起修筑公路和人行道。到后来，他终于攒够了买得起一台格瑞道、一台十轮沙石车、一台反铲装载机还有一长排小货车的钱。可是在过去的3年里，他很少去操作格瑞道，因为他太胖了。机械每天都需要保养，但他做不了这项工作，只能坐在家里，指挥手下的人去做这些活儿。他找来侄子帮他管理工人，处理合约问题。因为自己无法亲自去市政府处理相关事务，工程又不容易招揽到，公司的营业额越来越低。要不是妻子也在工作——她在波士顿一家养护中心做业务主任——他们根本没法生活。</p>
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<p class="x2">他妻子有着一头红发，脸上有些小黑斑，但风韵犹存，这么些年来，她一直劝说威廉减肥。威廉也发誓说自己真的想要瘦下来，但每次吃饭的时候，让他控制一下自己的食欲简直是不可能的。他说，每次吃东西的时候他总是盛很多，而且不会在盘子中剩下食物。如果锅里还有，他也会吃得一干二净。这是什么原因造成的呢？我很好奇。是不是仅限于爱吃的食物呢？他细细地回想了一下，认为自己并不是对某种食物情有独钟。他说：“吃东西的感觉太棒了，但只是感觉很棒而已。”难道是因为他特别饿？他说：“我从来不会有饿的感觉。”</p>
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<p class="x2">在我看来，威廉吃东西的理由跟每一个人一样：“食物很好吃啊”，或者“晚上7点了，吃饭的时间到了”，或者“瞧！桌上摆满了可口的食物”。他停止吃东西的理由也跟大家一样：“吃饱了，再也吃不下了。”然而威廉跟一般人最大的区别是，他食量超大，要吃很多食物才会觉得饱。</p>
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<p class="x2">1998年年初，有一次威廉去医院看病，医生郑重地告诫他：“如果你的体重再不减下来的话，就不得不采取特殊手段了。”这位医生所说的特殊手段指的就是手术，她向威廉解释了一下什么是胃绕道手术，并告诉了他兰斯医生的电话号码。当时在威廉看来，他不可能接受这样的手术。他一想到手术就浑身起鸡皮疙瘩，而且如果做手术的话，公司业务又要耽误一段时间了。</p>
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<p class="x2">一年后，也就是1999年春，威廉两条腿出现了严重感染。由于体重有增无减，他的双腿出现了静脉曲张现象，皮肤变得更加脆弱，出现了破皮、化脓、溃烂的情况。尽管发烧又疼痛难忍，但威廉依旧不愿意去看医生，经过妻子一番劝说后，他才勉强答应去医院。医生告诉他，这种病是严重的蜂窝组织炎。威廉不得不住院一周进行治疗，接受抗生素静脉注射。</p>
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<p class="x2">住院期间，他做了超声波扫描，检查腿部是否有血栓。然后，放射科医生告诉了他检查结果。威廉很清楚地记得当时医生和他之间的对话：“医生对我说：‘你太幸运了。’我问：‘我中彩票了吗？’他说：‘你的腿部没有血栓，对于这一点我真的很吃惊。像你这种情况的人几乎不可能没有血栓，但是你没有。’”医生告诉他，如果他能减肥成功的话，健康状况应该不错。</p>
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<p class="x2">之后，感染科医生为他拆掉绷带、察看伤口，然后又为他重新包扎好。医生说，他的腿恢复得很不错，接着又说：“但是我必须告诉你一件事。我看了你的病历资料，如果你把体重减下来，会变得很健康。你的心脏很好，肺功能也正常，可以说很强壮。”</p>
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<p class="x2">威廉说：“我很慎重地考虑了他的话。你知道，这两个不同的医生对我说了相同的话。他们完全是通过病历资料了解我的。然而他们既然都这样说，那必然是因为我的体重已经成为相当严重的问题了。我不禁想着，如果我可以减掉身上的肥肉……”</p>
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<p class="x2">他出院回家后依然感觉不舒服，只好又在家里躺了十来天。与此同时，他的公司已经濒临绝境，完全接不到新的工程。他心里明白，完成目前手上的工程后，他只能让手下的工人另谋高就了。他妻子帮他打了预约电话，让他去找兰斯医生看看。兰斯医生为他详细解释了一番胃绕道手术是怎么一回事，并坦白告诉他手术的风险性：这种手术的死亡率大概是5<span class="no-style-override3">‰</span>，出血、感染、溃疡、血栓或手术接合处出现渗漏现象等并发症的发生概率在10%左右。医生还告诉他，手术将永久性地改变他的饮食习惯。威廉因为极度肥胖，已经失去了工作、尊严和健康，剩下的只有羞辱和痛苦。他决定接受手术，毕竟手术是他唯一的希望了。</p>
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<p class="x2">一想到食欲，我就会怀疑人类对自己的主宰力。我们相信意志力。在一些简单的事情上，我们很容易就能做出选择，比如要坐还是要站、是否开口说话、是否要吃一块饼干等。但是，对于胖瘦问题，没有几个人可以做到想瘦就瘦。看看人类的减肥史，几乎全都以失败告终。无论是什么减肥方法，是流质减肥法、高蛋白质减肥法、葡萄柚减肥法、区域减肥法<a class="footnote-link" id="footnote-2608-1-6-backlink" href="part0029.html#footnote-2608-1-6">[1]</a>、阿特金斯减肥法<a class="footnote-link" id="footnote-2608-2-4-backlink" href="part0029.html#footnote-2608-2-4">[2]</a>，还是前白宫健康医疗顾问欧尼许医生倡导的素食高纤减肥法，虽然都有立竿见影之效，但很难保持长久，很快就会反弹。1993年，美国国立卫生研究院的专家小组回顾了过去几十年的减肥研究报告，发现90%~95%的人在减肥后一年内，减下来的体重会反弹1/3到2/3，不到5年，就会完全恢复到原体重。</p>
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<p class="x2">为了帮助病人减肥，医生真是绞尽脑汁，例如：用金属线把病人的颚骨绑起来，使得病人不能张口吃东西，只能进食流食；在病人胃里植入气球；大面积切除身体脂肪；甚至不惜开颅，利用神经外科手术破坏病人位于下视丘的饥饿中枢。即使这样，依然不能保证病人瘦下来。以颚骨捆绑法为例，这的确可以使体重大幅下降，但是有些病人依然可以在牙关紧闭的情况下大量进食流食，还有些人则会在颚骨松绑后反弹。人类经过长期不断进化，可以忍受饥饿，却无法抵抗美食的诱惑。</p>
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<p class="x2">在悲惨的减肥史中，只有一种人不用费很大力气控制自己的体重，这种人就是儿童。依据4项随机研究，一群6 ~12岁、极度肥胖的儿童接受了一项简单的行为训练，先是每周一次的课程，一段时间后每月一次，训练共持续1年。10年后再度对他们进行调查时，研究人员发现他们很少有过度肥胖的问题。显然，儿童食欲的可塑性很大，成人的食欲则比较难控制。</p>
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<p class="x2">除此之外，进食的速度也可以决定是否会存在肥胖的问题。通常，我们的过量进食可分为两种情况。第一种是吃得慢，但吃得久。普-威综合征的患者就是这种情况。这是一种遗传异常引起的疾病，由于下视丘异常，导致患者不会有饱肚感。虽然这类患者吃东西的速度很慢，通常只有常人的一半速度，但是会一直不停地吃。有的患者在找不到食物的情况下甚至会吃垃圾或宠物饲料。除非他们拿不到食物，否则会不断地吃，直到变得极度肥胖。</p>
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<p class="x2">另一种情况更常见，就是进食速度太快，即科学家所说的开胃效应。食物能触动我们嘴里的感受器，信号传到下视丘，我们就会加快进食的速度。只要舌头接受到一点点脂肪，嘴里的接收器就会促使我们吃得更快，在肠道的感受器发送叫停的信号之前，食物已经吃进去了。东西越好吃，我们就吃得越快。这时，我们不是咀嚼的频率很快，而是咀嚼的次数比较少。法国研究人员发现，为了吃得多、吃得快，咀嚼时间会随之缩短。在每种食物被吞下之前，咀嚼的次数变少了。换句话说，其实就是狼吞虎咽。</p>
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<p class="x2">嘴和肠胃传来的信号是相互冲突的，一个人的下视丘和脑干会对此进行判定，这种判定将决定一个人的胖瘦。有些人没吃多少东西就觉得饱了，另外一些人，像威廉这样的，开胃效应持续的时间比较长。关于这种控制机制，这些年有不少相关的研究调查，并且成绩斐然。比如说，我们现在知道，像是来普汀和神经肽Y这类荷尔蒙的浓度会随着体内脂肪的多少而有所起伏，从而影响胃口。然而对于这个机制，我们目前还知之甚少。</p>
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<p class="x2">1998年，有篇医学报告描述了两个患有严重失忆症的病人白瑞和罗伊。这两个人就像电影《记忆碎片》（<span class="x4">Memento</span>）的主人翁莱昂纳多<a class="footnote-link" id="footnote-2608-3-4-backlink" href="part0029.html#footnote-2608-3-4">[3]</a>一样，可以很正常地和你进行交流，但是一旦有事让他们分心，他们就会完全忘记刚才你们之间的谈话，甚至不记得跟你说过话。（白瑞得过病毒性脑炎，而罗伊是癫痫患者，已有20年的病史。）</p>
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<p class="x2">宾州大学的心理学教授保罗<span class="no-style-override7">·</span>罗辛（Paul Rozin）以这两位患者为研究对象，进行记忆与吃东西之间关系的研究。在连续3天的研究中，研究人员不断给白瑞和罗伊送来各种食物和饮料。每天，白瑞都会全部吃光，罗伊则会剩下一些。用餐结束后，研究人员会把餐盘拿走，过了10~30分钟左右之后又端来同样的食物，并告诉他们：“吃饭了。”这两个人则忘了刚刚已经吃过了，又开始大吃特吃。再过10~30分钟第三次送来食物。这两人听到“吃饭了”，就又开始吃了。有时，罗伊甚至可以吃4顿。不久以后，罗伊终于表达不想再吃的意愿，说他的胃“有点胀”。可见，罗伊胃部的感受器在发挥作用。这个研究显示，一个人即使刚刚吃饱，但因为失忆，会忘记自己刚刚吃过东西，单凭社会情境（看见有人拿食物来）就可以激发食欲。</p>
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<p class="x2">你可以想象出大脑中有几种不同的力量在相互竞争，有一种力量会让你觉得饿，另一种力量却让你感觉饱。你的味觉接收器、嗅觉接收器以及视觉刺激都让你对面前的食物垂涎三尺，然而你的胃肠感受器会告诉你：“够了！”你体内的来普汀和神经肽Y会向你反映出你储存的脂肪是过多还是不足。你的社会经验和个人经验也会告诉你，到底应不应该再吃一些。这些机制中一旦有一个出了问题，就会给你惹出大麻烦。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">神奇的减肥手术</span></p>
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<p class="x2">人类对食物的欲望其实很复杂，而我们对它的认识又很浅显，也难怪那些抑制食欲的减肥药效果那么差。研究人员和药厂的技术人员还在积极地研发能有效减肥的新药，但是现在仍没有什么进展。尽管这样，医学界还是证明有一种方法的确有效，就是利用手术进行减肥。</p>
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<p class="x2">我们医院恢复室有一位护士米莉，她今年48岁，身高只有1.52米，拥有一头浅棕色的短发，看来年轻有活力，体格更是结实得像运动员。在去过威廉家不久后的一天，我和她一起在医院的咖啡厅喝咖啡聊天。米莉告诉了我一个小秘密，她说，她曾经有100多公斤重。米莉进而解释道，她在15年前左右做了胃绕道手术，才减肥成功。</p>
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<p class="x2">她从5岁起就比一般人要胖些。初中的时候，她尝试了很多减肥法，也吃过一些减肥药，像泻药、利尿剂和安非他明。她说：“对我来说，减肥很容易，但关键的问题是反弹。”她记得有一次跟朋友去迪士尼乐园玩，因为太胖，她被卡在了入口处的旋转门处，这件事对她打击很大。33岁那年，她甚至已经胖到了120公斤。有一天，她跟丈夫一起去新奥尔良参加医学会议。漫步在热闹的波本街上，她感觉呼吸很费劲，喘得厉害。她说：“我突然很害怕。我担心，现在的自己很可能活不久。”</p>
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<p class="x2">那是1985年，已经有医生想到用外科手术解决病态肥胖的问题，但这种手术还处于实验阶段，投身其中的医生也很少。不过，有两种方法看来效果不错：一种是空肠回肠绕道术，就是把胃和小肠的末端连接在一起，绕过所有的小肠，因此能够减少食物的吸收量，但是这种手术的死亡率比较高。还有一种就是胃间隔术，将胃缝合成一个小胃囊，以缩小胃的容积，减少食量。然而有些病人即使做了胃间隔手术使胃囊缩小，但由于特别钟爱高热量的食物，并且进食次数更加频繁，这种手术也便失去了效果。</p>
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<p class="x2">由于米莉就在医院工作，关于胃绕道手术，也听到了不少的消息，她还得知了一个振奋人心的信息：胃缝合术加上小肠绕道，吃进去的食物便可以跳过一段小肠。不过米莉也听说，胃绕道手术成功的案例还是不多，其他方法减肥效果又不太好，因此她花了一年的时间来考虑这个问题。同时，她的体重仍在持续增加。随着体重的增加，她越来越坚信自己应该把握这个机会。1986年5月，她不顾一切地决定接受减肥手术。</p>
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<p class="x2">手术后她告诉我：“我有生以来第一次有吃饱的感觉。”半年之后，她已经瘦到84公斤，又过了半年，她就只有59公斤了。一下子瘦下去这么多，她的腹部和大腿出现了大量的皱纹，她不得不再进手术室，切除松弛的皮肤组织。如此巨大的变化，使得没人认得现在的米莉，甚至连她自己都吃惊于自己翻天覆地的变化。“我去了酒吧，想看看会不会有人过来跟我搭讪——真有呢。不过我都拒绝了，”她笑着说，“看来，我真的大变样了。”</p>
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<p class="x2">米莉不仅改变了自己的身材，慢慢地，她发觉，自己有了一种不知从哪儿来的动力，可以抑制自己的食量了。她不再强迫自己把食物吃光。“每次吃东西吃到一半时，我总会问自己：‘这样吃没关系吗？吃这么多，会不会发胖？’于是，我就会停止进食。”这种感觉让她心中产生了疑问，现在这种情况究竟是由于做了手术，还是自己的意志力变强了？她知道，手术的确帮助她从生理上不再吃那么多，但她同样认为，自己不再吃那么多也有心理因素的作用。</p>
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<p class="x2">研究表明，胃绕道手术成功的病人通常都有这种经历。有一个做过胃绕道手术的女病人告诉我：“我还是常常感到饿，但不同的是我会顾虑更多。”她说自己的内心也出现过米莉那种自我对话：“我问自己：‘我真的要吃这么多吗？’我会采取这种方式进行自我监督。”对很多人来说，这种自我控制并不局限于吃东西。他们变得更加自信，敢于说出自己的想法，有的人甚至会因为一点小事与人发生冲突。研究发现，病人在手术后的离婚率比较高。米莉就是，手术后没过多久，她就和丈夫离婚了。</p>
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<p class="x2">像米莉这种从病态肥胖减到标准体重的病人并非少数。根据陆续发表的研究结果，大多数接受胃绕道手术的病人至少可以在一年内减掉超出标准体重部分的2/3（一般在45公斤以上），而且可以长期保持手术后的成果。一项长达10年的追踪调查可以证明，病人术后平均体重增加的幅度在5~9公斤。另外，病人减肥成功之后，健康问题也少了很多，如心脏衰竭、气喘、关节炎等疾病的罹患率都降低了；更令人惊讶的是，原来有糖尿病的人，80%因为减重成功而痊愈了。</p>
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<p class="x5">§ § § §</p>
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<p class="x2">2001年1月的一个上午，我再次拜访了威廉。这已经是他术后4个月的事了。他虽然没有蹦蹦跳跳地来开门，但步履已比过去轻盈了许多。他的眼袋也不见了，五官看起来更立体了。虽然他的肚子仍然很突出，但看来似乎比以前小了一点，至少不再像个袋子般挂在那儿了。</p>
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<p class="x2">他告诉我，现在他的体重是157公斤，但由于身高只有1.7米，所以这个体重还是比标准体重要重很多，不过已经比手术前轻了40公斤，而且他的生活也开始发生了变化。他说，去年10月，小女儿结婚，由于他9月中才手术，所以还不能起来行走，因此很遗憾没能参加婚礼。但是去年12月，他已经可以走到停放机械的车库看看了。他说：“昨天，我自个儿换了3个轮胎。在3个月以前，这样的事可以说是天方夜谭。”</p>
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<p class="x2">他还可以爬上自家的二楼。从1997年以来，这还是第一次。“去年，圣诞假期里的一天，我告诉自己：‘我一定得尝试一下。’我走得十分缓慢，一次只能移动一只脚。”他几乎认不出自家的二楼了。浴室已经重新装修过，主卧室也完全被妻子霸占了，包括所有的衣柜。他说，尽管还得再过一段时间，但总有一天，他一定可以回到自己以前的卧室。如今他还是坐在躺椅上睡觉，但可以连续睡上4个小时了。他说：“真是太感谢上天了。”他的糖尿病也痊愈了。尽管现在无法持续站立超过20分钟，但他脚上已经没有化脓和溃烂了。他拉起裤腿给我看了看。他脚上穿了一双靴子。过去，他只有把鞋子两边割开才穿得进。</p>
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<p class="x2">他说：“我必须再减掉四五十公斤。”他非常想去工作，很想亲自去学校接送自己的孙子，更想去百货大楼买衣服。除此之外，他希望自己每次去一个地方之前都不用再问自己：“那里有没有楼梯？座位会不会太小？我会不会喘不上气来？”他继续节食。他告诉我说，前不久他跟几个客户一起吃了午饭，在饭桌上还谈了生意。他一时没忍住，点了一份大汉堡和一盘薯条。但刚吃两口汉堡，他就不吃了。“其中一个客户问我：‘伙计，你就吃这么一点儿吗？’我说：‘是啊，我吃饱了。’‘真的？’我答道：‘当然，我真的吃不下了。’”</p>
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<p class="x2">我注意到，他说的和米莉有点不同。他不是说，他不想吃了，所以不再把食物往嘴里送，而是告诉自己必须停止吃东西。他解释道，其实他还想继续吃，“但是你会感到，再吃一点就过界了”。有时，他还是常常忍不住多吃了一点。结果，恶心、疼痛、肿胀这些所谓的“胃切除术后综合征”<a class="footnote-link" id="footnote-2608-4-1-backlink" href="part0029.html#footnote-2608-4-1">[4]</a>都来找他了。他不得不把吃的东西又吐出来。他承认：“这确实是我不对。”</p>
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<p class="x2">又过了3个月，也就是4月的一天，威廉邀请我带着儿子去他在东代德翰的车库参观。威廉记得我曾说过，我4岁的儿子威利对所有机械都很感兴趣。某个周六，我带威利一起去了那里。车子驶过停车场的沙砾地面时，威利异常兴奋。威廉的车库看起来像一个很大的洞穴，车库门足足有两层楼那么高，铁皮外墙被漆成了黄色。外面的温度很高，但车库内很凉快，里面几乎没什么东西，走起路来会有回音。威廉跟他的好友多特坐在躺椅上，指上夹着粗粗短短的雪茄，缓缓地吐出烟雾，悠闲地聊着天。他们看到我和威利之后，立刻上前迎接我们。威廉向多特介绍了我，说我是帮他做胃部手术的一位医生，然后我向他们介绍了我儿子威利。威利虽然在跟他们握手，但眼神早就溜向了仓库角落的大卡车。威廉抱着他，坐进高高的驾驶座，并且让他玩那些按钮和控制杆。他一会儿拉控制杆，一会儿踩踏板，这些让他觉得很新鲜很好玩，又有点害怕。</p>
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<p class="x2">我问威廉，生意进展怎样了。他说，不是很好。只有在冬天积雪很厚的时候他才能揽点活儿——开着小卡车为市政府铲雪。从去年8月以来，除了这一点收入之外，他再也没有赚到任何钱。他不得不卖掉三台小卡车、一台十轮沙石车，还有很多道路修护工具。多特说：“威廉太久没有工作了。到今年夏天可能会好一些吧。那时是我们这一行的旺季。”</p>
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<p class="x2">威廉告诉我，他现在有145公斤，自从我们上次见面后，他又瘦了12公斤。他很骄傲自己能瘦这么多。多特说：“他基本上不吃什么东西。现在他的食量只有我的一半。”但是，威廉还是没有办法登上他那台心爱的格瑞道，更别提操作它了。他开始怀疑自己能否减肥成功。他的体重下降速度逐渐变缓，他还发现自己比刚做完手术时吃得多了。以前，他只吃一两口汉堡，现在有时能吃下半个，而且常常吃到撑。</p>
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<p class="x2">威廉说：“我渐渐发现，我一吃东西就停不下来的老毛病又回来了。”虽然他的肠胃会提醒他，阻止他吃太多，但他仍然很担心：如果肠胃不能阻止他吃东西呢？他听说有人胃部缝合处的线开了，胃又恢复了原来的大小，或者由于其他因素而反弹。</p>
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<p class="x2">我安慰他说，兰斯医生跟我说过，病人手术后，缩小的胃会被撑大一点，这是正常现象。也许还会有更糟的情况，但我不想告诉他。</p>
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<p class="x2">我跟许多接受胃绕道手术的病人接触过。有一个病人的亲身经历，在我听来不但可以引以为戒，而且也是个未解之谜。这个病人42岁，已婚，有两个女儿，是当地一家大公司IT部门的经理，但38岁那年就不得不退休，靠着残障保险金生活，原因是他太胖了。高中毕业后，他就一直不断长胖，直到突破了200公斤。他已经胖到不能出门的地步，只能每天待在家里。他平均每周会出门一次，通常是去看病。1998年12月，他做了胃绕道手术。到翌年6月，他就瘦了45公斤。</p>
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<p class="x2">然后又怎样呢？他说：“我又开始控制不住自己的食欲了。”一张张的比萨，一盒盒的糖霜饼干，一包包的甜甜圈，不断地进了肚。他为什么突然又这么能吃，他自己也说不清楚。胃很小，一次只能吃一点，而且吃了太甜或太油腻的东西会觉得恶心想吐——做过胃绕道手术的病人都有这样的经历。然而，他的食欲却更加强烈，胃口大到惊人。“就算是胃痛，我也吃，我可以一直吃到吐，”他说，“吐了之后，胃里有地儿了，我就继续吃。一整天吃个不停。”只要他是清醒的，就在吃。“我关起房门不停地吃。小孙子在哭，女儿大吼大叫，老婆去上班，而我一直在吃个不停。”他又反弹了，体重恢复到原来的204公斤，然后继续上涨。他的胃绕道手术失败了，他的人生只剩下一件事，那就是吃。</p>
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<p class="x2">根据已发表的研究报告，接受胃绕道手术的病人中约有5%~20%会反弹。这些失败的例子让人不禁感叹，减肥路上到底有多少困难呢？就拿减肥手术来说，八成以上的病人术后不能再吃很多了，吃多了就会觉得胃痛，食欲因而降低，但是手术还是可能会失败。研究人员迄今为止仍然找不到可以解释造成这结果的原因，也就是说，每一个人都可能会减肥失败。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">几个月过后，我又见到了威廉。冬天到了，我打电话给他，问他最近怎么样。他说，他很好。我也就没有再追问下去了。当我们聊到有时间出来再聚聚的时候，他提议一起去看波士顿棕熊队的曲棍球比赛。我立刻来了兴趣。也许，他的情况真的还不错。</p>
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<p class="x2">几天后，他开着一辆有六个轮子、开起来轰隆轰隆响的越野车来医院接我。自从我们认识以来，我第一次觉得站在大车子旁边的他看起来那么小。他已经瘦到110公斤了。他说：“我还算不上一个帅哥呢。”但他的身材终于和一般人差不多了，看起来只是有点壮而已。他下巴上那厚厚的脂肪也不见了，脸部轮廓也清晰了很多，肚皮也不再下垂到两腿之间。手术后已经过了一年半，他的体重仍在下降。到了波士顿市体育馆，他轻而易举就走上了电扶梯。经过旋转栅门的时候，他突然停下脚步对我说：“看！我可以轻松通过了，以前我想都别想。”这么多年来，这是他第一次来现场看球赛。</p>
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<p class="x2">我们坐在第20多排的座位上。坐椅很小，跟普通车厢的位子差不多，但他轻轻松松就坐了下去（有两条长腿的我，反而坐得不太舒服）。</p>
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<p class="x2">散场后，我们去医院附近的一家烧烤店吃了晚饭。威廉告诉我，他的事业终于有了起色，如今，他可以不费吹灰之力地操作那台格瑞道。在过去的3个月里，工作一直没停过。他和他那台格瑞道一天到晚忙个不停。威廉还想再买一台最新型的格瑞道。至于日常生活，他已经搬回二楼的主卧室去睡了。前不久，他和妻子还去了趟阿地伦达克山脉，享受那儿的湖光山色。晚上他们经常出去散步，也常常去看望他们的孙子。</p>
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<p class="x2">我问他，在这一年的时间里，他觉得自己有哪些改变呢。他说不出个所以然，于是给我举了个例子。他说：“我以前特别喜欢意大利饼干，现在也很爱吃。”只是一年前，他会一直吃，直到自己觉得恶心。“但是现在，我不知道怎么回事。我突然觉得这种饼干太甜了。只吃一片，而且只吃一两口就不想再吃了。”面条也是。以前，他总是不能抵抗面条的诱惑。“现在，我只要尝尝味道就感到满足。”</p>
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<p class="x2">也许其中一个原因是，他的饮食喜好变了。他指着菜单上的墨西哥玉米脆片、纽约辣鸡翅和汉堡说，连他自己都很惊讶，他看到这些东西竟然一点都不想吃。“如今，我好像更喜欢蛋白质和蔬菜。”于是，他点了一盘鸡肉沙拉。除此之外，他还觉得自己不会吃很撑了。他告诉我：“以前我对任何食物总是来者不拒。如今大不一样了。”这种情况是从什么时候开始的？到<span class="no-style-override3">底是什么原因呢？我问道。他摇摇头说：“我要是知道就好了。”他停顿了一下，接着说：“人的适应能力很强。你可能认为你不能适应，但其实你可以。”</span><br class="calibre3"/></p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">最近，减肥手术令人忧心忡忡，并不是因为它的失败，而是由于它的成功。长久以来，减肥手术就好像外科手术的“私生子”。进行这项手术的专家，也就是所谓的“肥胖专科医生”，常常要面对很多批评与质疑：既然有那么多减肥方法，为什么一定要采取手术这种特殊的手段呢？有些减肥手术医生在重要的外科研讨会上发表报告时，常常会受到激烈的批驳。减肥手术医生也觉 得，其他领域的外科医生不仅对他们的病人投以鄙夷的目光（认为这些病人不单有心理问题，还有道德问题），甚至对他们的所作所为抱以不屑的态度。</span></p>
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<p class="x2">时过境迁，美国外科医学会（The American College of Surgeons）现在已经认可肥胖医学是一门专科领域。美国国家健康研究院（The National Institutes of Health）也发表声明，为胃绕道手术立案，认为这是治疗病态肥胖唯一有效的方法，不仅不会反弹，而且对健康也大有帮助。大多数的保险公司也支持这项手术。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">医生的态度也有了180度大转变，从不屑转变成鼓励，有些医生甚至请求严重肥胖的病人接受胃绕道手术。在美国，过度肥胖者并非少数。据统计，在美国成年人中，有500万人属于“病态肥胖”，也就是身体质量指数（BMI）<a class="footnote-link" id="footnote-2608-5-1-backlink" href="part0029.html#footnote-2608-5-1">[5]</a>在40以上；还有超过1 000万人刚好在“病态肥胖”的门槛上下。如今，每年因病态肥胖做胃绕道手术的人差不多是心脏绕道手术病人的10倍。</span></p>
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<p class="x2">病人太多，现有的专科医生根本应付不过来。美国减肥手术协会（The American Society of Bariatric Surgery）总计只有500个会员，他们都是胃绕道手术的专家。病人通常要等好几个月才能预约到时间接受手术。减肥手术这么盛行而且利润丰厚（有些手术费竟高达2万美元），不免衍生出一些问题。大批医生投身减肥外科手术的行列，有的已接受过专业培训，但技术还未纯熟；有人甚至没有接受过这方面的训练，却也在为病人做这项手术。更复杂的问题是，有些医生不遵从标准手法，自己创造新方法，如“十二指肠置换术”或是“长臂绕道术”，也就是利用腹腔镜进行胃绕道手术。</p>
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<p class="x2">胃绕道手术如此流行，最让人担心的是我们的社会现状。在我们的文化中，“肥胖”和“失败”是等同的，人人都对快速减肥法抱有兴趣，不惜任何代价想要快速瘦身。医生通常是为了病人的健康着想才建议病人接受减肥手术的，但很多病人是为了摆脱肥胖带来的羞耻感才不顾一切接受手术的。在当今社会，不少人看到肥胖的人，尽管嘴上不说，眼神也会透露出“你怎么会让自己胖成那样”的讯息。当然有时，也有些人会真的把他们想的说出来。（威廉告诉我，他走在街上时，就碰到过陌生人这么问他。）肥胖的女性受到的影响更大，难怪接受胃绕道手术的患者中，女性是男性的7倍。（但女性病态肥胖的可能性只有男性的1/8。）</p>
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<p class="x2">事实上，如果你已经到了病态肥胖的程度，却不愿接受手术，在别人看来是很不理性的。曾经有一位158公斤重的女士告诉我，当她对医生说自己不想接受减肥手术时，医生立刻严肃地告诉她不做手术会有什么样的严重后果。我听过不只一个要做心脏手术的病人说，医生为她进行手术的前提是她必须先做胃绕道手术减肥。有些医生甚至会告诉病人，不做减肥手术就没救了。做了减肥手术就能治好病吗？我们不敢打包票。我们只知道，尽管这项手术对减肥和健康都很有成效，但还没有研究显示这项手术的危险性和死亡率也下降了。</p>
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<p class="x2">我们对减肥手术的担心与疑虑并非空穴来风。正如凯斯西储大学研究肥胖的专家保罗<span class="no-style-override7">·</span>厄恩斯伯格（Paul Ernsberger）对我说的，很多做胃绕道手术的病人只有二三十岁。他这样说：“一次减肥手术的效果是否可以维持40年或更久？还没有人知道。”由于病人每日必须服用维生素，他也担心长期营养不良的问题。动物实验已经证明，这种做法将会增加得肠癌的可能性。</p>
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<p class="x2">我们希望医学的进步是清楚明了的，但世事往往会背离我们的期待。每一种新的疗法都有我们不了解的地方。对社会和病人来说，可能很难决定要不要接受某种新的疗法。也许将来会有更简单、更彻底的手术可以解决病态肥胖的问题；也许科学家会发明一种新的药丸，使人不会觉得饿。目前，胃绕道手术是已知唯一的有效减肥手术，然而关于减肥手术还存在很大争议，而且我们目前还有太多的领域未涉及，起码还得再研究一段时间。如今，就走一步算一步吧。各地的医院都在兴建肥胖手术中心，订购更坚固耐用的手术台，训练专业的减肥手术医生和相关工作人员。大家都在期待着有一天会出现更新、更好的减肥方法，淘汰目前的做法。</p>
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<p class="x2">在烧烤店里，威廉和我面对面坐着。他推开吃了一半的鸡肉沙拉说：“我不想再吃了。”他说，他很感激能有今天，完全不后悔做了减肥手术。如今，他如同脱胎换骨一般，但他的脸上也明显透着不安。</p>
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<p class="x2">“我是因为太胖了，才不得不采取手术减肥的，”他说，“这是目前我唯一能做的，所以我做了。但我还是担心，将来我会不会反弹？有一天，我会不会又变回原来的模样，甚至更糟？”说完，他沉默不语，眼睛盯着酒杯。不久后，他慢慢地抬起头来，眼神看起来清澈了一些：“好吧，就把它交给命运来决定吧。如果不是我自己可以控制的，那就不要想太多。”</p>
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<div class="footnotes">
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-1-6" href="part0029.html#footnote-2608-1-6-backlink">[1]</a> 生化学家巴利<span class="no-style-override7">·</span>西尔斯（Barry Sears）提出的以高蛋白质、低碳水化合物为基础的减肥法，将食物中碳水化合物的含量控制在40%以下，蛋白质与不饱和脂肪则各占30%，而一般人日常饮食中碳水化合物占将近55%~60%的比例。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-2-4" href="part0029.html#footnote-2608-2-4-backlink">[2]</a> 罗伯特<span class="no-style-override7">·</span>阿特金斯（Robert Atkins）提倡的吃大鱼大肉减肥的方法。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-3-4" href="part0029.html#footnote-2608-3-4-backlink">[3]</a> 为了保护自己的妻子，莱昂纳多受到歹徒攻击受伤，记忆完全丧失。他只记得自己的妻子死在某个蒙面的强奸犯手上，而且决心复仇。但由于失忆，他只能利用照片、纸条以及将线索纹在身上的几个方式来帮助自己记忆。整个影片就在他找寻犯人的过程中不断地呈现一幕又一幕紧张的剧情。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-4-1" href="part0029.html#footnote-2608-4-1-backlink">[4]</a> 多发生于胃切除2/3以上的病人中。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-5-1" href="part0029.html#footnote-2608-5-1-backlink">[5]</a> 也就是体重和身高之间的比例，计算公式为体重除以身高的平方，体重的单位为公斤，身高的单位为米。理想的BMI值为20~24.9，25~29.9为过重，超过30即可算是肥胖。——译者注</p>
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<h1 class="x-236-0-override1" title="第三部分 世事难料" id="calibre_pb_0"><img alt="image2_15" src="../images/00017.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h1>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">令人胆战心惊的尸体解剖</span></p>
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<p class="x2">你的病人死亡，病人家属都聚集到医院。这时你还有最后一件事必须向家属征求意见：尸体解剖。这种事要如何对他们说呢？当然，你可以把它当作一件再平常不过的事，毫不客气地问：“之后我们能做尸体解剖吗？”或者可以用影片中名警探的语气告诉家属：“如果您不是强烈反对的话，我们就要给您的家人做解剖了。”或者，你可以把自己当作局外人：“对不起，但院方要求我询问您，您同意做尸体解剖吗？”</p>
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<p class="x2">如今，无论如何，你都必须向家属明确地表达出做尸解的意思，而不能有所隐瞒或欺骗。我的病人中有一个80多岁的老太太，她在注销驾照之后反而被车撞了——被一个更老的人。她的颅骨凹陷骨折，导致脑出血，即使我们为她做了手术，几天之后她还是去世了。我站在她的病床边，低着头和泪流满面的病人家属一起默哀。然后，我尽可能委婉地对家属说：“如果各位允许的话，我们希望做个检查，以查明死因。”</p>
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<p class="x2">她的侄子神色惊恐，问我：“是尸体解剖吗？”他看着我，好像我是一只在他姑妈身体上空盘旋的秃鹫。“难道她受的苦还不够多吗？”</p>
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<p class="x2">现在，尸体解剖已经很难进行了。二三十年前，这种做法很正常，但是现在却变得很罕见。人一旦知道自己死后要被开膛破肚，就觉得浑身发抖。甚至外科医生也认为这是对死者的大不敬。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">前不久，我去观察了一台解剖手术。对象是位38岁的女人，我曾医治过她，她长期与心脏病做斗争，但最终还是不幸去世了。解剖室在地下二层，经过洗衣房和垃圾处理区后，你会看到一扇没有任何标志的金属门，那里就是解剖室了。解剖室的天花板很高，墙面一块一块地脱落，地面铺了咖啡色地砖，从两头向中央的排水沟倾斜。工作台上有盏灯，还有一个老式台秤——有圆圆的、钟面一样的重量显示盘，显示盘上有个红色的指针，还有个承物盘，用来称器官重量。架子上什么都有，比如大脑灰质和肠子，都用保鲜盒装起来，浸泡在福尔马林中。这里又破旧又简陋，而且阴冷昏暗。角落里有张摇摇晃晃的推床，床上躺着的就是要被解剖的病人。她四肢摊开，一丝不挂。</span></p>
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<p class="x2">有人开刀的方式令人提心吊胆，尸体解剖的方式就更糟了。不过就算是植皮或截肢手术，外科医生还是会尽量做得漂亮一点。因为我们知道，手术刀下的病人还活着，麻药过后就会醒来。但在解剖室里，躺在解剖台上的人已经没有任何生气，空留一副皮囊，怎么开刀也就无所谓了。就拿把病人从推床上抬到手术台上这件事来说，如果是在手术室，尽管病人没有知觉，我们还是会使用帆布面的搬运滑板，尽可能小心细致，动作轻缓，生怕把病人碰伤了。然而在这里，就是一个人抓着死者的手，一个人抓着脚，使劲一提。假如死者的皮肤粘在不锈钢解剖台上了，他们会用水管直接往死者和解剖台上冲水，然后再运走。</p>
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<p class="x2">负责解剖的医生是个年轻女士。她站在一边，看着助手下刀。她和她的同事做这个工作不是为了解剖尸体，而是为了研究活人组织（听起来跟侦探很相似），利用高科技捕捉疾病。她喜欢把尸体解剖这种差事交给助手去做。不管怎样，助手在这方面比她更有经验。</p>
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<p class="x2">这个助手大概30岁，体型修长，有一头棕色短发。她穿戴着完整的防护装备，有口罩、防护面具、手套，还有蓝色塑胶布做的防护衣。死者被放在解剖台上，她把一个15厘米长的金属块塞到死者的肩胛骨之间，使得死者的头部后仰，胸部突出。她拿着一支大号的手术刀，从两边肩膀下刀，弯弯地绕过乳房，到达胸部中间，接着往下，直至腹部和骨盆，形成一个大大的Y字形。</p>
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<p class="x2">外科医生早已对开膛破肚习以为常。你一心想着病人的身体结构及下刀的方法，因此看起来特别轻松镇定。但当我注意到助手拿刀的方式时，还是感到了吃惊，她拿手术刀就像握笔一样，用刀尖随意地划来划去。我们外科医生做手术时可不是这样的，通常都是站得笔直，刀握在拇指和其他四指之间，就跟小提琴握弓的手势一样，刀身和皮肤垂直，用刀腹迅速干脆地划下去，一刀就要达到目标。而这个助手却像是在用刀子慢慢地锯。</p>
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<p class="x2">接下来要剖除内脏，这一步花的时间不多。首先，助手把死者的皮肤剥开，然后用电锯把露出的肋骨从两侧锯开，把整副肋骨抓起来，像是打开汽车的引擎盖。然后她剖开腹腔，取出所有重要器官——心、肺、肝、肠、肾。接着，她锯开头骨，取出大脑。这时候，医生在后面的工作台上将组织和器官一一称重、检查，并准备切片和检验所需的样本。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">虽然解剖过程血腥残忍，我还是不得不承认，解剖结束后，死者看起来和最初进来时没有什么两样。助手按照规定，从死者耳朵后面锯开头骨，这样伤口就被头发盖住了，从外面看不到。然后，她用线将死者的胸部和腹部缝好。于是死者除了腹部略有凹陷，看起来完好如初。虽然死者已经做过尸体解剖，但大多数家属还是要为死者举办体面的葬礼。殡仪馆的人会用填充物填充遗体，让死者看起来和生前没有什么区别，看不出先前做过尸体解剖。</span></p>
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<p class="x2">但是，当我开口请求家属允许做尸解的时候，想到解剖室中发生的一切，总觉得心情沉重。医生的心情其实也不好过，我们只能努力使自己看来冷静漠然、镇定冷血。然而，心头还是情不自禁地产生疑虑。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">我遇到的几个有必要做尸体解剖的病人中，有一位75岁的老医生。他已经退休了，退休前在新英格兰行医。一个冬夜，我陪他走到了人生的终点。我们称他为马修。他是在紧急情况下被送进医院的：腹部主动脉瘤感染、破裂。我们立刻为他进行了手术。术后，他总算捡回了一条命，状况也还算稳定。不料18天后，他的血压骤降，血从腹部的引流管大量冒出。为他手术的医生说：“主动脉补好的地方可能裂开了。”我们可以帮这个病人再做一次手术，但风险系数很高，病人可能会死在手术台上。马修已经受够了，他不想再做手术了。我们通知了他的妻子，她的一个朋友立刻陪她赶往医院，但还要两小时才能到。</p>
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<p class="x2">半夜，我在马修的病床旁坐着。他静静地躺在床上，伤处出血不止，手臂软弱无力，但眼神毫无惧色。他在等妻子吧，我可以想象到她六神无主地开着车在高速公路上疯狂行驶的样子。</p>
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<p class="x2">马修一直撑到了凌晨2点15分，他妻子赶到的那一刻。马修太太看到老伴的样子，顿时抑制不住自己的悲伤，但她还是努力使自己镇定下来。她温柔地握着老伴的手，轻轻地捏了一下，马修也捏了她一下。我想这个时候，还是把时间留给他们吧。</p>
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<p class="x2">2点45分，护士叫我进去。我用听诊器检查了一下病人，然后转身告诉马修太太，她丈夫已经走了。老太太是内敛的南方人，但是最后还是忍不住哭了出来。她的身影显得那么的脆弱、娇小。过了一会儿，陪她来的朋友来到病房，扶着她的肩膀一起走了出去。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">我们不得不征求每个死者家属的同意，为死者做尸体解剖、确定死因，来检验我们的做法有没有错误。此时此刻，我也不得不硬着头皮去问那位遭受重大打击、失魂落魄的老太太。我情不自禁地想，对像这样的病例，尸体解剖其实也没有什么太大意义。我们很确定老先生的死因。因此，把这个人的器官都挖出来能有什么意义呢？</p>
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<p class="x2">最终，我决定不去打扰马修太太了。在她走出特护病房大门的时候，我本来有机会拦住她，问她，我也可以找个时间打电话给她。但是我并没有这样做。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">历史上的尸解</span></p>
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<p class="x2">不只我这么想，很多医生也是这么想的。近几年来，已经很少有医生要求死者的家属同意做尸体解剖。然而，《美国医学会杂志》（<span class="x4">The Journal of the American Medical Association</span>）觉得有必要向不做尸体解剖的做法“宣战”。根据最近的统计数字，在所有的死亡案例中，接受尸体解剖的案例不到1/10，很多医院甚至已经放弃做尸解了。这是一个惊人的变化。20世纪的医生都很积极地为死者做尸体解剖，而且这还是不知道经过多长时间的努力争取才实现的。尸体解剖这种做法虽然在2 000多年前就有了，但翻开整部人类历史，在20世纪之前，尸解都是极为少见的。宗教人士大都不赞同这种做法，除非是统治者规定的。根据史书记载，罗马医生安提斯提乌斯是最早做法医尸解的人。他在公元前44年为被刺杀身亡的恺撒大帝做了尸解，记录表明他身上有23处伤口，包括最后胸口上那致命的一刀。1410年，天主教会下令医生为在职未满一年就身亡的教皇亚历山大五世验尸，调查他的死因，想看看是不是继任者的阴谋。结果没发现任何证据。</p>
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<p class="x2">在近代，倒是宗教人士发起了第一次尸体解剖。1533年7月19日，医生为西班牙岛（现多米尼加共和国）的一对胸腔以下相连的连体姐妹的尸体做解剖，看看她们有一个灵魂还是两个。这对连体姐妹出生后，牧师把她们当作两个个体，为她们洗礼。后来有人提出异议，认为牧师这么做是不对的。岛民口中的这个“连体女魔”结果在出生后的第八天死亡。大家决定请医生来做尸体解剖，以查明连体女婴的死因。做解剖的是一个名叫卡马乔的医生，他发现这对姐妹虽然身体的一部分相连，但两人身体内各自的所有器官一应俱全，因此判定她们各有自己的灵魂。</p>
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<p class="x2">即使是在教会约束并不严格的19世纪，大多数西方人还是不愿让医生为他们的家属做尸体解剖，以确定死因。尸体解剖只能私下做。有时，医院里的病人刚断气，医生就会马上采取行动，往往家属还来不及反对；甚至还有人会等到死者入土后再去挖坟，这种行为到20世纪初还有。为了保护死者，有些家属会在漆黑的夜晚在坟地守候，直到天明。还有家属会把大石块压在棺木上。1878年，俄亥俄州有家公司甚至售卖炸弹棺材，如果有人图谋不轨、想要挖坟的话，就会引爆炸弹。然而，医生还是执着于这种行为。由安布罗斯<span class="no-style-override7">·</span>比尔斯（Ambrose Bierce）编写、1906年出版的《魔鬼辞典》（<span class="x4">The Devil’s Dictionary</span>）中是这样描述“坟墓”的：“死者躺在这里，等着医学院学生前来取走他们的身体。”</p>
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<p class="x2">直到20世纪初，柏林的鲁道夫<span class="no-style-override7">·</span>魏尔肖（Rudolf Virchow）、维也纳的卡尔<span class="no-style-override7">·</span>罗基坦斯基（Carl Rokitansky）和美国马里兰州巴尔的摩的威廉<span class="no-style-override7">·</span>奥斯勒（William Osler）等医界巨子们提出应该支持尸体解剖，才转变了大众的看法。他们说，这个做法有利于发现真相，尸解可以使医生找出肺结核的原因，也可以让他们找到治疗阑尾炎的方法，还可以证实阿尔兹海默症的存在。</p>
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<p class="x2">另外，尸体解剖可以使医生避免前人所犯的错误。如果没有尸体解剖，医生可能永远都不知道自己的诊断是错误的。当时有很大一部分的死亡案例都找不出死亡原因，尸体解剖使真相大白，让死者的家属得到一个明确的说法，了解自己家人的死因——这可能是最让人心服口服的解释。除此之外，由于医生在医院做尸体解剖时十分小心谨慎，使死者保有尊严，因此舆论也就不再妄加评论。久而久之，不向死者家属要求尸体解剖的医生反倒会引人怀疑其专业素质。到了第二次世界大战结束的时候，不管是在欧洲还是北美，尸体解剖已经成为病人死亡后的一个常规做法。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">死亡密码</span></p>
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<p class="x2">那么，现在想要进行尸体解剖为什么那么困难呢？其实，这并不是因为死者家属的反对。根据最近的研究调查，大多数死者家属同意尸解。相反，过去为了尸体解剖不择手段甚至盗尸的医生现在几乎绝迹了。有人说，这是因为不可告人的原因，像是保险公司不支付费用、医院要省钱所以并未认真治疗，或者医院想掩盖医疗过失的证据。换句话说，尸体解剖一旦盛行起来，医院就亏本了，而且治疗不当致死这种事也就瞒不住了。</p>
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<p class="x2">但是，我猜测尸体解剖不再盛行，还有另一些原因，比如21世纪医学技术的发展成熟。我没有向马修的遗孀请求尸体解剖，不是为医院省钱，也不是怕暴露医疗疏失，而是因为我认为出现疏失的可能性简直太小了。如今，我们有电脑断层扫描、超声波、核子医学、分子检验等先进武器在手。当病人离开人世的时候，我们已经确切知道死因了。尸体解剖等于多此一举。</p>
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<p class="x2">我一直以来都是这么想的，直到一个病人改变了我的想法。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">这位病人60多岁，留着络腮胡，总是笑脸迎人。他曾经是工程师，退休后潜心艺术创作，而且有不俗的成绩。他生性开朗，暂且称他为雷欧。雷欧患有血管疾病，全身上下所有动脉没有一条是好的。情况为何会这么糟糕呢？可能是饮食习惯或是遗传造成的，长期吸烟也可能是原因之一。在过去的10年中，他接受过一次心脏病手术、两次腹部主动脉瘤修补手术、四次血管绕道手术，还有几次动脉气球扩张术。但是，我从没见过他自暴自弃、怨天尤人。他说：“不能因为这样就不过日子了吧。”他的孩子也很出色。他已经当了爷爷，孙子长得很漂亮。他不忘补充道：“瞧，我老婆，真是完美得没话说。”雷欧太太坐在床边，杏核眼瞥了他一眼。他咧嘴一笑。</p>
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<p class="x2">雷欧是由于腿部伤口感染而住院的，入院后不久又发生心率衰竭，心脏送血功能衰退，导致血液在靠近心脏的静脉处堆积，肺部也出现了积水的现象。他的呼吸越发困难，于是我们把他送进特护病房，为他装上呼吸机。本来他以为住两天就能出院了，结果却在这儿住了两个星期。我们给他开了利尿剂，并换了一种治疗心脏病的药物，成效不错，他的心肺功能恢复得很快。在一个晴朗的星期天早晨，他斜躺在床上看晨间新闻节目。我对他说：“你恢复得不错。”还告诉他，下午我们决定把他从特护病房转到普通病房，大概再过一两天他就能出院。</p>
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<p class="x2">然而，两个小时后，我听见头上扩音器响起了紧急抢救呼叫。我赶到特护病房的时候，护士正在为雷欧做心脏按摩。看到这个情景，我感到很气愤，不禁骂了一句。护士解释说，他本来正好好地坐在床上看电视，突然出现休克的症状，然后就昏过去了。起初，心脏监护仪上甚至看不到心跳，后来心跳恢复了，但仍然没有脉搏。一帮同事赶过来协助抢救。我为他插上管子，注射了强心剂，请人联络在家里的主治医生，再叫人去查早上的检验报告。技术员推来一部移动型X光机为他照片子。</p>
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<p class="x2">引发这种情况的所有可能因素在我的脑中一一闪过，不外乎那几个。一个是肺萎陷，但我用听诊器听了听，发现他的呼吸正常，从X光片上看他的肺也没有任何问题。难道是大出血吗？但他的腹部并没有肿胀，而且他的病情变化得这么突然，让人来不及反应，也不像是大出血。另一个可能是代谢废物没能及时排出体外，造成严重的血液酸化。但检验报告显示，他的血液并无异常。或许是急性心压塞，血液渗出压迫心脏？然而检查结果表明并没有任何出血现象。那就只剩一个原因了：急性肺栓塞，血栓掉到肺部，因而造成肺部血管内的血流阻塞。如果真的碰上急性肺栓塞这样可怕的情况，我们也就只能认输了，对于这种情况，我们束手无策。</p>
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<p class="x2">我走出病房，打电话给主治医生，然后向刚刚赶来的主任医生说明情况。他们同意我的看法，肺栓塞是唯一合理的解释。我回到病房，把紧急抢救灯关掉，宣布：“死亡时间：上午10点23分。”我打电话通知雷欧太太，告诉她雷欧的病情突变，请她马上赶来。</p>
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<p class="x2">谁也没料到会发生这样的事情。我翻看雷欧的病历，希望能找到一些线索。我确实找到了。我发现前一天的检验报告上写明，病人的凝血速率比正常要稍慢一些，但是不算太严重。但是，特护病房的一位医生使用了维生素K来治疗这一问题，维生素K常见的副作用就是形成血栓。我愤怒不已。为了让检验数据看起来更漂亮一点，却让病人丢了命，这么做值得吗？我和主任医生去找开维生素K的那个医生理论，斥责他害死了一条人命。</p>
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<p class="x2">雷欧太太赶到医院的时候，我们带她直接去了家属休息室。这个地方很安静。从她的表情来看，也许她已经做了最坏的打算。我们告诉她，她丈夫因为急性肺栓塞，心脏骤停，也对她提到我们给她丈夫开的药物可能是引起急性肺栓塞的原因。我带着雷欧太太去病房看她丈夫，让她在那儿待一会儿。她走出来的时候双手颤抖，满脸泪痕。然后，她竟然向我们表达了谢意，谢谢我们对她丈夫的救治与照顾，让他能在她身边多待这么多年。尽管她这么说，我们还是觉得十分愧疚。</p>
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<p class="x2">我向她提出一个请求。我对她说，我们想要为她丈夫做尸体解剖，希望她能同意。虽然我们已经知道她丈夫的死因了，但还是希望能够通过尸体解剖来证实一下。她考虑了一会儿，说：“如果这样做对你们有帮助的话，那就做吧。”我说，一定有帮助。这是我必须说的话，但是我自己也不确定是否真有帮助。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">第二天早上，我径直来到解剖室。我到的时候，雷欧已经躺在解剖台上了。他的手臂张开，胸腔露了出来，腹部也被打开了。我穿上手术服，戴上手套、口罩，来到解剖台边。助手开始用电锯把左侧肋骨锯开，血流了出来——黑黑的、黏黏的，看起来像机油。这就怪了，血液怎么是这样的呢？我在肺动脉处反复检查，这里应该有硬硬的血栓，结果没有，雷欧根本没有肺栓塞的问题。我们把胸腔内的血抽了出来，并把左肺拿出来，然后立刻找到了答案：他的胸主动脉是一般人的3倍粗，上面有一个1.2厘米的破洞。原来他是动脉瘤破裂大出血而猝死的。</p>
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<p class="x2">几天后，我向开维生素K的那位医生道了歉，并自我反省当初为什么没有诊断出来。之后，我又重新翻看雷欧的X光片，这才看出动脉瘤外围的阴影。但是，当时没有一个人看出这个问题，甚至连放射科医生也没发现。尽管X光片早就照出这个瘤了，我们却什么也没有做。在最后几周时间里，我们继续为他治疗伤口感染和心脏衰竭，直到这个瘤破裂，让我们手足无措。让我无法释怀的是，当时我们那么确信自己的诊断是正确的，但事实上却错得那么离谱。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">台风与冰块</span></p>
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<p class="x2">误诊致死，之后又通过尸体解剖翻案的例子多吗？我本以为这种例子应该很罕见，顶多有1%或2%吧。但是1998年和1999年的三个调查研究表明，这种案例大约占40%。有一项针对尸体解剖的大型研究下了这样的结论：1/3的误诊病人如果得到恰当的治疗，应该可以存活。曾在《美国医学会杂志》任编辑的医生乔治<span class="no-style-override7">·</span>伦德伯格（George Lundberg）提出的事实更令人吃惊：至少从1938年以来，尸体解剖揭露的误诊率至今都没有任何改善。</p>
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<p class="x2">为什么会这样呢？近些年来，医学诊断的技术与设备有了飞跃性的发展，不是吗？然而，在死亡的病例中，居然每5个就有2个的死因被误诊。这样的比例实在令人震撼。几十年了，我们仍然停滞不前。哈佛的医生做了一项简单的研究，看伦德伯格所说的是不是真的。他们到医院调阅了1960年和1970年的尸体解剖报告，找出误诊致死的病例。那时电脑断层扫描、超声波和核子扫描等先进科技还没有出现。然后，再查看1980年的报告，这时上述设备的应用已相当普遍。研究结果发现，在误诊致死这一方面的确没有什么改善。无论在哪个年代，病人的死因可以这么归类：有1/4的致命感染、1/3的心脏病发作和将近2/3的肺栓塞。但在诊断时，真正的死因却都没有找到。</p>
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<p class="x2">就大多数的案例而言，医疗设备的好坏并不是关键问题，而是医生在一开始时脑海里的诊断就是错误的。也许有先进的设备可以运用，但医生根本没想到要用这样的设备。</p>
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<p class="x2">哲学家萨米尔<span class="no-style-override7">·</span>格洛维兹（Samuel Gorovitz）和阿拉斯戴尔<span class="no-style-override7">·</span>麦金太尔（Alasdair MacIntyre）在1976年发表的一篇论文深入地研究了人类出错究竟是怎么回事。例如，气象学家预测台风的登陆地点的时候，有可能出现偏差。他们认为造成这种偏差可能有三个原因：第一是知识储备不足，人类对台风的认识还很有限，无法掌握其动态；第二是能力不够，知识虽然够了，但气象学家运用这些知识来做判断时难免会发生错误。上述两个原因都是可以弥补的，科学可以战胜无知，而训练和科技设备可以克服能力不足的问题。然而，这两位哲学家指出，第三个原因是无法被克服的，他们称之为“必要错误”。</p>
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<p class="x2">他们认为，有些知识不是利用先进的科学技术就可以弥补的。例如，我们不仅要利用科学解释台风如何产生变化，而且还得预测某一个台风将如何行进，这就有些强人所难了。没有两个台风是一模一样的。虽然台风的产生和变化有一定的规律性，但环境中难免会出现变化因素和意外因素，这是很难预想到的。要准确预测出某一个台风将来的行进方向是怎样的，必须了解这个世界的每一个角落，洞悉每一个层面，换句话说，就是要具备了解所有事物的本领。</p>
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<p class="x2">这并非是说所有的事情都难以预测，很多事我们还是能事先预料到的。格洛维兹和麦金太尔拿冰块举了个例子。冰块的结构很简单，而且所有冰块都一模一样，随便取一块，你都可以做出百分之百正确的预测：冰块碰到火会融化。那我们可不可以准确预料人体内所发生的一切呢？人是像冰块，还是像台风呢？</p>
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<p class="x2">半夜，我在急诊室里为病人看诊。我认为，眼前的这个病人就像冰块。也就是说，我对自己做出的诊断很有自信，她的所有症状特征我都注意到了。我相信自己可以治好这位病人。</p>
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<p class="x2">我们叫她梅丽女士。她今年49岁，肚子痛了两天了。我从踏入她的病房开始就观察她的一举一动。她坐在推床旁边的椅子上，跷着二郎腿，看到我时，她开口打了声招呼，声音因为抽太多烟而有些沙哑。她看上去挺健康的，没有抱着肚子满床打滚，说起话来也中气十足。她的气色也不错，虽不是红彤彤的，但也不苍白，一头及肩的棕发梳理得很整齐，唇上精心涂上了口红。</p>
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<p class="x2">她告诉我，开始时她腹痛如绞，像是胀气痛。之后，痛感越来越强烈，而且逐渐集中在一点上——她指了指肚子右下方。然后，她开始拉肚子，而且有些尿频。她并没有发烧、恶心等症状。相反，她经常觉得饿。她告诉我，两天前她在体育场吃了热狗，在这之前，她还去动物园观赏了珍奇的鸟类。她问，吃热狗和去动物园跟肚子痛有关系吗？她有两个孩子，都已长大成人。她最后一次来月经是在3个月前。她每天都会抽半包烟，以前还吸过毒，但后来戒了。除此之外，她还得过肝炎。但是她从没做过手术。</p>
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<p class="x2">我摸了摸她的腹部。有很多原因都可能引起腹痛：食物中毒、病毒感染、阑尾炎、泌尿道感染、子宫肿瘤或是怀孕。她的腹部软软的，没有肿胀的迹象，当我按到她腹部右下方的一个地方时，她会觉得特别痛，而这时我指下的肌肤因为反射而变得僵硬。我为她做了骨盆检查，没发现她的卵巢有异常。我选择了一些检验项目给她做。检验报告上说，她的白血球数很高，尿液常规检查结果显示正常，没有怀孕。我又请她去做腹部电脑断层扫描。</p>
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<p class="x2">我确信自己可以帮她找出问题出在哪儿。为什么我这么有信心呢？在此之前，我并不了解这个女人，但是我把她当作我平常诊治过的病人一样看待。然而我也不得不承认，在我看过的病人当中，没有第二个像她一样的：今年49，得过肝炎，还吸过毒，最近去过动物园，还在体育场吃过热狗，腹部右下方疼了两天。</p>
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<p class="x2">每天，我们都会把病人推进手术室，打开他们的腹腔。一般来说，我们知道里面都有什么，不会有章鱼，也不会有小小的、会发出响声的机器，也不会有一堆蓝色的液体；有的只是一圈又一圈的肠子，一边是肝脏，另一边是胃，下面是膀胱。当然，这之中也是有细微区别的，疾病多种多样，我们将病人的情况一一分类，做出一份统计资料供他人查阅。</p>
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<p class="x2">我推断她得的可能是阑尾炎，这是从疼痛的部位，还有症状发生的时间，加上身体检查出来的白血球数来断定的——这些都与我过去所见的阑尾炎的症状相吻合。可奇怪的是，病人觉得饿，甚至还可以活动自如，看不出来有半点疼痛的样子。这似乎不同寻常。我走进放射科X光片室，站在黑暗中，从放射科医生后面看着监视器上显示的病人腹部的影像。放射科医生指着片子说，这阑尾像条肥肥的虫子，周围是灰色的、一条一条的脂肪。他很肯定地说，这是阑尾炎。我打电话给值班主治医生，告诉他我们的诊断。他说：“去准备手术。”我们要替病人做手术切除阑尾。</p>
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<p class="x2">她得的的确是阑尾炎。但我曾遇到过类似病例，剖开肚子一看，却发现阑尾并没有任何病变。手术其实是一种活体解剖。虽然我们有丰富的知识，掌握着先进的技术，但打开病人的肚子一看，有时还是会吓一跳——我们疏漏了一条线索，真是太大意了。有时，尽管我们每一步都小心谨慎，但到头来却会发现我们的判断是错的。</p>
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<p class="x2">无论病人是死是活，我们都得亲自证实一下，真相才会大白。像马修的那个例子，到现在为止，我还是会怀疑当初缝合血管时是不是没有缝好，或者其他地方出血了而我们不知道。医生不再开口向死者家属请求尸体解剖，但令人感到奇怪的是，一般人似乎也希望我们不提这个要求。1995年，美国国家卫生统计中心（The United States National Center for Health Statistics）已停止统计尸体解剖的资料，我们甚至懒得再说尸体解剖的罕见程度。</p>
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<p class="x2">从我对人类身体内部的观察来看，我认为人类介于台风和冰块之间：在某些层面上说，人类永远是神秘的，但从另一个层面来看，如果有足够的知识，经过细心的探索，人类也是完全可以被解读的。说我们一无所知或者已达到知识极限都是愚蠢的。我们还有进步的空间，我们甚至能从死者身上找到答案。我们本来胸有成竹，后来却发现自己错了，这样的经验教训也得好好汲取。</p>
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<p class="calibre6" id="calibre_pb_20"></p>
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<title>医生的修炼</title>
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<h2 class="x-236-0-override1" title="12 死因“未明”的8 个婴儿" id="calibre_pb_0"><img alt="image2_17" src="../images/00019.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h2>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">死了10个孩子的母亲</span></p>
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<p class="x2">1949—1968年间，一个来自费城的女人玛莎接连生了10个孩子，但每一个都夭折了：1个死在腹中，1个先天不足，在医院刚出生就死了，而另外8个本来好端端地躺在婴儿床里，也死了。母亲玛莎说，她发现他们脸色发黑，呼吸困难，挣扎了没多久就死了。这8个婴儿为什么会突然死亡？尽管为他们都做了尸体解剖，但是连最权威的医学专家也说不清楚是什么原因。有人怀疑可能是谋杀，但找不到任何证据。根据医学研究人员的统计，每年都有上千个看似健康的婴儿不明原因地突然死亡，这就是所谓的婴儿猝死综合征，简称SIDS。</p>
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<p class="x2">即便如此，单单一个家庭就出现了8个原因不明的婴儿死亡案例，这很难用简单的理论去解释。在我们所知的婴儿猝死案例中，玛莎失去的孩子是最多的。尽管尸体解剖报告单上写着“死因不明”，但我们仍然希望医生可以找出合理的解释。30年过去了，关于那8个婴儿的猝死事件，人们似乎理出了些头绪。1998年8月4日，费城地区检察官琳恩<span class="no-style-override7">·</span>亚伯拉罕控告现年70岁的玛莎在30年前用枕头将自己的亲生孩子闷死。她告诉媒体：“科学让这宗历史上的悬案真相大白。”这位女检察官以8项谋杀罪名起诉玛莎。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">这位检察官所说的话让我大为吃惊。她凭什么一口咬定那8个婴儿是被谋杀的，而非死于婴儿猝死综合征？</p>
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<p class="x2">其实，婴儿猝死综合征并非是一种病名，而是我们为这个医学之谜起的名字。任何一例婴儿猝死案，如果已经做过全套尸体解剖，但仍然不能给出确切的死因解释，就可被称为婴儿猝死综合征。通常，这种死亡案例的表现是婴儿原本体质健康，却无缘无故死在床上。婴儿死前没有啼哭，但有的婴儿会紧握拳头，有的口吐白沫，有的从口鼻中流出鲜血。90%的猝死婴儿只有6个月大甚至更小。</p>
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<p class="x2">关于婴儿猝死综合征，以前的定义是婴儿突然停止呼吸，导致死亡，但这个理论现在已经得到了进一步发展。有些研究推测，床铺太软或者趴着睡觉都可能导致婴儿猝死。在4年的时间里，美国儿科医生都建议父母让婴儿仰躺或侧睡，结果4年里婴儿猝死案例减少了38%。也许婴儿猝死纯属意外，婴儿可能是因为没有翻身的能力，因而导致窒息死亡。但是，对于这个研究结果，仍然有人提出了疑问：人为的谋杀和婴儿猝死综合征要怎么区分？特别是像玛莎生下的婴儿，当初尸体解剖时并没有发现任何外力伤害，到现在那些婴儿的尸体早就不存在了，要怎么进一步取证？</p>
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<p class="x2">我请教了一些法医和研究儿童受虐案件的专家，他们告诉我，不管是尸体解剖或是什么新的检验方式，都无法有效区分自然的婴儿猝死综合征和人为制造的婴儿窒息死亡。那么，检察官是根据什么起诉玛莎有罪的？</p>
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<p class="x2">在玛莎被起诉的消息公布后不久，我打了很多电话询问跟这个案件有关的人。每一个人都语气含糊，不愿详谈这件事。我答应不说出他们的真实姓名，终于有一位官员表示，玛莎谋杀8名亲生骨肉这个案子其实没有什么确凿的证据。1997年10月，由于《费城》（<span class="x4">Philadelphia</span>）杂志刊登的深度报道中提出的案件疑点，法官决定重审此案，并要求费城的法医重新审阅以前的尸体解剖报告。然而，重新审阅也只能查看现有仅存的、粗陋的尸解报告（甚至有一份已遗失）、婴儿的死亡证明书和检方调查报告。从这些资料看来，医生并没有找到婴儿被谋杀的证据。他们看到的事实就是，一个家庭的8名婴儿先后猝死，身体上没有任何外伤的痕迹，但是每个婴儿死亡的现场都只有他们的母亲一个人在场，因此她还是有很大的嫌疑。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">以虐童事件为例，医学所能提供的证据通常是间接的。偶尔，医生的确可以在孩童身上找到直接的、让人信服的证据，像是香烟头烫伤的圆形痕迹，晾衣竿殴打造成的条形淤伤，还有脚面上大面积的烫伤或者整只脚都烫红烫烂，这显然是有人强行把孩子的脚压到滚烫的开水中造成的。</p>
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<p class="x2">曾经有一回，我在急诊室看到一个两个月大、哭得撕心裂肺的男婴，他的整张小脸蛋都被严重烫伤了。婴儿的父亲说，他在为宝宝洗澡的时候不小心把水调得太烫了。但目前的烫伤是大面积成片的，并不像是意外烫伤，我们医护人员不由怀疑这个父亲虐待自己的孩子。我们把这个男婴送去做全身X光照片，结果发现，他的肋骨有5到8处骨折，小腿也骨折了，有些是以前就有的旧伤，有些则是刚刚受的伤。我们给这个男婴做了各种遗传病和胶原性疾病检验，想确定这些大范围的伤害是否是一些骨骼和代谢异常的疾病造成的，结果并不是。这个父亲虐待自己孩子的证据已经很充分了，于是法官将男婴与施虐的父母隔离。即使这样，从我们已经掌握的证据来看，仍无法证明施虐者究竟是男婴的父亲还是母亲。（经过警方的侦察和审讯，最终确定施暴者是父亲。陪审团建议法官判刑时从重量刑。）</p>
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<p class="x2">但是，大多数虐童事件并不会留下如此明显的身体伤害痕迹。在决定是否将孩子送交给警方处理时，我们所掌握的判断依据通常是十分模糊的。波士顿儿童医院的医疗处置方针中就明确规定，婴儿如果有任何淤青、骨折或脸部创伤，都要视其为虐童事件的证据。不过，这些身体上的证据都没有什么意义，最后医生还是得听父母述说整个事件的发生过程。</p>
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<p class="x2">几年前，我的女儿海蒂刚刚一岁，她在游戏间玩耍时突然发出了声嘶力竭的尖叫声。我和妻子立刻赶了过去，发现海蒂已经躺在地上，手肘和手腕中间有些弯曲，像多长了个关节似的。我们推测，她可能想爬上沙发床，但手臂被沙发床的横条卡住了，两岁大的哥哥威利没注意到，推了她一下，导致她的前臂折成两截。我们立刻送她到医院就诊，在医院里，至少有3个人问了我同一个问题：“告诉我，到底发生了什么事？”我知道这很容易受到别人的怀疑——孩子手臂骨折，可没有证人能证明是怎么发生的。我也知道医生是想听听我们的描述是否有破绽，我自己碰上类似事件也是这么询问孩子的父母的。医生像警察一样问个不停，做父母的难免会感到烦躁，觉得自己又没有做错什么，为什么要面对这些质疑。即便医学已经有了突飞猛进的发展，仍然无法判定孩子受伤是由于意外还是虐待，因此详细的询问是目前主要的判断依据。</p>
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<p class="x2">最终，医生们终于相信了我们的话，我们松了一口气。海蒂的手臂打上了粉红色的石膏，我们顺利地带她回家了。然而，我还是情不自禁地想，如果我不是医生，没有这样的社会地位，今天可能就不会这么顺利了。尽管医生想尽量客观地考量这个问题，考虑要不要请警察来看看，但还是不可避免地会把主观情感放入其中：如果孩子的父母是单亲，虐童的可能性要比一般父母高上一倍；经济条件差的父母施虐的概率则比一般父母高16倍；1/3有毒瘾的母亲会对孩子施暴或疏于照顾。难怪我们不得不认真衡量受虐儿童的家庭背景等基本资料。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">就玛莎这个案件来说，她的社会背景对她很有利：已婚，属于中等收入家庭，看起来精神正常。然而，她的8个婴儿全死了，这实在太不正常了。正如参与此案重审的一位检察官引述病理科医生常挂在口头的一句话所说：“一个婴儿猝死是一桩悲剧，连续两个的话就太神奇了，三个？那简直就是谋杀！”</p>
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<p class="x2">真相我们还不能确定，然而我们心中还有许多疑问，玛莎真的是凶手吗？匹兹堡的检察官提出了与前一位检察官相反的意见，他认为一个家庭中多次出现婴儿猝死综合征并不能证明这就是谋杀。但是，他也不得不承认，玛莎的8个孩子都死了，这样的死亡数字让她很难摆脱嫌疑。毕竟，专家认为，一个家庭内一旦发生婴儿猝死，这个家庭再度发生这种事件的概率会比较小。因此，如果一个家庭出现两桩婴儿猝死综合征的案例，就应该好好查查了。不过，这位检察官也指出，曾经有一个家庭出现了两例甚至三例原因不明的婴儿猝死综合征，但调查并没有发现任何谋杀的迹象。</p>
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<p class="x2">从前，有些婴儿的确是因婴儿猝死综合征死亡，父母却被控谋杀。更令人感到无奈的是，我们对婴儿猝死综合征这种疾病并没有很深的了解。为了描述这种病症，我们可能会把很多种疾病联系在一起。也许，我们还可以证实一个家庭内的确有可能连续出现自然死亡的案例，毕竟少见不等于完全没有。</p>
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<p class="x2">最后，警方以医学上的“证据”对玛莎进行审讯，她终于承认自己闷死了4个孩子。至于另外4个是怎么死的，她说她已经记不起来了。玛莎的律师立刻提出反驳，说这是诱使当事人承认犯罪，可信度低，而且证据不足。1999年6月28日，玛莎拄着柺杖站在费城中级法院刑事及民事法庭上，法官判定她8项谋杀罪名成立。她72岁的丈夫坐在旁听席上，难以置信地摇着头。</p>
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<p class="x2">结果，最让人信服的证据，不并非自科学，而是当事人亲口告诉我们的真相。</p>
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<p class="calibre6" id="calibre_pb_22"></p>
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<title>医生的修炼</title>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">无可挽回的错误选择</span></p>
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<p class="x2">手术的前一天，我第一次看到这个病人。第一眼看到他的时候，我还以为他已经死了。他叫费洛里，我看着他静静地躺在床上，双眼紧闭，床单拉到下巴，覆盖着他那干瘦的胸膛。如果你看到一个睡得很沉的人，即使是使用呼吸机的病人，你也不会产生这个人是不是死了的疑问。一般人在睡觉的时候会散发出生命的迹象——你可以从他手臂肌肉的弹性、嘴唇流畅的线条和皮肤的光泽看出来他是活着的。但是俯身轻拍费洛里肩膀的时候，我不禁倒吸了一口气，以为自己摸到死人了！这人脸色白得吓人，没有一点儿血色，而且脸颊、眼睛和太阳穴深深地凹了进去，脸皮紧绷，像戴了个面具。最令人感到奇怪的是，他的头半悬空着，后脑离枕头约有5厘米，看起来就像已经僵硬的尸体。</p>
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<p class="x2">“费洛里先生？”我轻轻地叫了他一声。他睁开眼睛，漠然地看着我，没有任何语言，也没有任何动作。</p>
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<p class="x2">那时，我刚刚成为一名外科住院医生，正在学习脑神经外科手术。费洛里是位癌症病人，他的癌细胞已经扩散到身体各处。他将要做手术切除脊椎上的肿瘤，科里的主治医生让我去找他的家属，请他们在《手术同意书》上签字。我说，好的。但是那一刻，看着这个奄奄一息的病人，我很怀疑我们是否应该为他做手术。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">他的病历是这样写的：8个月前，他由于背痛去看医生。起初，医生没发现他有什么毛病，但3个月后，他感到疼痛难忍，于是医生为他做了全身扫描。结果一出来，真是太糟糕了——费洛里的肝、肠等都存在问题，到处都是肿瘤。这属于广泛性的癌症，而且无法治愈。</p>
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<p class="x2">费洛里刚满60岁，在市政府工作多年。他患有糖尿病，偶尔还有心绞痛。我们看得出来他是假装很坚强——几年前，他永远地失去了妻子，从那之后就一直一个人过日子。他的病情恶化得很快，没有几个月就瘦了20多公斤，腹部的肿瘤越长越大，腿部也有水肿的现象。他疼痛难忍，已经无法去上班，必须全天24小时使用吗啡来减轻疼痛。他的儿子费林30来岁，搬过来和他一起住，方便照顾他。医生告诉他，也许他的生命只剩下几周了，但费洛里似乎并不相信，他甚至不停地说，要回去上班。</p>
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<p class="x2">不久以后，他摔了几次跤，并且很严重。他的腿没来由地没了力气，而且还有大小便失禁的状况。他回到医院询问肿瘤科医生。扫描结果发现，这是由于癌细胞已经转移到了他的脊椎。肿瘤科医生建议他住院治疗，给他做了一次化疗，但没有什么效果。这时，他已经不能移动右腿了，下半身逐渐瘫痪。</p>
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<p class="x2">现在他有两个选择。一个是接受脊椎肿瘤切除手术。不管是否手术，他的病都治不好了，顶多再活几个月。手术或许是遏止彻底瘫痪的最后办法，可以让他的腿和括约肌恢复一些力气。但是，手术的风险很大，我们必须打开他的胸腔，压塌他的肺，才能深入脊椎。对病人来说，复原的过程将是一条艰难而痛苦的漫漫长路。对他而言，情况就更糟了，他患有心脏病，要挺过这次手术，恢复正常生活，除非奇迹发生。</p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">另外一个选择就是什么也不做，回家继续保守治疗，让他短暂的余生可以过得舒服一点。当然，行动不便和大小便失禁的问题会越来越严重，但他至少可以安静踏实地离去，在自己的床上离开这个世界，在挚爱的亲人的陪伴下走过人生最后一段路。</p>
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<p class="x2">接下来要看他怎么选择了。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">在我看来，如今病人能够自己下决定，就是一个了不起的变化了。大概在10年以前，都是医生在做决定，病人只能照医生的话去做。医生不会问病人希望怎么样；也不会去了解病人优先考虑的是什么；有时还会对病人隐瞒一些重要资料，比如吃的是什么药、接受的是什么治疗以及诊断的依据；甚至会禁止病人翻阅自己的病历记录。医生说，病历并不属于病人。医生把病人当成一个孩子，认为病人过于脆弱而且头脑简单，不能直接面对事实，更不要说自己做决定了。病人也为此受到了不少伤害，以医疗器械维生，吃不想吃的药，勉强自己进手术室。如果他们能够选择，也许一切都会不一样。病人并未得到自己想要的结果。</p>
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<p class="x2">我父亲说，从20世纪70年代开始到80年代中，如果有人去医院要求做输精管切除手术，他会先认真考虑，看看这个病人是不是非得做这个手术，同时再考虑一下是不是有其他更好的方法。如果病人未婚，或是已婚尚无子女，或年纪太轻，父亲通常会拒绝为病人做手术。现在回想起来，他并不确定自己当年的做法是对是错。如今，他不再考虑这么多了。甚至在这几年中，他没有拒绝过任何一个要求做输精管切除手术的病人。</p>
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<p class="x2">如此可见，决定权已经由医生处转移到病人自己手中，这种转变的关键因素是1984年出版的一本书《医生与病人之间的沉默世界》（<span class="x4">The Silent World of Doctor and Patient</span>）。这本书影响很大，作者杰伊<span class="no-style-override7">·</span>凯茨（Jay Katz）是耶鲁毕业的医生，也是研究医疗理论的学者，他在书中对医生决定一切的传统做法提出了质疑与批判。凯茨医生认为病人可以自己决定要做什么、不做什么，而且这也应该由病人自己来决定。为了增强说服力，他列举了很多真实的故事。</p>
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<p class="x2">其中的一个故事是伊雪的亲身经历。她很年轻，才21岁，就被诊断患了乳房癌。病人有两个选择：一是全部切除（移除整个胸部和腋下的淋巴结），另一个选择是做部分切除（只清除癌细胞并廓清腋下淋巴结）之后再进行放射线治疗。两者的存活率差不多，只是部分切除的话，可能会复发，最后还是要做全部切除。伊雪的医生想为她做全部切除，并把这个想法告诉了她。但是，在手术前的几天，医生产生了疑虑，想到伊雪这么年轻，做全部切除好像对她以后的生活不太好。于是，在手术前一晚，这个医生破例询问了伊雪的意见，告诉她有两种选择，让她自己做决定。伊雪小姐选择了部分切除这种保留乳房的手术。</p>
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<p class="x2">之后，伊雪的故事引发了激烈的讨论。医生们一致认为不该让病人自己做决定。有个医生说：“如果连医生都难以决定哪一种疗法对病人更好的话，病人又怎么选择得了呢？”但是，正如凯茨在书中说的，医疗决定牵涉到的不只是技术层面，还有病人的个人因素。对伊雪来说，什么是至关重要的呢？保留乳房还是免除复发的危机？没有一个医生可以肯定地回答这种问题，只有伊雪自己才能给出肯定的答案。但在这种情况下，医生通常会加以干涉，常常不征求病人的看法，自己就做了决定，而且这种决定常会受到金钱、职业偏见（如外科医生比较倾向动手术）和个人爱好的影响。</p>
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<p class="x2">后来，医学院也认同了凯茨的观点。我上医学院的时候大概是1990年初，老师教导我们要把病人当作有自主权、能自己做决定的人。老师严厉地说：“你们是为病人服务的。”然而，现在仍然有很多传统的医生肆意妄为，想怎么做就怎么做，但是他们逐渐发现，病人已经有所转变，不再愿意听之任之。大部分医生都认真地把决定权交到了病人手里，把所有可选择的治疗方法和可能发生的风险通通告诉了病人；有些医生甚至拒绝给病人任何建议，就是担心给出的建议会影响病人做决定。病人自己提出疑问，自己上网查找资料，自己找专家征求意见，然后自己做决定。</p>
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<p class="x2">事实上，事情并不像上面说的这么简单，通常病人也会做出错误的决定。但是，你看到病人做出的决定是错误的时候，能不管不顾、奉命行事吗？目前为止，医学的正规说法是，他们怎么决定，你就怎么做。无论怎样，身体的所有权是属于病人自己的。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">费洛里想做手术。肿瘤科医生对这个决定并不赞同，于是把神经外科医生叫来一起商量。那天下午，神经外科医生跟费洛里父子进行了长时间的深入谈话。他费尽心思地告诉他们父子，这次手术的风险很大，而效果可能很有限。这个医生曾经告诉我，有时病人把医生的建议当耳边风。遇到这种病人时，就得把话说得难听一些，或者吓唬他们一下，像是术后可能肺部不好，必须时刻带着呼吸机，有可能中风，或者有生命危险等等。但费洛里还是无动于衷，坚持要做手术，医生只好帮他安排。</p>
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<p class="x2">“费洛里先生，我是外科住院医生。我想跟您讨论一下明天的手术的细节，”我说，“您将接受的手术是胸椎椎体切除术和脊椎融合术。”他看着我，眼神空洞。“也就是说，我们将为您切除压迫到脊椎的肿瘤。”他依旧没有任何表情。“我们希望通过这次手术能改变您瘫痪的现状。”</p>
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<p class="x2">他终于说话了：“我没有瘫痪。是啊，手术就是这样的。我不会瘫痪的。”</p>
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<p class="x2">我立刻道歉：“对不起，我的意思是希望手术使您不会瘫痪。”他的左脚还可以稍稍活动一下，因此他认为自己并没有瘫痪。“我只是想请您在《手术同意书》上签字，这样我们明天才能为您进行手术。”</p>
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<p class="x2">所谓的《手术同意书》（以下简称《同意书》）是近几年出现的产物。这种文件上面列出了所有可能的并发症，从轻微的过敏反应直到死亡。你一旦签了字，就表示同意冒着这一系列的风险进行手术。我认为病人看了这个文件后会更加了解这个手术。这也是一个检验病人真实想法的机会。</p>
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<p class="x2">神经外科医生已经向他解释了所有手术细节，于是我便开门见山地说：“我们希望您在这儿签字，确定您已经了解手术的风险性。”接着我又说：“虽然您做手术是为了恢复身体原有的机能，但手术也可能会失败并致使您瘫痪。”我希望自己的语气听起来是坚定的而不是严厉的。“术后您可能会中风、心脏病发作，甚至可能死亡。”我把《同意书》和笔递给了他。</p>
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<p class="x2">“谁说我会死？”他用颤抖的声音对我说，“这是我唯一的机会。而你却说，我可能会死？”</p>
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<p class="x2">我呆住了，不知道要怎么回答。这时，费洛里的儿子费奇正好走进病房来，对我说他们还要考虑一下。他穿着皱巴巴的衣服，胡子也没刮，挺着个啤酒肚。我记得病历上写着，最近这位儿子曾对这次手术提出质疑，问我们这样孤注一掷地把所有希望寄托在这次手术上是否妥当。这时，费洛里气急败坏地对儿子吼道：“你这个不孝子！你想害死我吗？你不是每时每刻都在给我打气吗？”他一把抢走我手中的《同意书》和笔，在签名栏上艰难地写上自己的名字，字迹潦草到几乎难以辨识。在这种情况下，我和他儿子只能静静地站在一旁。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">走出病房，费奇告诉我，他也不确定这么做是否正确。他母亲死于肺气肿，她在离开之前曾在特护病房躺了很长一段时间，靠呼吸机维持最后的生命。在那之后，他父亲一直强调，他不希望自己也有这么一天，苟延残喘地度过最后的时光。但现在看他如此坚决，做儿子的也不好反对。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">第二天，费洛里被推进手术室。麻醉后，我们让他面向左边侧躺。主刀医生沿着第八根肋骨边缘划了长长的一刀，从前面切到后面。然后，插入肋骨扩张器，再用拉钩把肺拉开。这时，脊柱就能看得清清楚楚了。我们看到第十节脊椎上长了个大小跟网球差不多的肉瘤，主刀医生接过手术刀，小心翼翼地把这颗肿瘤切开。经过几小时的奋战，肿瘤被清除得差不多了，只剩下嵌入脊椎骨的那部分。然后，他拿出一支修骨钳（一种像老虎钳的器械），认真而细致地把嵌入骨头的部分肿瘤一点一点地夹除，就好像水獭慢慢地啃咬树干一样，最后终于清除了整个肿瘤。他把脊椎重新固定好，再用一种像面团的树脂胶把脊椎上的缺口填补好。手术历时4个多小时，但费洛里脊椎上的肿瘤已经被彻底清除了。医生把手术切口缝合好，留出一个小切口，置入一条塑胶胸管。我们为他的肺充气，然后就把他推回特护病房。</p>
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<p class="x2">从技术层面来说，这次手术堪称完美。但是，费洛里的肺功能一直没有恢复到正常水平，为此我们不得不为他装上呼吸机。之后的几天，他的肺逐渐硬化，并出现了纤维化，我们只好加大呼吸机的压力。我们给他服用了适量的镇静剂，让他好好休息，但他常常会惊醒，精神错乱，在床上焦躁不安。费奇很担心父亲，一直守在病榻旁。此时，X光片上显示，费洛里的肺部损伤十分严重，甚至还出现了小型血栓。于是我们给他注入抗凝血剂，避免出现更多的血栓。后来，他又出现了出血的情况。出血速度并不快，但我们却查不出原因，只好每天为他输血。过了一周，他开始发高烧，而我们也查不出是哪里感染了。术后第九天，呼吸机的高压致使他的肺破了个小洞。我们不得不再次打开他的胸腔，插入管子，避免肺部萎陷更严重。为了让他活下去，我们使出浑身解数，医疗费用也十分惊人。然而，却没有收到预期的成效。费洛里躺在病床上，陷入昏迷，身上插满了管子，靠着呼吸机维持脆弱的生命。术后第14天，费奇告诉神经外科医生，决定放弃治疗。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">神经外科医生把这个消息告诉了我，于是我去看费洛里。他住的那间特护病房共有8张床，摆成半圆形，中间是护士站。每一张床都由一个玻璃拉门隔开，隔音效果不错，而且护士还可以看到每个病人的情况。我和一个护士走到费洛里的病床边，我低下头来跟他说话。我不知道他是不是能听到我说话，无论怎样，我还是告诉他，我将拔除他的呼吸管。然后，我剪开固定呼吸管的医用胶带，抽出管子。他咳了两三下，眼睛微微睁开了一下，又闭上了。护士把他口中的痰吸干净。我关掉呼吸机。室内突然变得很安静，只有费洛里费力的呼吸声。我们看着他挣扎着，直到筋疲力尽。他的呼吸越来越缓慢，只是偶尔传出一两声痛苦的抽搐声，接着就是一片死寂。我把听诊器放在他的胸口上，他的心跳声越来越弱，然后慢慢地消失了。关掉呼吸机13分钟后，我告诉护士，费洛里离开了，请她记录下死亡时间。</p>
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<p class="x2">我不由地想，费洛里坚持手术的这个决定真的是错误的。我之所以这么说，不是因为他的死状凄惨、恐怖。好的决定可能收到很差的效果（有时，病人不得不冒这个险），而错误的决定也有可能收到好的效果（运气要比真理来得重要，我们医生常把这句话挂在嘴上）。我认为费洛里的决定是错的，原因在于他的选择和他最大的利益——即他内心真正想要的相违背。我们都很清楚他是多么渴望活下去。为了活下去，他宁愿冒险，即使拼上性命也在所不惜。但是，我们向他解释过，这个手术不一定能帮他活下去，顶多就是在他短暂的余生里，让他的下半身有一点活动的可能性；而手术的代价却是惊人的，他甚至可能因此丢掉性命。但他却没把我们的话放在心上，他似乎认为治好瘫痪，死神就离他远去了。费洛里看自己妻子走得那么痛苦，不愿走上她的老路，最终做了这个不明智的选择。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">难道是我们告诉他有手术这个选择错了吗？现代医学的规则要求我们重视病人的自主权，密切配合他们的要求。但是，很多时候我们还是得引导病人，告诉他们怎么做才是最好的。</p>
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<p class="x2">这种建议正确与否很难说。病人完全可以怀疑医生的说法，但好医生也不会眼睁睁地看着病人做出错误或伤害自己的决定而不闻不问，尤其是在病人的决定和愿望相悖的时候。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">记得在实习的最初几周，我在普通外科病房照顾一个50来岁的女病人，我们都叫她玛姬。玛姬两天前腹部刚动过一个大手术，伤口很长，从肚子的一边延伸到另一边。我们为她挂了点滴，以补充水分并止痛。她恢复的情况还算稳定，但就是不肯下床走路。我告诉她，要多下床走走，这样对身体恢复比较好，得肺炎的可能性会降低，也不会形成腿部静脉栓塞等。可无论我怎么说，她就是一意孤行。她说她很累，不想动。我问她了解这样做的严重后果吗，她说她知道，她就想躺着休息，让我不要烦她了。</p>
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<p class="x2">那天下午巡房时，总住院医生妮可问我，病人下床走动了吗？我说，还没有，她就是不肯下床。妮可医生说，这个病人没有理由这样固执，然后快步走向她的病房。妮可医生在玛姬的身旁坐下，像老朋友一样亲切地跟她聊着天，寒暄了一番，然后握住她的手说：“现在下床走走看吧。”玛姬一骨碌就起来了，她拖着腿，慢慢地走到椅子边，坐了下去，说：“原来也挺容易的嘛。”</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">之后，我正式成为住院医生，开始了外科医生的学习旅程。我本来以为我要学的只是外科手术中的技术、技巧以及如何诊断。而事实上，要学的远不只这些，我还要学习如何跟病人交流，怎么跟他们讨论各种决定——这可并非易事，也需要技巧。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">谁选择，谁负责</span></p>
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<p class="x2">假设你是一名医生，自己开了一家诊所，狭窄的检查室里，灯光白晃晃的，墙上挂着一张人体解剖图，柜台上放着一副乳胶手套。这里最主要的陈设品就是一张皮面的、冷冰冰的检查台。你正在为一个40多岁的女病人做检查。她有两个孩子，开了一家律师事务所。她穿着一件纸一样薄的检查袍，努力使自己看起来镇定。她的乳房摸起来没有肿块，也没有发现异常。她在来这里之前做过乳房X光照片，放射科的报告结果是：“左侧乳房左上1/4处的一些细胞有钙化现象，这种状况在前一次检查中并不明显。请考虑用切片检查来排除恶性肿瘤的可能性。”说白了就是：状况很紧急，疑似乳癌。</p>
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<p class="x2">你要把这个结论告诉病人。你说，根据检查结果，她应该做乳房切片检查。她不屑地“哼”了一声，并发起牢骚：“每一次做检查，你们总会找各种理由让我做切片。”在过去的5年里，她的3次乳房X光照片都有“可疑”的钙化现象，每次医生都把她推进手术室，切下部分组织。但是，病理科医生拿显微镜一看，全都是良性的。她说：“你们太过分了。这次又说什么成群钙化，结果最后检查肯定还是良性的。”她停顿了一下，最后坚决地说：“我不打算再做一次切片。”她从检查台上下来，走进更衣室换了衣服。</p>
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<p class="x2">你就放任她这样离去吗？毕竟，她已经是个成年人了，可以自己做决定。而且，切片检查也不是件小事。因为做过多次切片检查，她的左侧乳房有几道疤，有一道甚至长达七八厘米，而且由于取出了很多组织，她左侧的乳房看起来比右侧的乳房要小一些。的确，有些医生很爱做切片检查，动不动就取出病人的乳房组织看看。所以，病人有理由请医生解释清楚，或者在听取多方意见后再做决定。</p>
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<p class="x2">但是，现在这个病人乳房的钙化现象很明显。虽然有些不是乳癌细胞，但这通常是早期乳癌的征兆，是初期阶段的话，还能治好。如果病人不加考虑就做了决定，决定很有可能是错误的。如果代价很大，没有任何补救的余地，医生是不会无动于衷的，他们往往会干预病人的决定。</p>
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<p class="x2">因此，阻止她吧。你的病人马上就要走出检查室了。你可以阻止她，告诉她如果她就这么离开的话可能会后悔，把癌症的严重后果讲给她听，并告诉她前三次乳房切片没查出异常，并不表示第四次是正常的。尽管你可能会失去这个病人，但也要给她一个认真周全考虑这件事的机会——这才是你的目的，而不是要告诉病人她做的决定是错误的。</p>
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<p class="x2">我看过很多优秀的医生是这么做的：他们不是立刻上前阻止病人，而是给病人一段时间，让病人先穿好衣服。随后，他们请病人到办公室去，再跟她们细谈。与冷冰冰的检查室相比，办公室要舒适多了，有些办公室还铺了地毯。这些医生不会坐在大大的橡木桌后，一副我是老大的样子，他们通常会拉张椅子坐在病人旁边。有个外科教授告诉我，如果你平等地对待病人，在病人眼里你就不再是高傲自大、难以接近的大医生，他们就不会有太强烈的被强迫感，心态也会比较平和，认为你是真心为他们着想。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">这时，大多医生不会滔滔不绝地讲述自己的看法。有的医生甚至会再重复一遍病人的话，就好像是背课文一般逐字逐句地复述一遍：“我理解你的想法。每次你来我们这里做检查，我们都要为你做切片。即使切片检查没有发现问题，下一次我们还是会要求你再做切片检查。”接着，很多医生都不会再说什么了，而是等着病人提出疑问。无论你认为这是阴谋也好，责任也罢，这么做终究有些用处。病人觉得医生这样做给了他们表达自己心声的机会，可以使医生了解他们真正的想法。一般这个时候，他们都会提出自己内心的疑问，然后，她们大多会被我们说服。到这时，就好办多了。</p>
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<p class="x2">但是，还是有些病人会很固执。医生如果遇到这种情况，知道病人一意孤行会有生命危险，就会另谋他略，比如转变说话方式，像是说“我们请放射科医生过来，听听他有什么意见”，或者“请你的家人进来一起商量，好吗”。同时，他们会给病人一些时间去考虑。很多病人经过仔细衡量后，便会改变心意。有时医生还会利用一些更高明的技巧。我曾目睹一个医生劝说一个心脏病患者戒烟的案例。病人不答应戒烟，他顿时沉默不语，以此来表示他失望的心情，整整一分钟的时间不说一句话，这时大多数病人还是会按照医生的建议去做。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">如果你认为这是医生控制病人的方法，那么你就大错特错了。当你看到病人把决定权交给医生的时候，这其中掺杂的因素太复杂了，并不像表面看起来那么简单。病人虽然拥有自主权，但事实是，病人通常不会接受我们给他这个决定权。换句话说，病人会因为他们的自主权受到尊重而感到开心，但他们也很乐意把选择的权利交给医生，放弃选择的权利，他们更希望别人帮他们做决定。有一项调查研究表明，64%的人表示，如果自己得了癌症，他们希望可以自己选择治疗方式；但是真正得了癌症的人中只有12%希望由自己做决定。</p>
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<p class="x2">最近，我真正体会到为什么大多数人会把权利交给医生。我的第三个孩子温妮早产了5个星期，出生时体重才1.8公斤。她回家的一周后，一天早上，不知什么原因，哭闹得特别厉害，而且不停地流鼻涕。吃完奶30分钟后，她的呼吸突然变得急促，而且每次呼吸都伴有小小的“呼噜”声，接着突然没了呼吸声。我太太惊惶失措，赶紧把她摇醒。醒了之后，她又开始呼吸，但是谨慎起见，我们还是立马把她送去医院。</p>
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<p class="x2">15分钟后，我们到了急诊室。温妮戴上氧气面罩，但情况依然没有什么好转，她的呼吸频率每分钟超过了60次，而且费尽了力气，庆幸的是血氧饱和度还算正常，可以自己呼吸。医生不能确定到底是什么原因引起的，可能是心脏问题、细菌感染或者是病毒。医护人员为她照了X光片，做了血液和尿液检验，还做了心电图，抽取了脊髓。他们怀疑这是常见的呼吸道病毒感染引起的，由于早产，肺太小而且发育不成熟，温妮无法抵抗一般性的病毒，但病毒检测的结果还得等一两天才能出来，于是医生安排她住进小儿特护病房。当晚，她出现了几次呼吸骤停，最长一次达60秒之久，心跳越来越慢，脸色苍白，安静得可怕。</p>
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<p class="x2">这时我们不得不做出选择，要为她插管、装上呼吸机吗？还是再观察一段时间，看她是否能够自己挺过来？这两种选择都存在风险。然而，如果现在不给她插管，她可能会马上陷入昏迷，说不定哪次呼吸暂停后，她就再也醒不过来了。因此，医生决定帮她做紧急插管。但是要为这么小的婴儿做紧急插管并非易事，万一有个闪失怎么办？另外，如果呼吸管插错位置，也会造成大脑损伤或缺氧致死。虽然这种可怕的情况发生概率很小，但并不是没有可能，我就亲眼目睹过这样的悲剧。不到万不得已，医生是不会想为病人装上呼吸机的，特别是这么小的婴儿。使用呼吸机会对病人造成伤害或影响，比如肺炎或肺穿孔，这种事时常发生。每一个使用过呼吸机的病人都可以告诉你那是一种什么感觉：空气被巨大的压力推进和抽出你的身体，让人极不舒服，而且嘴巴酸痛、嘴唇干裂。你可以为病人注射适量的镇静剂，但这样会带来一些并发症。</p>
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<p class="x2">现在的问题是，谁来做这个决定呢？基于各种因素，由我来下这个决定最合适。我是孩子的父亲，我比任何一个医护人员都关心这样做会有怎样的代价；我也是医生，因此我了解其中的各种风险。</p>
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<p class="x2">然而，当负责治疗温妮的医疗小组来找我商量，让我决定到底是否要为温妮插管时，我倒希望由他们来做决定。我把决定权交给了我不认识的医生。研究医学伦理的卡兹医生等人认为这种表现是“幼稚的退化”。在我看来，这样的指责实在过于苛刻，毫无人情味。未知的情况太多了，如果我的决定是错误的，我该如何承受这错误所带来的后果？即使我的决定是正确的，可万一出了闪失，我这一辈子都不能原谅自己。有人认为，病人应该自己负起做决定的责任。但是，我需要温妮的医生来为我承担这个责任，不管结果是好是坏，他们都承受得了。</p>
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<p class="x2">医生最终还是决定不给温妮使用呼吸机。说完，这群疲惫的、脖子上挂着听诊器的医生们便拖着沉重的脚步去看下一位小病人了。但是，让人不安的问题仍然存在，我希望做出的决定对温妮是最好的，但我却放弃了自主选择权，这样做到底对不对呢？</p>
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<p class="x2">密歇根大学的法学和医学教授卡尔<span class="no-style-override7">·</span>施耐德（Carl Schneider）最近出版了《医学中的自主权》（<span class="x4">The Practice of Autonomy</span>）一书。他分析了很多有关医疗决定的研究和资料，甚至对病人的回忆录进行了系统分析。他发现，人在生病的时候往往因为身体状况不佳、精神疲惫、容易生气、心烦意乱或情绪消沉而很难做出正确的决定。通常，他们心里只想着早日消除眼下的疼痛、恶心和疲倦，几乎没有多余的心思去考虑怎么做决定。我深有同感。即使我不是病人，作为家属的我只能坐在一边看着温妮，忧心忡忡，我也没有充足的精神去好好衡量每一种选择的利弊。</p>
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<p class="x2">施耐德发现，医生在情感上会比较冷静，能理性地看待所有不确定的事情，不会因为恐惧或感情用事而歪曲事实。这是他们的职业性造成的，他们接受过专业训练，了解如何才能做出更好的决定，除此之外，他们还能集思广益。他们的标准来源于学术文献和精良的训练，还有重要的相关经验。虽然我也是医生，但对于温妮这种特殊的病症，与温妮的医生相比，我的经验太微薄了。</p>
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<p class="x2">虽然温妮恢复得很慢，但总体趋势还是好的，不必装上呼吸机。曾经有一次，在转到普通病房还不到24小时的时候，她的病情突然恶化，医生赶紧又把她送回了特护病房。温妮在特护病房又住了10天，然后，在住院两周后，终于安然回家了。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">行医有行医的艺术，生病也有生病的艺术。你生病的时候，必须保持理智，知道什么时候该听取别人的意见，什么时候该表达出自己的看法；即使选择不自己做决定，也应该向医生问清楚事情的来龙去脉。我可以把所有事情交给温妮的医生处理，但我一定要他们说明，万一温妮陷入昏迷，他们要如何处理；后来，我担心他们给她吃得太少，因为一周下来，她吃的奶少得可怜，于是我找到医生，要求他们给我一个解释；在住院第11天，他们把她的心脏监护仪撤了，我又变得紧张不安，找到医生问他这样做的原因。我知道我这个人有时候很固执，还爱钻牛角尖，但是，事关我女儿的生命，我不得不一再小心。</p>
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<p class="x2">一般人会认为，只要做好你能做的，也考虑到医生及护士的立场，不要只是一味地被牵着鼻子走，也不要逼人太甚，这样就行了。但问题仍然存在，如果医生和病人都做出了错误的决定，那该怎么办呢？我们希望找到一些规定，但现在人们几乎已经认定，病人就是最终的决定者。然而这样一个死板的法则并不适用于现实中医生与病人的关系，也与医疗系统格格不入。在现实的医疗世界里，可能有100件事必须马上做决定。以孕妇生产为例，医生该给产妇注射荷尔蒙刺激宫缩吗？该做无痛分娩吗？如果要做，那该什么时候做呢？需要使用抗生素吗？血压该多久量一次？该用产钳吗？如果生产过程不顺利，半天生不出来，该做剖腹产吗？这些问题不该全部由医生决定，但是也不该都由病人决定，而应该由医生和病人双方共同协商来决定。</p>
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<p class="x2">很多医疗伦理专家错误地把病人的自主权当作了医学的规范。施耐德发现，病人最希望的并不是从医生处获得自主权，而是看到他们的能力，感受到他们亲切的态度。亲切感通常包括尊重病人的自主权，保证他们自己做重大决定的权利，另一方面，在病人不想做决定的时候，我们要为他们承担做决定这个沉重的责任，或是引导病人选择正确的方向。即使是病人自己做的决定，我们有时也不得不提出一些意见，比如让病人接受令他们不安的手术或治疗，或是要他们放弃一些执迷不悟的想法。现代医学不断发展，技术日新月异，真正的考验已不再单单是祛除病人的病痛，而是医生能否以将心比心的态度提供热情亲切的服务。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">在实习期间，还有一个病例令我记忆深刻。病人名叫吉恩，快40岁了，体格健壮，头发稀疏，少言寡语，不善交际。他说话的声音很小，让人听起来很费劲。我想他应该是会计师或是电脑工程师之类的，一般独自工作。他因为胆囊严重感染要进行手术，并办理了住院手续。每次我去看他，他总是一副若无其事的样子，从来不问任何问题。他好像迫不及待地想要出院。</p>
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<p class="x2">周六傍晚，大概是手术后的第三天，负责照顾他的病房护士叫我，告诉我他高烧不退，呼吸困难，看起来情况不太好。</p>
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<p class="x2">我赶到他的病房，发现他汗如雨下，满脸通红，眼神空洞。他坐在床上，身子向前倾，粗壮的手臂支撑着身体，上气不接下气。他已经戴上了氧气面罩，氧气的流量也调到了最大，但是仪器仍然显示他的血氧饱和度不足。他的心跳过快，每分钟超过了100次，血压也大大低于正常值。</p>
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<p class="x2">他妻子是个身材瘦小、皮肤白皙的女人，有着一头又长又直的黑发。她站在病床旁边，双手交叉抱着自己，身子不停地前后摇晃。我给吉恩做了各项检查，并请护士为他打上点滴。我尽量表现得很自信。之后，我在病房外的走廊呼叫总住院医生妮可，请她过来查看病人的病情。</p>
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<p class="x2">妮可医生回应了我的呼叫，我向她报告了细节。我说，这个病人可能得了败血症<a class="footnote-link" id="footnote-2608-1-7-backlink" href="part0036.html#footnote-2608-1-7">[1]</a>。如果在腹部手术后出现败血症，一般是由伤口感染引起的。但是，他的伤口愈合得很好，没有红肿，也没有异常的疼痛。我用听诊器一听，他的肺部声音很大，就好像是洗衣机在运转。也许这是肺炎造成的？</p>
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<p class="x2">妮可医生立刻赶了过来。她才30岁出头，身材高挑，有1.8米左右，一头利落的短发，总是精力充沛、锐气逼人。她看了吉恩一眼，然后悄悄告诉护士，让她去准备一套插管器械。我已经为病人注射了抗生素，因此血压稍有改善，但他仍然呼吸困难。妮可医生走到病人身边，把手放在他的肩膀上，问他：“你还好吗？”他很久才回答道：“我很好。”这个时候问这种问题太可笑了，病人的回答明显是假话，但是却为他们起了个话头。妮可医生向他解释了一下现在的情况：败血症，可能是肺炎引起的，而且还可能迅速恶化。她说，抗生素应该可以解决问题，但需要时间和体力，而他已经体力衰竭了。为了帮他挺过去，她决定为他插管，装上呼吸机。</p>
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<p class="x2">“不要！”他努力呼吸着，坐了起来。“不要……我不要……机器。”总医生向他解释道，时间不会很久，只是暂时性的，也许两三天就够了。我们也会为他注射适量的镇静剂，尽可能让他舒服一点。她希望他能明白这一点，没有呼吸机，他就会没命。</p>
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<p class="x2">他还是摇头：“不要……我不装机器！”</p>
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<p class="x2">我们很清楚，这明显是个错误的决定。也许病人是因为恐惧或是不理解才会做出这样的决定。如今科技那么发达，先进的药物和精密的设备可以使他摆脱生命危险。他还年轻，之前健康状况一直很好，有妻子，还有一个孩子。显然，他也考虑过这些问题，否则一开始就不会接受胆囊手术。我们认为，如果不是过于恐惧，他应该会接受我们的治疗。难道为了尊重病人的选择，我们就该这样见死不救吗？</p>
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<p class="x2">妮可医生看着吉恩的妻子，她已经六神无主了。为了说服吉恩，妮可医生决定问问他的妻子，她想要怎么办。她号啕大哭，说：“我不知道！我不知道！你们不能救他吗？”看起来她快要崩溃了，于是我们扶她离开病房。接下来的几分钟里，妮可医生费尽心思地劝说吉恩，可依旧毫无进展。她只得暂时离开，并打电话给轮休的主治医生，之后又回到了吉恩的病房。没多久，吉恩就体力衰竭了。他身体后仰，脸色苍白，一绺绺湿湿的头发黏在头皮上，氧气浓度不断下降。他闭上了眼睛，慢慢地陷入昏迷。</p>
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<p class="x2">不能再拖下去了。妮可医生把床头放低，让吉恩平躺，然后叫护士为他注射镇静剂。她不停有规律地挤压氧气罩的气囊，把氧气送入他的肺部。我把插管器械递给她。那透明的、长长的塑胶呼吸管一下子就插进了他的气管。之后，我们把吉恩推进电梯，送到楼下的特护病房。</p>
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<p class="x2">然后，我去找他妻子，向她说明吉恩已经装上呼吸机了，现在正在特护病房。她没有说什么，直接就去特护病房看她丈夫了。</p>
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<p class="x2">在接下来的24小时里，吉恩的肺部功能恢复得很快。我们减少了镇静剂的量，撤除了呼吸机，让他自己呼吸。没多久，他醒来了，睁开双眼，嘴里还插着一根呼吸管。他没有挣扎。</p>
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<p class="x2">我问他：“我现在帮你拔管，可以吗？”他点了点头。我剪开固定呼吸管的胶带，让气囊逐渐扁平。然后拔除管子。他猛咳了几下。我告诉他：“你得了肺炎，但是现在已经好了。”</p>
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<p class="x2">我静静地站在他的旁边，想知道他现在感觉如何。他用力吞下唾液，可能由于嗓子还觉得痛，所以眉头紧锁。之后，他看着我，用坚定而沙哑的声音对我说：“谢谢。”</p>
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<div class="footnotes">
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-1-7" href="part0036.html#footnote-2608-1-7-backlink">[1]</a> 有时细菌进入血液会引发全身性的炎症反应，如高烧、周边血管扩张、皮肤通红、血压下降、心跳过速。——译者注</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">不可思议的预感</span></p>
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<p class="x2">一天下午，我在一位外科教授的诊所里帮忙。突然，我发现他对病人说了无数次的“我不知道”。我们本不应该说出这四个字的，我们本应该知道答案的，我们也想找到问题的关键之处。然而那天上门看诊的病人，大部分都听到教授说“我不知道”。</p>
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<p class="x2">一个两周前做过疝气修补手术的病人问教授：“我伤口周围为什么会感觉痛？”还有一个在一个月前做过胃绕道手术的病人问：“我的体重为什么还没减下来？”另一个胰脏长了颗很大的恶性肿瘤的病人这样问教授：“医生，你可以帮我切掉它吗？”</p>
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<p class="x2">面对这些问题，教授一律回答说：“我不知道。”</p>
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<p class="x2">但其实，医生心里还是清楚该怎么做的。比如，他可以对第一个病人说：“一周内再回来复诊，看看疼痛是否有所缓解。”对做了胃绕道手术的那个病人说：“没事。手术效果没有那么快，你一个月之内再来复诊。”至于第三个病人，可以说：“我们会想办法尽力切除的。”但是，另一个外科医生对此持有不同的意见，他说，根据扫描结果来看，这个肿瘤手术应该很复杂，很可能会白忙一场，而且风险系数很高。教授本人也觉得成功的概率比较小，但考虑到病人的具体情况（她才40多岁，孩子还小），在跟病人商量之后，最终决定为她进行肿瘤切除术。</p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">医学中最常遇到的瓶颈就是不确定性。病人因为无法确定病症而备受煎熬，医生也由于不能确诊而左右为难，医疗费用因而节节攀升，高得令人震惊，这也为社会带来了沉重的负担。大多数人可能认为，如今我们对疾病的诊断与治疗方法都有相当透彻的了解，所以他们常常忽视不确定性引发的问题，也不知道它有多么深远的影响。然而，从医之后，你会发现，治疗中最大的挑战就是病症的未知性，而非如何去治疗。医学的本质就是不确定性。面对不确定性要如何去做，就要看医生和病人的智慧了。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">下面这个故事讲的就是在不确定的情况下不得不做的决定。</p>
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<p class="x2">6月的一个星期二，下午2点，我在急诊室值班。按规定，住院医生必须在急诊室锻炼至少7周时间。我刚为一个胆囊发炎的病人办完住院手续，正想去吃午饭，又被急诊科医生叫住了，他要我去检查一个病人的状况。病人名叫爱丽丝，23岁，一条腿又红又肿。他说：“可能是蜂窝组织炎（一种单纯的皮肤感染），但感染情况非常严重。”他已经为她打上点滴，注射了抗生素，同时让她入院治疗。他要我确定一下有没有进行外科处理的必要，比如是否需要处理化脓情况，等等。“你不介意帮忙看一下吧？”我无奈地应了一声：“噢，当然不介意。”</p>
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<p class="x2">她在急诊室里面的观察区。这里是单独隔出来的病房，相对比较安静，她暂时在这里打抗生素，等到楼上的病房有空床的时候，就可以搬上去了。这里总共有9张病床，排成半圆形，病床之间都隔着薄薄的蓝色布帘。她被安排在第一床。她看起来比较健康，体格健壮，金发扎成一个马尾，手上涂着金色的指甲油。这个女孩看上去只有十几岁，目不转睛地盯着电视。这么看来，她的情况似乎不用太担心。她躺在床上，很舒服的样子，床头被摇了上来，被单盖到腰部。我看了看她的病历：各项指标较稳定，没有发烧，没有任何大病病史。我走到她的身边，向她做自我介绍：“你好，我是葛文德医生，这里的外科住院医生。你感觉怎么样？”</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">她看上去很困惑，而且有点害怕：“你是外科的？”我安慰她说，急诊科医生只是“为了以防万一”，所以叫我来查看一下她是否得了单纯的蜂窝组织炎，确定一下没有其他的问题。我问了她几个问题，并查看了一下她的腿，然后要她对我讲讲事情的来龙去脉。她停顿了一下，似乎在思考要如何开口，接着叹了一口气，然后一五一十地把事情原委告诉了我。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">她上周末参加了亲友的婚礼，前一天暂住在她父母家。她父母住在康涅狄格州的哈特福德，她大学毕业以前都跟他们住在一起，一年前毕业后，她就和几个朋友搬到波士顿住，她在那里的一家律师事务所做行政工作。婚礼盛大隆重，她玩得很开心，光脚跳了一整晚的舞。第二天一早醒来，她觉得左脚很痛。由于穿着夹脚凉鞋，她脚上的皮肤擦伤了，长了好几个水泡，现在水泡附近的皮肤又红又肿。起初，她并不在意，只是让爸爸帮忙看了一下，她爸爸说，看起来像是被蜜蜂蜇了或是被人踩到了。那天下午，男友开车送她回波士顿时，她开始觉得脚疼得要死。脚上的红色面积越来越大，那晚她一直在颤抖、冒冷汗，发烧到了39.4℃。每隔几个小时她就服用一次退烧药，一段时间后烧退了，然而脚还是疼痛难忍。到了早上，连小腿以下都全红了，脚也肿了，连运动鞋都穿不进去。</p>
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<p class="x2">那天下午，她室友扶着她的肩膀，一瘸一拐地来到医院。医生诊断她得的是蜂窝组织炎。这是一种常见的皮肤感染病，就是细菌通过割伤或刺伤的伤口、水泡等越过你的皮肤防线，深入你的组织，引起发炎。你的皮肤会红肿发热，同时还伴有疼痛，让你觉得很不舒服；这时你通常会发烧，同时感染会在皮肤上扩散——爱丽丝正是这种情况。医生为她照了X光，确定里面的骨头并没有受损，于是去门诊为她做了抗生素静脉注射，帮她打了破伤风针，并开了一星期的抗生素药给她。一般的蜂窝组织炎这么做就完全可以治好，但医生还是提醒她，不能保证痊愈。医生用一支黑色签字笔在她的小腿上做了记号，沿着红色部位的边缘画了一圈，然后告诉她，如果红色范围超过了这条线，就打电话到医院，另外，明天她还需要回医院复查。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">结果，第二天早上醒来，爱丽丝发现红色面积已经越过黑线了，甚至大腿也开始出现红肿，而且痛得更厉害了。她打电话给医生，医生让她马上去急诊，并告诉她，她需要挂点滴注射抗生素，所以必须住院。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">我问爱丽丝，脚流脓吗？她说没有。皮肤有没有溃烂的伤口？没有。皮肤有没有臭味或变黑？没有。另外，她在两天前退烧后就再也没有发过烧了。这些信息不断在我脑子里徘徊，所有症状都表明她得的是蜂窝组织炎。但我突然想起了一件事，心头顿时为之一震。</p>
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<p class="x2">我问爱丽丝，可不可以看看她的脚？她拉开床单。她的右脚看起来没有任何问题，而左脚又红又肿——火苗一样的红疹从脚掌延伸至脚踝，再到小腿，越过昨天的黑色签字笔记号，直到膝盖，还有一长条红疹深入她的大腿内侧。红疹边缘有凸起，皮肤通红，而且一碰就疼得不行。她脚上的水泡很小，旁边有些淤青，脚趾看起来很正常，活动自如，她动了动给我看。脚部看着情况还算不错，没有溃烂，没有感染，但整个左脚移动起来很困难，膝盖以下部位严重水肿。</p>
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<p class="x2">一切客观因素都表明，她的脚的确得了蜂窝组织炎，注射抗生素治疗就可以了，但另一个想法一直在我心中挥之不去，让我坐立不安。即使这种猜测并没有什么根据，但是我由于亲身经历过，仍然感到紧张不安。</p>
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<p class="x2">医疗决定应该是根据具体的情况和明确的依据做出的，但是几周前的一个病人令我终生难忘。他58岁，健康状况一直不错，不久前摔了一跤，导致胸部左侧、手臂下方有一些擦伤。他先去附近的社区医院做了检查，发现胸部附近出现了一小块红疹。医生诊断为蜂窝组织炎，于是开了一些抗生素给他吃。当晚，红疹面积就扩大了一倍。第二天早上，他开始发烧到38.8℃。他回到社区医院的急诊部时，红疹处的皮肤已经毫无知觉，并且长出了很多小水泡，很快出现休克。社区医院立刻把他转到我们医院，我们马上把他推入手术室。</p>
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<p class="x2">这个病人得的不是蜂窝组织炎，而是一种极为罕见、令人闻风丧胆的感染性疾病——坏死性筋膜炎。有些小报曾报道说，这是由一种“噬肉菌”引起的疾病，这种说法其实很贴切。我们切开病人的皮肤，不禁吓了一跳，感染的范围很大，而且情况相当危急，比外表看起来要严重多了。他胸部左侧的肌肉，从前到后，上至肩膀下到腹部，全都因为细菌感染而变软，呈现出灰色，而且发出恶臭。这一大片肌肉必须马上切除。第一天的手术中，我们甚至把他肋骨间的肌肉也切了下来。第二天，我们不得不给他截肢，切除他的左手臂。我们一直以为，这至少可以保住他的性命。他退烧之后，整形外科医生用其他部位的肌肉和人造皮肤为他重建胸腔和腹壁。然而，他的肾脏、肺脏、肝脏和心脏逐渐衰竭，最终不治身亡。这是我参与过的最恐怖的一个病例。</p>
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<p class="x2">我们已经知道坏死性筋膜炎的残暴程度，它总是来势汹汹，会迅速占领并破坏身体组织。这种感染的死亡率高达70%，没有任何一种抗生素可以应付。没有人知道造成坏死性筋膜炎的这些细菌是怎么生成的。坏死性筋膜炎与蜂窝组织炎相似，也是由于细菌侵入皮肤伤口而引起的，与伤口大小无关，大到手术伤口、小到皮肤的轻微擦伤都可能引发感染。（据文献记载，臀部或膝盖被地毯擦伤、蚊虫叮咬、手臂刺伤、纸片割伤、抽血、被牙签刺伤，甚至水痘的伤口都曾引发坏死性筋膜炎；在很多情况中，医生连伤口都没有找到。）如果是蜂窝组织炎，细菌入侵的范围只限于皮肤，而造成坏死性筋膜炎的细菌则会一直深入深层肌肤，随即在筋膜处大肆破坏所有的软组织（如脂肪、肌肉、结缔组织等）。如果发现得早并进行彻底的清创手术，还有存活的机会，但是病人通常要付出截肢的代价。要保命就必须尽早手术，等到休克、昏迷、全身长满水泡这些可怕的事情发生时就晚了，这表示细菌已经开始破坏深层组织了。</p>
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<p class="x2">我站在爱丽丝的病床旁，弯下腰仔细查看她的腿。一想到坏死性筋膜炎一直徘徊在我脑海里，我就觉得好笑——这跟判定埃博拉病毒<a class="footnote-link" id="footnote-2608-1-8-backlink" href="part0038.html#footnote-2608-1-8">[1]</a>入侵我们医院没有什么区别。的确，坏死性筋膜炎早期看起来与蜂窝组织炎相似，皮肤红肿，发烧，白血球数也特别高，但是它出现的概率太低了。我不禁想起医学院流传的一句老话：如果你在得州听见了蹄声，那一定是马，而不是斑马。美国每年坏死性筋膜炎的病例差不多只有1 000例，一般都发生在老年人或慢性病患者的身上，而蜂窝组织炎的病例每年却超过300万例。我知道，自己是被最近出现的一种罕见病例影响了。如果有种简单的检查可以判定是蜂窝组织炎还是坏死性筋膜炎就好了，可惜没有。唯一能鉴定它们的方式就是动手术，切开皮肤看一看。然而，我们不能轻易向病人提出这样的建议。</p>
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<p class="x2">但是，此时此刻，站在爱丽丝身边的我，不禁还是做了最坏的打算。</p>
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<p class="x2">我帮爱丽丝盖好床单，说：“我出去一下，一会儿就回来。”我在外面找到一部电话，并确定爱丽丝不会听到我的声音，然后呼叫值班的外科医生史丹尼。他从手术室回复了我的呼叫，我迅速将爱丽丝的大致情况向他描述了一番，并告诉他，病人可能得的是蜂窝组织炎，但也有可能是坏死性筋膜炎。</p>
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<p class="x2">他听了之后，沉默不语，半晌，开口问道：“你没开玩笑吧？”</p>
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<p class="x2">“我很认真。”我直截了当，毫不含糊。我听到他嘀咕了两句，“该死的细菌！”然后说，他马上过来。</p>
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<p class="x2">我挂断电话，回过头，看到了爱丽丝的父亲。他大约50来岁，原本棕色的头发已经白了一大半，手里拿着给女儿买的三明治和汽水。他今天一大早从哈特福德开车过来，一整天都待在女儿身边。我去看爱丽丝的时候，他刚好出去买午饭。我看他手里拿着食物，便告诉他不可以给爱丽丝吃东西或者喝饮料。他听我这么说，不由得紧张起来，他知道我们要求病人在手术之前不可以进食。我请他别紧张，告诉他这只是“例行检查”，等我们确诊之后，病人就可以照常进食了。但是，看到史丹尼医生一身手术服踏进病房的时候，他的脸上又蒙上了恐惧的阴影。</p>
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<p class="x2">史丹尼医生又问了一遍爱丽丝病发的经过，然后掀开床单，查看她的腿的情况。但是他似乎并没有看出任何不妥。我们私下研究的时候，他对我说，在他看来这只是“严重的蜂窝组织炎”。但是，他也不能百分百肯定这绝对不是坏死性筋膜炎。医学的规则是，选择不做什么——如不让病人做检验、不给病人注射抗生素、不进行手术——往往比较难，选择做什么反而要容易得多。一旦你想到某种可能性，特别是像坏死性筋膜炎这种恐怖的可能性，通常这种怀疑便会挥之不去。</p>
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<p class="x2">史丹尼医生坐在爱丽丝的床边，对她说，她的病情、症状和检查都跟蜂窝组织炎的症状相吻合，因此蜂窝组织炎的可能性最大。他放轻了声音，继续说道，但是还有另外一种可能，尽管发生的概率微乎其微，可并非完全没有可能。他把坏死性筋膜炎这种恐怖的病症向她做了一番详细的解释。他说，这种“噬肉菌”引起的疾病死亡率很高，单靠抗生素是无法治愈的。他告诉爱丽丝：“我想，你得这种病的可能性很小。这么说吧，我想你得坏死性筋膜炎的概率顶多只有5%。”接着他又说：“我们需要做切片检查来排除这种可能性。”他停顿了一会儿，让这对父女好好想想他方才说的一番话，然后向他们说明切片检查要如何做——他们会从她的脚上切下2~3厘米的皮肤和皮下组织，也许还得切下腿部的部分组织，请病理科医生用显微镜检查这些组织样本。</p>
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<p class="x2">爱丽丝喊道：“怎么会发生这样的事？一点道理都没有！”她简直要崩溃了。“我们还有时间，可以等等，看看抗生素是否起作用，”史丹尼医生解释说，“不过如果是坏死性筋膜炎的话，等待就是等死，越早行动，活着的机会也就越大。”爱丽丝低下头，盯着床单，不停地摇着头。</p>
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<p class="x2">我和史丹尼医生转过头去问她父亲的意见。从刚才到现在，他都一言不发地站在女儿身边，眉头紧锁，两只手握得紧紧的，就好像是站在一艘飘摇在狂风暴雨中的小船上。他问了一些具体的细节，比如切片需要多长时间（15分钟）、会有什么风险（这有些难以启齿，为了检查组织感染而做切片，可能组织没有什么异常，切片反而会引发伤口感染）、伤口会不会留疤（不会），如果要做的话最好是什么时候做（一个小时之内）。最后，他哆哆嗦嗦地提出这个问题：“如果切片检查结果是坏死性筋膜炎，你们打算怎么办？”史丹尼医生又重申了一次，他认为这个概率不到5%，还说万一是坏死性筋膜炎，我们就必须给她动手术，“切除所有被感染的组织。”他犹豫了一下，补充道：“有可能要截肢。”爱丽丝大哭起来：“爸爸，我不要！我不要截肢！”他父亲无奈地叹了一口气，望着远方。</p>
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<p class="x2">近几年，我们发现自己在治疗病人时经常出错。出错率这么高，真让人沮丧。有时，我们明明知道如何做才是正确的，但还是会出现差错，我们就这样不断地重蹈覆辙。如今，我们已经开始明白，经验可能会误导我们，技术可能发生失误，另外自身能力不足也是个问题，这些都可能造成误诊。还有，知识和实践之间是有差别的。比如，我们知道用阿司匹林可以治疗心脏病人，而如果配合抗凝血剂一起服用，效果会更好。但是，在心脏病发作的病人当中，有1/4的病人并没能得到阿司匹林，而且有一半的病人应该使用抗凝血剂，但医生却没有开。总体上说，在美国，医生在救治病人的时候，有八成以上的治疗是按规定进行的，但是在有些地方，这个比例还不到两成。医疗规范在很多地区仍有待加强，只有加强监管，才能督促医生按照规定去医治病人。</p>
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<p class="x2">但是，如果你身在医学界这个圈子里，或者有直接接触病人的经历，就不难发现一个更巨大、更显而易见而且更无奈的困难，那就是在医疗诊断中有太多未知的可能性。医学中有大片的灰色地带，每天我们都会徘徊于这些地带中，就像对爱丽丝这样的病人，我们不能肯定病因，因此也不知道下一步要如何做，但最终我们不得不做出决定。比如，我们发现病人得了肺炎，那么是该让他住院呢还是让他回家？背痛是要手术还是用保守疗法？病人皮肤出现红疹，哪种红疹要手术，哪种注射抗生素就行？对数不清的病例，我们都找不到明确的答案。还有很多情况，我们不知道要如何去做。曾经有一个专家小组对现实的医疗案例进行过分析调查，以三类病例为例，结果发现有1/4接受子宫切除的病人、1/3接受耳膜穿孔修复手术的儿童和1/3植入起搏器的病人在手术后并没有得到明显的改善，也就是说，手术对这些病人几乎没有任何帮助。</p>
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<p class="x2">没有可依据的规则和范例，于是你只好开始跟着感觉走，凭自己的第六感来做决定。有时，你可以靠自己的经验和判断力，但难免还是会陷入迷惑。</p>
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<p class="x2">在遇到爱丽丝的几周之前，我诊治过一个老太太。她已经90多岁了，常年被风湿病困扰。这次她来看病是因为腹部剧痛，甚至连背部也伴有疼痛。我从她口中了解到，她之前的主治医生在不久前发现她腹部有颗主动脉瘤，我立刻警惕起来。我小心翼翼地为她检查，发现她腹部有一块很大的不明物，软软的，还会滑动。迄今为止，老太太的脉搏、血压、体温等还算稳定，但我可以肯定那颗主动脉瘤随时都有可能破，前来会诊的血管外科医生也同意我的看法。我们告诉老太太，要想保命只有一个选择，就是马上动手术。我们向她解释，这是一台大手术，而且恢复的过程比较漫长，术后可能要在特护病房躺很久。出院后，她需要别人照顾，以后可能必须和孩子住在一起（现在她是一个人住）；另外，手术风险也很高，由于她的肾脏功能不太好，死亡率至少有10%~20%。老太太不知道要如何决定，于是我们请她和家人好好商量一下，15分钟后我们再回来听取他们的决定。</p>
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<p class="x2">结果，老太太说，她不想手术，只想回家。她说，她已经活得够久了，一直以来都体弱多病，她自己也知道时日不多，遗嘱也都拟好了。老太太的亲人们都十分伤心，但她语气坚定，丝毫没有回旋的余地。我开了一些止痛药给她，30分钟后，老太太就回家了。我想，她命在旦夕。</p>
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<p class="x2">几周后，我给她儿子打了电话，想问问她怎么样了，或者丧事办妥了没？出乎我的意料，接电话的正是那位老太太。我吃了一惊，有些口吃地向她问好。她回答道，谢谢你，我很好。一年以后，我听说她过得不错，依旧独自一人住。</p>
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<p class="x2">根据30年来神经心理学的研究，人类的判断就像是记忆力和听力一样，常常会出现错误。我们可能高估了危险性，习惯因偱守旧，太大的信息量令我们应接不暇，自身的欲望和情感因素以及事情发生的时间的影响也都会干扰我们的判断。此外，信息出现的顺序和问题形成的方式也会影响我们的判断。如果我们相信我们的训练和经验可以帮我们避免这些错误、化险为夷，那就大错特错了。我们经不起研究人员通过显微镜的审视。</p>
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<p class="x2">很多研究表明，医生的判断存在偏差。比如，弗吉尼亚医学院在一项调查研究中发现，医生为发烧的病人做血常规时经常高估其感染的可能性，有时甚至高出4~10倍，如果医生近期还诊治过其他血液病人，这一比例将更高。威斯康星大学的研究人员发现，医疗中也存在沃比根湖效应<a class="footnote-link" id="footnote-2608-2-5-backlink" href="part0038.html#footnote-2608-2-5">[2]</a>，大多数医生认为自己诊治病人的死亡率应该比平均值低。俄亥俄大学和凯斯西储大学医学院合作进行的一项调查研究以医疗决定的正确性与医生对自己所下判断的信心作为研究对象，他们发现两者之间没有什么太大联系。对自己的判断信心十足的医生和没有信心的医生相比，其医疗判断错误的概率基本一致。</p>
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<p class="x2">对临床医疗决定有深入研究的医学专家戴维<span class="no-style-override7">·</span>埃迪回顾了一下十几年前《美国医学会杂志》刊载的一系列研究报告中的一些数据，痛心疾首地给出了一个结论：“医生做的很多决定其实没有任何根据，也不能给出一个合理的解释，而且变幻莫测。令人感到不安的是，这种不合理的决定对有些病人的治疗并无益处，甚至有越治越糟的趋势。”</p>
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<p class="x2">但在面对未知性的时候，医生或病人除了凭感觉判断，还能怎么做呢？过了几个月，当一切都过去后，我和爱丽丝的父亲聊到了这次的经历。他有些埋怨地说：“我女儿的腿只是红肿了而已，你们就通知我，她可能会死。”</p>
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<p class="x2">他是一名厨师，开了17年餐馆，并在哈特福德的一家烹饪学校担任老师，在波士顿没有任何亲友。他知道我们医院是哈佛大学的附属医院，同时也明白这并不表示我们的医术有多高明，我只是当天值班的住院医生，而史丹尼医生也只是值班的主治医生。爱丽丝把决定的重任交给他，而在当时，有些细节看起来还是令人充满信心的：史丹尼医生身穿手术服，刚从手术室里出来，看起来是个经验丰富的医生，应该懂得怎么处理。说真的，史丹尼的确诊治过几个坏死性筋膜炎的病人，他很负责，不会敷衍病人，耐心十足地向病人解释一切。然而，他看起来太年轻了（史丹尼只有35岁），让爱丽丝的父亲不放心。</p>
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<p class="x2">爱丽丝的父亲回想起当时的情形，那时他心里想：“这可是我的宝贝女儿。难道你们这里没有更好的医生了吗？”之后，他决定了要如何做，于是转过身来，礼貌地对我们说：“我想要听听其他医生的意见。”</p>
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<p class="x2">我们接受了他的要求。这样的要求并不过分。而且眼下的情况我确实拿不太准，爱丽丝没有再发烧，而且恢复得不错。而我之所以猜测是坏死性筋膜炎，最主要的原因可能是几周前我刚巧看过这类恐怖的病例；史丹尼则认为她感染噬肉菌的概率在5%以下。但我们心里都明白，这只是猜测而已。（这种事情谁说得准？）我们并不能给出准确答案，（5%以下？究竟是百分之几？）我们认为听听别人的意见也是有好处的。</p>
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<p class="x2">但又有一个念头闪入我的脑海，其他人的意见对这对父女会有什么帮助呢？万一意见不一，我们该怎么办？如果意见一致，我们做了切片检查，会不会出现问题？这对父女在这里没有任何亲朋好友可以商量此事，甚至问我们有没有可推荐的人选。</p>
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<p class="x2">我们建议他们向塞西尔医生征求下意见。塞西尔是本院的整形外科医生，和史丹尼一样诊治过很多坏死性筋膜炎的病例。他们接受了我们的提议，于是我去找塞西尔医生。塞西尔不久之后便到了。最终，他给这对父女的意见在一定程度上增强了他们的信心。</p>
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<p class="x2">塞西尔是个不修边幅的人，总顶着一头乱发，白大褂上也总有签字笔的痕迹；脸不大，眼镜片却又大又厚，看起来像麻省理工学院的博士（塞西尔还真是麻省理工学院的高材生）。正像爱丽丝的父亲形容的，塞西尔看起来比较“资深”。他的诊断结果和史丹尼一样。他询问了爱丽丝病症的一切细节，并仔细检查了她的脚，最终得出结论，她得坏死性筋膜炎的可能性很小。但是，他又说，我们不能完全排除这种可能性。目前看来，只有通过切片检查来确定。</p>
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<p class="x2">爱丽丝和她的父亲最终决定做切片检查。她一副听天由命的表情：“怎样都好，我们尽快结束这场折磨吧。”后来，我把《手术同意书》拿给她签字的时候，她发现上面不只写了“左下肢切片检查”，还写着“可能有截肢的风险”这些字眼，看到这些，她控制不住自己的情绪，不禁哭了起来。我们离开病房，让她和父亲单独静一静，最终，她在《手术同意书》上签了字。由于情况紧急，我们马上把她推入手术室。她父亲在护士的带领下走到休息区等候。他给爱丽丝的母亲打了电话，之后就一直低着头坐在椅子上，静静地为他的女儿祈祷。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">医疗决策树</span></p>
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<p class="x2">事实上，决定的方式还有另外一种，叫决策分析，医学界中有一小部分人极力提倡这种做法。决策分析的原则很简单，在企业和军事方面已经应用了一段时间。你可以用一张纸或电脑，把所有的选择项和每一种选择会导致的结果罗列出来，画出一棵决策树，然后根据已有的信息评估每一种结果可能发生的概率，如果没有可参考的依据，就大致估算一下。然后再考虑病人所期望的结果，或是哪一种选择对病人来说更好，拿每一种可能的结果与之对比，做一个估算。最后，再把每一种选择的数值相乘，计算出“期望效用”，选出最高的那一种。这种做法有明确、合乎逻辑的依据，并非一味凭直觉去做决定。我们建议50岁以上的妇女每年都拍一次乳房X线照片，正是通过决策分析后决定的；美国在墨西哥经济陷入困境的时候决定不给予帮助，也是运用这个方法得出的结论。提倡决策分析的专家说，在为每一个病人做决定的时候，医生都应该参照这个方法。</p>
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<p class="x2">最近，我根据爱丽丝的情况，试着画出了她的决策树。我们的选择其实只有两种，要么做切片，要么不做切片。然而，对应的结果却很复杂：不做切片，病人可能安然无恙；不做切片，在后期诊断出来并进行手术，最终病人安然无恙；不做切片，病人可能死亡；做了切片，可能留下伤疤；做了切片，治疗中出现偏差；做了切片，发现是坏死性筋膜炎，截肢，最终导致死亡等。我列出了所有可能的结果，决策树看起来就像是一片杂乱的树丛。在估算可能性的时候，我想到了命运这个问题，就觉得前途未卜。我尽可能搜集大量文献报告，但有些地方还是找不到确凿的依据，需要我们自己去猜测；即使和爱丽丝讨论过，我还是很难判断她希望的到底是哪种结果；还有，如果病人最后安然无恙，这与死亡相比是要好100倍、1 000倍还是1 000 000倍呢？即使这样，决策专家认为，有些重要的条件应该被优先考虑，如果医生只是依靠本能做出决定，是违背道德的。</p>
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<p class="x2">事实证明，要做出正确的分析，基本上需要花费几天的时间，但是我们在做医疗决定时通常只有几分钟可以考虑；不同决策者的意见差距也很大。但是总体上说，决策分析还是提示了我们一点，根据决策树，我们不应该为病人做切片手术。坏死性筋膜炎的发病概率太低了，即使我们很早就发现的确是坏死性筋膜炎，最后的结果可能也不会有太大差别。根据逻辑推断，切片检查并不合理。</p>
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<p class="x2">我们有了这样的认知，之后要怎么做呢？我也不知道。我们当时没有采用决策分析的意见，而是直接把爱丽丝推进了手术室。</p>
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<p class="x2">麻醉科医生给爱丽丝注射了麻醉剂，护士在她的腿上涂上消毒药水，从脚趾一直涂到臀部。史丹尼医生用一把小号手术刀在她脚上长水泡的地方切下了长2~3厘米的一小块皮肤，包括皮下组织和一小部分肌肉，然后把这块皮肤组织样本放入装有生理盐水的瓶子里，火速送到病理学专家那里请他检查。接下来，我们在她红肿的小腿中央又切下另一块皮肤组织，这次切得更深一些，一直切到肌肉，之后又立刻送到病理科。</p>
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<p class="x2">切开她的皮肤之后，猛一看没有任何问题：脂肪是黄色的，跟正常的颜色一样，肌肉是健康有光泽的红色，由于切割的关系出了一点血。但是，我们用钳子的前端碰触她的小腿的时候，一下子就陷进去了，就好像是细菌已经为我们开好了这条路一样。虽然现在下结论还为时过早，但史丹尼还是低声咒骂了一句：“该死！”他摘下手套，到病理学专家那儿去查看结果，我随他一起去，留下爱丽丝在手术室中沉睡，由另一名住院医生和麻醉科医生看护。</p>
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<p class="x2">紧急的病理检查是做冷冻切片。沿着走廊一直走，没走多远就能看到冷冻切片室。切片室很小，跟一般的厨房差不多大，中间有张齐腰的实验台，上面摆着一块黑色石板和一罐液态氮，病理学专家在这里将组织迅速冷冻起来。靠墙边有一台组织切片机，可以把冷冻后的组织做成显微切片。我们进去的时候，他已经做好了切片。他把切片放到显微镜下，按照规定的步骤，先用低倍镜观看，再使用高倍镜。这时候我们帮不上什么忙，只能走来走去，等待检查结果。时间在不知不觉中一分一秒地流逝。</p>
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<p class="x2">“我不敢肯定。”病理学专家小声地说道，眼睛仍没有离开目镜。他说，他看到的所有迹象都与坏死性筋膜炎的特征相符，但他也不能百分之百地肯定，他决定与皮肤科医生协商、讨论。20分钟后，皮肤科医生才赶来。他目不转睛地观察了5分钟，我们感到越来越不安，最后他得出结论：“没错，是坏死性筋膜炎。”他说，他在深层组织里发现了逐渐开始坏死的部分，而蜂窝组织炎不会出现这种情况。</p>
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<p class="x2">史丹尼医生去找爱丽丝的父亲，他走到拥挤的家属等候区，爱丽丝的父亲看起来很不安，看到史丹尼医生凝重的表情后，情绪有些激动。史丹尼领他来到旁边的空房间，关上门，告诉他，爱丽丝得了坏死性筋膜炎，我们必须立刻采取措施。接着史丹尼医生又说，他没有把握救得了她，也许需要截肢，也许……但是必须要为爱丽丝进行手术，看看她的腿被细菌侵蚀到什么程度，再计划下一步要怎么做。爱丽丝父亲的内心防线崩溃了，他痛哭流涕，久久说不出话来。史丹尼也感到很难过。最后她父亲说：“你们想怎么做就怎么做吧。”史丹尼点点头，转身离开。爱丽丝的父亲打电话通知她母亲。她母亲听后沉默了片刻，然后失声痛哭。后来他说：“我一辈子也忘不了电话那头传来的声音。我找不到任何词去形容。”</p>
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<p class="x2">医疗上的决定是错综复杂的。当你遇到三岔口的时候，很难决定要走哪一条，但是又不得不选择其中的一条路。眼前最重要的问题就是，下一步要怎么办？手术时，整形外科的塞西尔医生也参与了进来，他和史丹尼合力把爱丽丝的脚部皮肤切开，从脚趾到脚踝，再向上切，一直切到膝盖下方，如此一来，我们便可以看到整个情况到底是怎么样的了。</p>
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<p class="x2">现在，我们差不多可以看到全部情况了。她的脚和大部分小腿的肌肉外层已经变黑、坏死，黑棕色的血水渗出，隐隐约约散发出恶臭。（后来，更进一步的切片检查结果证实，A群链球菌正以惊人的速度侵蚀她的腿。）</p>
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<p class="x2">“我打算做膝下截肢（BKA，也就是切除膝盖以下的部分），”史丹尼说，“甚至考虑过膝上截肢（AKA，就是大腿以下全部切除）。”无论他做的是什么决定，都没有人会责怪他，但他有些犹豫。他说：“她还这么年轻。也许这么说显得很无情，如果今天这个病人已经60岁，我们就不必考虑这么多，直接切除整条腿就可以了。”我想，史丹尼之所以这么说，一个原因是出于同情，不忍心这么做，毕竟爱丽丝才23岁，怎么可能面不改色地把这个漂亮姑娘的腿全部切除？但是这种妇人之仁也许会干扰判断。另一个原因可能是出于本能，考虑到她这么年轻、健康，也许只需要切除感染部位（即做清创），再做保守治疗，就能治愈。但是，她腿上的细菌是人类已知的细菌中最致命的，能冒这个险吗？思前想后，最终他还是决定做清创，保留她的腿。</p>
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<p class="x2">史丹尼和塞西尔费尽心力，用剪刀和电烧忙了两个小时，又切又割，把肌肉外面的筋膜层切下来，从脚趾一直到小腿，他们差不多把3/4的组织都切开了。他们打开她的大腿筋膜，发现她的大腿筋膜看起来粉粉白白的，很正常，应该没有感染坏死。他们在她的腿上浇了两公升的生理盐水，希望能冲掉她腿上的所有细菌。</p>
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<p class="x2">直到手术结束，爱丽丝的情况还算稳定，血压正常，体温37.2℃，血氧饱和度正常，被细菌侵蚀最严重的组织已被完全切除。但她的心跳速度有些快，每分钟120次，这可能是细菌感染引起的全身反应。她的脚看起来仍然不太好，皮肤因为感染而通红、发烫。</p>
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<p class="x2">史丹尼对这样保守的手术并没有感到后悔，但我可以轻易感觉到他的不安。他和塞西尔商量，打算下一步进行另一种疗法，高压氧治疗法，就是把爱丽丝送进高压氧舱中进行治疗（有时人们潜水时浮出水面过急，就会得减压症，于是便会利用高压氧舱进行治疗）。这个疗法听起来有些夸张，但还是有些道理的：利用氧气提高免疫细胞的战斗力，从而抵抗细菌的侵袭。如果在高压氧舱中持续待几小时，组织中的氧气浓度便会明显提升。塞西尔曾利用高压氧治疗法诊治过几个烧伤伤口深度感染的病人，效果很好。然而，还没有研究证明高压氧治疗法可以治愈坏死性筋膜炎。可如果高压氧治疗法有疗效呢？这个想法马上得到了大家的支持，至少，这么做起码不会有害处。</p>
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<p class="x2">我们医院没有高压氧舱，但波士顿的另一家医院有。有人去打电话联系，几分钟之后，对方同意了，我们便计划派一个护士护送爱丽丝去那里做治疗，让她在2.5个大气压的高压氧舱内待两个小时。我们给她的伤口盖上一层湿纱布，防止组织脱水，然后用白色绷带把她的腿包扎起来。离开手术室后，在出发之前，我们先把她安置在特护病房，确保她的情况稳定。</p>
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<p class="x2">晚上8点，爱丽丝终于苏醒过来，醒后她觉得疼痛难忍，并有恶心的感觉。看到周围聚集了一大群医生和护士，她马上意识到自己可能出事了。</p>
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<p class="x2">“天呐，我的腿！”</p>
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<p class="x2">她伸手去摸自己的腿。由于惊吓过度，她一时没摸到自己的腿。渐渐地，她相信自己的腿还在。她看到了，并且摸到了，也能适当地活动一下腿。史丹尼医生扶住她的肩膀，向她解释手术中发现的问题，他是怎么处理的，还有接下来要做哪些事情。她咬紧牙关，勇敢地听完了这一切。她的父亲一直陪在她身边，看起来也被吓得不轻。爱丽丝用床单把脚盖好，看了一眼身旁的医疗仪器，上面的绿灯和红色灯不停地闪动着，她凝视着手臂上挂着的点滴，淡淡地说道：“好的。”</p>
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<p class="x2">她形容说，高压氧舱就像是个“玻璃棺材”，里面有个窄窄的床垫，躺上去之后，手臂只能伸直或是交叉放在胸前。脸正上方30厘米左右的地方有一块厚厚的板子，头顶就是旋紧的舱门。压力增加时，她的耳膜有胀痛感，像是在潜水一样。医生告诉她说，压力大到某一个程度时，她可能会被困在里面，一时半会儿出不来。这时即使呕吐也不能马上打开舱门，只能等压力慢慢降低时才可以开舱门，否则可能会因减压症而死亡。以前有个病人在舱内突然发生痉挛，但是差不多过了20分钟，他们才能帮他打开舱门。她躺在这个密闭的空间里，觉得自己与世隔绝了，独自一人承受这一切，她心想，这里只有我和细菌了。</p>
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<p class="x2">第二天早上，我们又把她送进手术室，检查一下细菌是否又扩散了。的确如此，细菌又抢先一步。她的脚和小腿正面的皮肤已经变成黑色，表明已经坏死，必须切除；先前没切除的筋膜边缘也都坏死了，不得不一并切除。幸运的是，她的肌肉还有一线生机，包括脚内部的肌肉，此外，她的大腿也保住了。爱丽丝没有再发烧，心跳也恢复正常了。我们再次用湿纱布把她的伤口包扎起来，送她去做高压氧治疗，并增加强度，一天做两次。</p>
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<p class="x2">结果，我们在4天内为她做了4次手术。每一次，我们都会切下一部分感染组织，渐渐地，我们要切除的感染组织越来越少。第三次手术的时候，我们发现她腿部的红肿情况已有明显好转；第四次手术时，她的腿已经完全不红了，我们可以看到伤口长出新的、粉红色的组织。这时，史丹尼才敢肯定爱丽丝的命保住了，还有她的腿和脚也是。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">难以言喻的直觉</span></p>
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<p class="x2">当我们不知道要怎么办的时候，直觉有时可以帮助我们。这并非是靠逻辑推理出来的结果，但也不能完全说是靠运气。</p>
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<p class="x2">认知心理学家加里<span class="no-style-override7">·</span>克莱因（Gary Klein）致力于研究那些时常要面对不确定性的人们。他曾描述过一个消防队长的经历。有一次，一座平房失火了，这个消防队长带着手下的消防队员冲入火场。这次的火灾看起来和以往遇到的情况没什么两样，他带领队员拿着水管从前门突入，在后面的厨房遇到了大火。他们拼命浇水灭火，但火势依然不减。他们再把水开到最大，依然扑灭不了它。突然，队长下令大家立刻撤退，不能再待在屋内。大家都感到很奇怪，队长也说不上原因，就是觉得不对劲。他们刚跑出去，方才站的那块地板就塌陷下去。原来火源在地下室而不是厨房。如果他们再多待几秒钟，就要葬身火海了。</p>
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<p class="x2">人类自身有一种能力，可以判断如何行事。克莱因指出，判断很少是经过计算、衡量一切之后的结果（计算本来就不是我们的强项），而是一种无意识的思维。那位消防队长反思了那次的事件之后告诉克莱因，他当时完全没有预料到会是这样的结果，他自己也不清楚为什么让队员撤退。那次火灾的确有点与众不同，但他当时并没有察觉到这些，只是凭运气或者说第六感下了决定。克莱因追问了那次火灾的一些细节后，发现有两个因素可能是让他选择撤退的原因，但是队长本人当时并没有注意到。一点是客厅特别热，一般房子如果是后面的厨房失火，客厅温度不会这么高；另一点是火燃烧时并没有发出声音，和平时不太一样。队长可能察觉到了这些不同，或许还有其他原因，迫使他立刻下令大家撤退。事实上，有时想太多反而会造成不好的结果。</p>
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<p class="x2">我第一次看到爱丽丝的腿的时候，自己也不是很清楚到底哪里不对劲。同样，爱丽丝可以侥幸不截肢的原因是什么，我们也不知道。虽然直觉并不可靠，而且在事件过后，我们如果认真反思，当时的选择还是说得通的，但让人百思不得其解的是，在当时紧迫的情况下，怎么会有人想到这些？另外，要根据什么去判断医生的直觉是否正确、会不会误导病人？</p>
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<p class="x2">达特默斯的杰克<span class="no-style-override7">·</span>温伯格（Jack Wennberg）医生研究医疗决定已近30年，但他不像克莱因从细节入手，而是纵观大局，审视美国医学界的整体表现。他发现，不同医生的做法通常有很大区别，甚至有些不可思议。他的调查研究表明，同样是胆囊问题，医生选择要不要做胆囊切除术，差异指数可能高达270%；装置人工髋骨的差异则有450%；病人走到生命尽头的时候，是否要送病人进特护病房的差异性更高达880%。例如，住在加州圣巴巴拉市的病人中，因背痛而进行手术的人数要比纽约布朗克斯区的病人人数多5倍。这主要是受未知性的影响，另外医生个人的经验、习惯和本能也是造成这种差异的因素。</p>
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<p class="x2">这种事有道理可寻吗？以爱丽丝为例，治疗中的变数太多了，上哪一家医院，看哪一位医生，甚至包括诊治的时间是什么时候（我是在上一次看到坏死性筋膜炎的病人之前还是之后遇到她的；是凌晨2点还是下午2点；是我忙碌还是空闲的时候）。不同的医院会有不同的治疗方法，有的可能只给她打抗生素，有的会给她做截肢，有的可能为她做清创手术——怎么会有这么多种疗法？</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">针对这种问题，有人提出两种改革方案。一种是减少医学中的不确定性。不是通过研究新药或新方法（这些领域已得到了巨额的经费），而是把研究重点放在医生和病人每天做的重要决定上（相对来说，这方面得到的经费太少了），致力于探索医学中的不确定性（毕竟，人类的生理结构和病症本来就十分复杂）。另外一种方案是，医生应该事先料想到，面对不确定的情况要如何处理。防患于未然，就相当于是群体决定。</p>
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<p class="x2">但是，后面这个方案不太现实，因为这与医生的个人主义相违背。医生相信自己的个人能力，知道怎么做才对病人最好。对相同的问题，医生处理的方式却存在巨大的差异，这与个人习惯相关。每天，在未知情况下做决定的我们，仍然坚信自己的做法是对的。不管我们有多少次判断失误，每一个人都可能遇到像爱丽丝那样的病人—— 一个我们只能凭直觉治疗的病人。</p>
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<p class="x1">§ § § §</p>
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<p class="x2">我再看到爱丽丝是在一年后。我开车经过哈特福德，便顺道去她父母家看望她。她们家的房子是一栋浅灰色的、很有特点的建筑，宽敞、干净而明亮，还养了一只看起来笨笨的小狗，花园里种满了鲜花。爱丽丝在医院待了12天便出院了，搬去和父母同住，在家静养。本想暂住一段时间，结果这一住就离不开了。她说，想过得舒适一些，还是在父母身边最好。</p>
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<p class="x2">她的脚经过一段时间的疗养已经痊愈了，这点在我的意料之中。最后一次给她手术的时候，我们从她的臀部取下一块长宽各15厘米的皮肤，为她腿部的伤口做植皮。她拉起运动裤的裤腿给我看，说：“看，小意思啦。”</p>
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<p class="x2">当然，伤口说不上漂亮，但在我看来已经很不错了。差不多和我的手掌一样宽、长长的一道伤疤从膝盖一直延伸到脚趾。伤口处皮肤的颜色会略微白一些，而且边缘有些突出，因为植皮的关系，她的脚和脚踝看起来比一般人要大一些，但她的伤口不像有些人那么突兀。另外，她植皮部位的皮肤柔软而有弹性，不会很紧绷，也不会起皱。由于植皮，她的臀部被取掉皮肤的那一部分很红，但现在颜色已经逐渐变淡了。</p>
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<p class="x2">但她要想正常行走、跑步，还需要一个漫长的过程。刚出院的时候，她发现她连站的力气都没有，肌肉酸痛无力，刚站起来便摔倒了。元气逐渐恢复之后，她开始可以站立，但还不能行走。由于神经损伤，她的脚部功能有些迟钝，前脚掌翘不起来。她去找史丹尼医生，医生告诉她说，这辈子她可能只能这样了。经过几个月的积极的康复治疗，她终于可以用脚跟或脚尖走路了，我去看她的时候，她已经可以跑步了。现在她已经开始工作，在哈特福德一家保险公司做行政助理。</p>
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<p class="x2">想起那场病，爱丽丝仍然心怀恐惧。她不知道这细菌是如何找上她的，也许是婚礼前一天她去一家不太正规的美容院泡脚、修指甲的结果，也许是在礼堂外的草地上赤脚跳舞的结果，也可能是在自己家的某个地方感染上的。之后，每次割伤或发烧，她都担心得不得了。她再也不去游泳了，也没再泡过澡，淋浴的时候也尽量避免让脚碰到水。家人计划带她去佛罗里达玩，但一想到离自己的医生那么远，她就有些不安。</p>
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<p class="x2">得病和存活的概率都让她摸不到头脑。她说：“起初，他们说，得这种病的概率几乎为零，大概是1/250 000。偏偏我就得了。之后，他们又说，我能战胜这种细菌的概率也很低，但我却活过来了。”如今，她问医生，她会不会再被噬肉菌盯上。医生还是回答，概率很小，跟以前说的一样，差不多是1/250 000。</p>
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<p class="x2">她说：“听了这话，我还是很担心。”我们坐在她家客厅的沙发上聊着天。她的手放在腿上，阳光照射在她后面的窗台上。“我不信我一定不会再得这种病，而且我也不再相信我不会得什么其他的怪病或是罕见的病症，也不再天真地认为我认识的人不会得这种病了。”</p>
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<p class="x2">在医学世界里，我们不得不面对各种可能性。我们之所以被这门不完美的科学所吸引，是因为我们迷恋可以妙手回春的那一刻——我们抓住每分每秒，用自己的知识、能力去改变一个人一生的命运，让这个人过得更好。在现实生活中，我们也许会遇到一个刚被诊断出得了癌症、陷入极度悲伤的女人，或者是一个伤势严重、血流不止、呼吸困难的病人，或是有一条腿又红又肿的20岁的女孩，同事会来征求你的意见。我们不知道自己能否抓住时机改变眼前糟糕的局面，也不知道我们所做的决定对病人是否有利。有时，成功实在出乎我们的意料。虽然不一定每次都能成功，但总会有成功的时候。</p>
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<p class="x2">我和爱丽丝随意聊着，聊到她在哈特福德的男友（他是工厂技术人员，然而他最感兴趣的其实是高压电），还聊到了她最近看的电影，另外她发现自己在经历过那样可怕的事情之后，对任何事情都不会再大惊小怪了。</p>
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<p class="x2">“我觉得自己变得更勇敢了，”她说，“我能深切感受到自己还活着，这感觉真好。”</p>
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<p class="x2">“我也变得更快乐，会从另一个角度去看待事情，”她继续说，“有时，我觉得更有安全感。毕竟，我挺过来了。”</p>
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<p class="x2">那年5月，她去了佛罗里达。某一天，风平浪静，酷热难耐，她站在海岸边。她先脱下一只鞋，踩到水里，接着脱下另一只鞋，她终于克服了自己的恐惧心理，跳入海中，尽情地游泳。</p>
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<p class="x2">她说，那里的海太美了。</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-1-8" href="part0038.html#footnote-2608-1-8-backlink">[1]</a> 当今世界上最致命的病毒，传染性强，死亡率高达90%。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-2-5" href="part0038.html#footnote-2608-2-5-backlink">[2]</a> <span class="no-style-override3">出自盖瑞森</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">凯勒（Garrison Keillor）于1985年出版的小说《沃比根湖岁月》（</span><span class="no-style-override8">Lake Wobegon Days</span><span class="no-style-override3">）。据他描述，明尼苏达州有个梦幻之地沃比根湖，此地居民认为他们男的俊，女的强，小孩都很优秀。这个效应是教育体系经常出现的谬误，很多老师或校长认为自己学生的成绩都比别的学校的学生强，但这其实是错觉。——译者注</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">本书纸版由浙江人民出版社于 2015年8月出版</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">作者授权湛庐文化（Cheers Publishing）作中国大陆（地区）电子版发行（限简体中文）</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">版权所有·侵权必究</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">书名：医生的精进</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">著者：（美）阿图·葛文德</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">字数：186000</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">电子书定价：29.99美元</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">Better: A Surgeon’s Notes on Performance</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">Copyright © 2007 by Atul Gawande</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">All rights reserved including the rights of reproduction in whole or in part in any form.</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">Simplified Chinese Translation Copyright © 2015 by Cheers Publishing Company</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">All rights reserved.</span></p>
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<title>医生的精进</title>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">Surgeon's</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">Notes</span></p>
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<title>医生的精进</title>
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<h1 class="x-236-0-override1" id="sigil_toc_id_1" title="总序 了不起的葛文德"><span class="no-style-override"><span class="cn_kindle_hei">总序</span></span></h1>
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<p class="x-96-0-override"><span class="no-style-override3"><span class="cn_kindle_hei">了不起的葛文德</span><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x-96-0-override1"><span class="no-style-override4">生命之思与医学之悟</span></p>
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<p class="x-96-0-override2"><span class="no-style-override"><span class="cn_kindle_hei">王一方</span></span></p>
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<p class="x-96-0-override3"><span class="no-style-override"><span class="cn_kindle_kai">北京大学医学部 教授</span><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">如今的阅读多少带些偶像情结，让大家读读葛文德得给个理由先。他是何方神圣？首先，他服务的机构在国人眼里颇为荣耀——美国波士顿的哈佛大学医学院，职位是外科教授。大伙儿印象中的外科大夫大多比较明快、潇洒，他也不例外。更厉害的是，这位老兄还是世界卫生组织（WHO）全球病患安全挑战项目负责人，克林顿、奥巴马两届美国民主党政府的医改顾问。这说明什么呢？能耐与境界，够水准。不过，读书不是读身份，要读文章气象，还要读文字品味，是否优美、雅致？这一点也不含糊，这位外科医生不仅手术做得漂亮，文字也够典雅，他是一位畅销书作家，风韵杂志《纽约客》上有他的专栏。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">打开葛文德的档案袋，你会发现，这位天才并非纯正的美国佬，而是印度移民的后裔，从照片上看就是一个印度文艺青年的范儿。他的父母都是医生，符合美国人“医不三世，不服其药”（讲究医学世家）的传统。他1987年毕业于美国西海岸的斯坦福大学，两年后从伦敦郊外的牛津大学贝利奥尔学院挣回一个哲学、政治与经济学的学位，谁知他校园情缘还未了，1995年毕业于哈佛大学，这一回拿了医学博士，还不满足，回身又在哈佛取了一个公共卫生硕士。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">葛文德的书映射的是他的生命之思与医学之悟。在葛文德看来，医学之美在于思维之花的绽放，从不思（老师教，学生练）到寻思，从浅思到深思，从顺思到反思，从技术之思到哲理之思。阿图</span><span class="x-10383-0-override">·</span><span class="no-style-override4">葛文德三本书的书名就充满哲学意味和宿命感：《医生的修炼》+《医生的精进》+《最好的告别》，生命必须穿越复杂性（混乱、麻烦、不确定性、偶然性、多样性），然后追逐纯美的境界，但完美永远无法抵达，生命必然走向涅</span><span class="no-style-override4">。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">无论是医生，还是患者，都要接纳临床的复杂性，预设一份豁达，才能体验技术征服、超越后的愉悦；才能体验到医术是心术，不可先知、不可全知的不确定性。一半是直觉思维（叙事思维），一半是循证思维（精准医疗）， 两者水乳交融；一会儿是直觉后的循证，一会儿是循证后的直觉。外科干的是手艺活（鹰眼、狮心、女人手），蕴含着高度的技巧化，流淌着手艺思维。好的外科医生应该关注手艺的养成，品味手术的境界（炉火纯青）。医学的奥妙就在于超越不确定性去追求完美，这可能吗？葛文德在书中描述的印度医生的故事告诉我们：低配置+高效率，完全有可能！</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">其中一个案例是印度乡镇医生用腹腔镜修补消化性溃疡穿孔的奇迹。印度的消化性溃疡病例很多，而且大多病情严重，许多人一直到发生穿孔才来就医。一位叫莫特瓦的基层大夫发明了一种新的手术方法，用腹腔镜修补穿孔性溃疡，手术切口只有0.6厘米，平均费时45分钟。葛文德现场观摩过这样的手术，使用价格低廉而老旧的腹腔镜设备，莫特瓦手法一流，动作敏捷。结果显示，他的手术比起传统的开腹手术并发症少、恢复快，在印度南部尘土飞扬的偏僻小镇上，创造了世界一流的腹部外科手术，令美国同行刮目相看。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">阿图</span><span class="x-10383-0-override">·</span><span class="no-style-override4">葛文德在《医生的修炼》一书中讲述了亲历的十几个故事，通过这些故事揭示了临床医生的精神发育历程。临床医学分科越来越细，专科化、专门化的趋势不可遏制，临床医生的成长必然经历“小专科+大人文”的蜕变历程。第一个故事是关于他早年经历的新手上路的疑惑与开悟，外科的历练从柳叶刀开始，初为医生，还必须学习并熟练掌握中央静脉导管的安置术。这个活儿可不好干，反反复复，跌跌撞撞，才算闯关成功。因此，从踏上从医之路的第一天起，他就发现医学的永恒困惑——不确定性的前提（缺损配置）与对完美结局（无缺陷）的希冀。医生每天都要面对变化莫测的疾病和病人，信息不充分，基础理论（病因、病理）也不明了，医生个体的知识、能力、经验都不平衡，但无论资深人士，还是毛头小子，却都要作出近乎完美的临床应对，达到患者对疗效的最优预期。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">即使到了高年资阶段，他依然认为医学中最大的困惑还是不确定性。病人因为无法确诊而惶恐不安，医生因为不能确诊而左右为难，医疗费用因为不确定性的探究而节节攀升，社会舆论因为不确定性而质疑医学的科学性。在形形色色的不确定性煎熬中，医生应该转变自己的态度，不把呈现确定性作为职业的唯一价值，转而以友善与共情去安抚惶惑的病人和躁动的家属。他还有一个不同凡响的理念：诊疗中的不确定性使法律问题根本无法厘清，无法知道医疗风险究竟来自于疾病自身的不确定性转归（不可抗力的凶险），还是应该归咎于医生的过失。因此，贸然起诉某个医生成为一个前提谬误的命题。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">临床中，要战胜医学的不确定性，信心与技巧都是从实践中习得的，但这都必须以活生生的病人作为训练对象，但谁又愿意把自己作为新手的练习对象呢？如果谁都不愿意做此让步，那么，成熟的医生如何出位呢？医学院教学医院每一天都在给病人最好的治疗、照顾与给医学新人增加练习机会之间犯愁。临床医学的进步无法消减技术试运行阶段和新人试手阶段的代价。 为保证病人安全，要尽可能缩短，甚至消灭技术的学习与适应阶段。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">葛文德在书中还谈及外科机器人与人机博弈命题。如今，达芬奇机器人已经成为许多三甲医院的常规配置，人们对此充满乐观，其实，这背后隐藏着人机博弈的阴影。1996年，瑞典兰德大学附属医院负责心脏监护的资深专家沃林主任与电脑识别仪比赛，分别对2 240份心电图资料（其中一半是问题心电图）进行分析识别，结果，沃林识别出620份，电脑识别出738份， 电脑仪以20%的优势击败资深专家。几乎在所有的竞赛中，电脑要么与人类战平，要么胜过人类。或许数码医疗的前景是水火不容，不是相辅相成。对立的观点认为智能机器人的冰冷服务会消解医疗中的人性温度，使病人更加孤独。而互洽的观点则支持医生摆脱事务性纷扰，专注于医疗中的人性关 怀。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">葛文德常常问一些很傻的问题，譬如“医生为什么需要年会”，答案是医疗年会是名利场，也是医生相互学术欣赏和精神取暖的地方，年会将满足医生内心深处的孤独与交往渴望，缓解孤岛生存境遇，收获心灵慰藉。他感叹收入6位数的医生最爱厂商散发的价值才几美元的小礼物，其实是以此作为自己出席年会的见证。在年会上他有一个意外的发现，呆呆的医生们太专注于当下，而漠视学科历史。有一个复制外科历史文献的摊位门庭冷落，引起了他的悲悯和敬畏。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">在医生队伍里，常常会有一些问题医生需要矫正，问题是医疗过失并不集中在个别医生头上，如何区分坏医生的恶意伤害与好医生的概率差错？美国的问题医生各种各样：酗酒、吸毒、好色（性骚扰或性侵）、责任感丧失、毫无同情心、贪婪。在《医生的修炼》一书中提到了一位叫哈里森的问题医生，详细分析了他的心灵堕落史。当然，问题医生会面对同行的责难，但是，最终的拯救行动必须靠专业的矫治中心。不然，让问题医生泛滥才想到行业自救似乎就太晚了。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">在《医生的精进》一书中也有很多有趣的故事，如“洗手这回事”“医疗中的性骚扰”（并非只是问题医生骚扰病人，也有问题病人骚扰医生）“薪酬的奥秘”“死刑室里的医生”“一个都不要放弃”“产房里的故事”“印度之行”，细细品味，韵味无穷。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">很显然，即使是医神，也不能宣称自己全知全能。一次，朋友问了葛文德一个医学问题：“腹腔神经丛（solar plexus）到底在哪儿？”他被问住了。朋友讥讽他：“你这医生到底干什么吃的，这都不懂？！”生活中，“灯下黑”的境遇比比皆是：他的妻子曾遭遇两次流产，第一个孩子出生时主动脉缺失；女儿曾因为跌倒弄到肘部脱臼，而他却没有意识到；妻子也曾在某个从未听说过的手腕部位韧带撕裂过。每每遭遇这类事情时，他都觉得自己的医学知识太贫乏了。在他看来，医生需要掌握的知识在容量和复杂程度上已经大大超出了个体所能承载的极限，根本就没人能全部掌握并理解这些知识。结果，医生和科学家们的分工越来越细微、越来越专业化。如果我无法处理13 600种疾病，那好，也许50种我可以应付得来——或者至少有一种疾病是我主攻的。就这样，医生变成了一位专家，关心的只是自己专业范围之内的事，而医学能否让整个医疗系统更好地造福人类这一层次的问题，渐渐不在我们的考虑范畴之内。出路在哪里？医学需要整个系统的成功运作，这个系统包括人和技术，其中最大的困难是如何使他们协同工作，光有一流的配套设施是不够的。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">他提到一个百密一疏、功亏一篑的案例。史密斯先生34岁那年遭遇了一场车祸，腿部、盆骨和手臂骨折，双肺衰竭，内出血不止。医院的外伤治疗小组立即投入了抢救，他们将断裂的腿、盆骨和手臂固定住，在胸腔两侧插入导管对肺部进行再扩展，输血并摘取了因破裂而出血不止的脾脏。三个星期后，史密斯终于熬了过来。临床医生们几乎每件小事都做到了最好，但他们忽略了一个小小的细节：忘记给史密斯打疫苗了。对于每个接受脾脏摘除手术的病人来说，疫苗必须打，因为疫苗会帮助对抗侵犯人体的三种病菌。外科医生以为ICU医生会打，ICU医生以为初级护理师会打，而初级护理师以为外科医生已经打过了，大家都忘了。两年以后，史密斯在海滩度假时偶发链球菌感染，感染迅速蔓延。虽然史密斯最终幸存了下来，但代价是手指、脚趾全部切除。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">在美国，接受过紧急脾脏切除手术的病人中，进行过基础疫苗接种的人只有一半。为什么病人接受的治疗是不达标的？解决问题的答案在于我们没有认识到科学的复杂性已经从根本上改变了医学领域，那种靠一个工匠式的医师拟定一个治疗方案就可以挽救病人的年代已经一去不复返了。我们必须向机械工程师学习，让各部分配件配合默契，在为人类提供救助和慰藉时，于细微之处让整个系统张弛有度，获得上佳表现。这个行业需要科学（规范），需要艺术（直觉），需要革新（创造），也需要谦卑（敬畏）。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">在新书《最好的告别》中，葛文德变得宿命起来，他深知，医学再怎么发愤图强，依然无法摆脱一个很确定的结局，那就是永远也无法战胜死神，生命的最后一课必定是衰老与死亡。于是，刚刚满50岁的葛文德把目光聚焦于人类的衰老和死亡的逼近与应对。他依然是给大家讲故事，讲他妻子姥姥高龄独居的故事（从自信走向自欺，再到可悲的历程）；讲一对医学专家夫妇一步一步迈入衰老栈道，亲历失能、失明、失智，生活品质逐渐下滑，最后滑向深渊的故事；讲一个有创意的社区医生突发奇想，改造传统养老机构的故事（一个允许喂养宠物的决定令养老院顿时生机盎然）。还有美国的普通家庭如何为养老奉亲承受难以负担的经济压力，社会福利养老机构总是有各种死角和盲点，而居家养老又无法提供社群交往的支撑。这些矛盾几乎无法调和。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">恋生恶死是人之常态，但死亡面前人人平等，无论你是国王，还是车夫，是大亨，还是乞丐，地位与金钱都无法改变个体生命必死的事实。人生的最后一道考题就是如何面对死神的召唤，恐惧、沮丧、忧伤是人之常情，再坚强、豁达的人在死神面前也无法高傲、从容起来。现世的花红柳绿、死亡过程的挣扎抗拒和对于来世的困惑迷茫都是死亡降临时不可避免的纠结。但是无论怎样纠结，我们还是需要迈过那一道门槛，去远方遨游。如何安顿这颗不安的灵魂，是现代安宁缓和医疗的首要课题，也是每个凡人需要借助灵魂修炼才能坦然面对的生命节目。</span></p>
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<p class="x-96-0-override4"><span class="no-style-override4">从对医学不确定性的认知到对死亡必然性的豁然，葛文德大夫完成了一个医生最完美的精神发育，也昭示了现代医学在高技术、高消费驱使下飙车遇阻（衰老死亡是最后的刹车）的警醒。死生有度，生命无常，原来，这么朴实的真谛却需要我们用人生那宝贵的“30 000天”的一大半来点拨、感悟，真是应了孔老夫子那句名言：五十而知天命。</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override3"><span class="cn_kindle_hei">王一方</span></span><span class="no-style-override3"><br class="calibre5"/></span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override3"><br class="calibre5"/></span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override5">国内知名医学人文学者，北京大学医学人文研究院教授，北京大学科学史与科学哲学中心研究员。为北京大学医学部博士生、硕士生主讲医学哲学、医学思想史、健康传播、生死观等课程。</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">你不是一个人在读书！</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">扫码进入湛庐“医学人文”读者群，</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">与小伙伴“同读共进”！</span></p>
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<h1 class="x-236-0-override1" id="sigil_toc_id_2" title="楔子 从专业到出众"><span class="no-style-override"><span class="cn_kindle_hei">楔子</span></span></h1>
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<p class="x-96-0-override5"><span class="no-style-override3"><span class="cn_kindle_hei">从专业到出众</span></span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">在医学院学习的最后一年，我曾经照料过一个病人。那是好几年前的事了，可直到现在我都无法忘记。当时我正轮岗到内科实习，高级住院医生分配了三个病人让我照管，其中有一个满脸皱纹、70来岁的葡萄牙裔老太太，入院原因是“感觉不太舒服”。她说自己全身疼痛，总是有气无力，还老咳嗽。她没有发烧，脉搏和血压也都正常，但化验结果显示，她的白细胞数异常高。胸部X光片表明她可能是患了肺炎——只是可能而已。基于上述原因，内科医生将她收治住院，而后就交给我负责。我按照内科医生的吩咐，针对她患肺炎的可能性，开始为她注射一种抗生素。接下去的几天里，我每天都过去看她两次，检查她的各项生命体征，用听诊器听她肺部的声音，查看化验结果，然而每天都是老样子，咳嗽，没有发烧，就是感觉不舒服。我想，就这样一直给她注射抗生素吧，她会好起来的。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">一天早晨7点钟我巡房时，她抱怨说夜里失眠，还整晚出汗。我们查看了她的各项数据，依然没有发烧，血压也正常，只是心率比以往稍稍快了一些，仅此而已。高级住院医生嘱咐我，要密切留意她的情况。我回答说没问题，暗自盘算着午饭前后再过来看看。然而，就在当天上午，高级住院医生却亲自去查看了两次。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">就是这个小小的举动，我以后会经常回想起来。这只是很小的一件事，但这细微的举动却体现出了他的尽职尽责。早晨巡房的时候，他察觉到病人有些不对劲，就一直挂在心上。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">看病人可不是两秒钟就能完成的事情。老太太住在医院的14楼，而我们早晨的例会、自助餐厅还有医生的办公室等都在低层，医院的电梯又素来以龟速而臭名昭著。作为高级住院医生，他还要亲自主持一个教学会议。其实，他大可以等着护士发现问题后再来通知他（大多数医生都是这样做的）或者指派一位初级住院医生去探视那个病患，但他没有这么做，他选择亲自上楼去看。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">第一次去，他发现那个老太太发烧到38.9℃，于是加大了鼻腔插管的输氧量。第二次，他发现她的血压已经下降，有了休克的迹象，形势十分危急，于是让护士把鼻腔插管换成了氧气面罩，并把她转移到了重症监护室。等我得知发生了什么事的时候，他已经采取了治疗措施，换用新的抗生素，进行静脉输液，利用药物来维持她的血压。由于他的亲自探视，老太太最终得以活命，而且康复过程非常顺利，再也不需要戴呼吸器了。24小时之后，她的热度退了下来，三天后就出院回家了。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">在某些领域，我们很容易就会失败，想达到精通和出众的水平，到底要具备什么素质？那天，那位高级住院医生在我面前展示的不仅仅是专业能力——掌握肺炎的一般发展规律、熟知恰当的治疗方法，更重要的是洞悉具体的细节，在那个特定的时刻利用特定的资源和可调配的人手，抓住时机并挽救病人的生命。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">人们常常关注那些伟大的运动员，从他们身上寻找成功的秘诀。对我们外科医生来说，运动员身上的确有一些长处值得学习，譬如毅力、勤奋的练习和实践、精益求精的态度。不过，医学领域毕竟与运动场上不同。当病人面临生命危险时，我们做出任何决断、发生任何疏失，从本质上来说都关乎病人的生死存亡。大众对我们的殷切期望，也会让我们压力倍增。我们的任务是对抗疾病，运用科学让每一个人尽可能活得长久、健康，但具体如何实现，往往是不明确的。一方面，需要掌握的信息浩瀚无边，我们的所知又总是不够完备；另一方面，我们还必须在工作中体现人性化，态度和蔼、满怀关切。医疗工作之所以让人又爱又恨，就是因为我们的成败不仅关系到病人的生死，而且牵涉众多复杂的层面。</span></p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">最近，我接手了一个乳腺癌患者，名叫弗吉尼娅</span><span class="x-10383-0-override">·</span><span class="no-style-override4">马格布，64岁，是一名英语教师。她的乳房里长了一个鹌鹑蛋大小的肿瘤，直径约1.9厘米。她权衡了各种选择，最终决定采取保守疗法，将肿瘤切除，保留乳房。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">手术并不困难，也没什么危险性，但手术小组仍然小心谨慎地对待每一个步骤。手术当天，进手术室之前，麻醉师反复核对马格布的医疗记录和用药记录，查看她的化验结果和心电图，确定她至少6个小时没有进食，并让她张开嘴，检查有没有可能脱落的牙齿或是忘记取出的假牙；一名护士核对了她的姓名标识，确保她就是手术对象，跟她本人核实其药物过敏史，确认她在手术同意书上签过字，并确定她没有佩戴隐形眼镜和珠宝首饰；我用标签笔在肿块的位置做了一个记号，这样在手术时就不会搞错开刀部位。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">那天早上，在手术之前，为了确保在手术时能将癌细胞彻底切除，我们在她乳房肿块的周围注射了小剂量的放射性指示剂。到了下午2点，在手术室里，前一台手术已经完成，手术室已被彻底清洁干净，需要的设备也都已经就位。这时，我接到一个电话。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">“她的手术被推迟了。”一位负责调控手术室的女士这样告诉我。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">“为什么？”我问道。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">“术后恢复室<a class="footnote-link" id="footnote-2153-1-backlink" href="part0047_split_001.html#footnote-2153-1">[1]</a>满了，因此有三个手术室没办法把病人送出来，所有后续手术都暂停，直到恢复室开放。”</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">“好吧，没问题。”这种事情每隔一段时间就会发生一次，我们只好等着。然而，到了4点，马格布还没有被送进手术室，于是我打电话给调控室，想问问情况怎么样了。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">我被告知，恢复室已经开放了，但马格布的手术室被一个急诊科送来的大动脉瘤破裂的病人占用了。工作人员将设法给我们腾出另外一间。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">此时，马格布正躺在术前等候室里，我向她解释目前的状况，并表达了歉意。我告诉她，应该不会再等太久了。她倒是很乐观，对我说，顺其自然吧。她努力想要睡着，好让时间过得快一点，可总是频繁醒来。每次她醒来的时候，情况都没有什么进展。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">6点的时候，我再次打电话过去，被告知已经腾出了一间手术室，不过现在的问题是没有护士。我们医院共有42间手术室，5点过后，值班的护士人数只够分配给17间，而现在，已经有23台手术正在进行——他已经强制性地要求6间手术室里的护士加班，不能再让其他人也这么做了。因此，绝对不可能再插进来一个病人。</span></p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">“那么，照你估计，马格布要等到什么时候？”</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">“也许她今天做不了手术了。”那边的负责人说。他指出，7点以后，值班的护士就只够9间手术室的了；而11点之后，顶多只剩5间手术室有护士。马格布不是唯一等待做手术的病人。“她的手术很可能会被取消。”他说。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">取消？我们怎么能把手术取消？！</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">我亲自下楼赶到调控室，一进门就看见一位外科医生正站在那里，努力游说当班的麻醉师；另一个医生正冲着调控室主管大吼大叫。每个人都想要一间手术室，可没有足够的手术室供应。一位肺癌患者需要做癌细胞切除手术，另一个病人脖子里长了一个肿块需要检测。“我的手术很快。”一位医生争辩说。“我的病人不能再等了。”另一位说。尽管调控室允诺第二天给我们安排手术室，可我们谁也不愿意。每个人的日程表上都已经安排好了其他病人，如果今天的手术推迟到明天，那么预定明天做的手术就得被取消或推迟。而且，谁又能保证明天不会继续出现这种混乱情况呢？</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">我想争取为马格布做手术。她长了乳腺恶性肿瘤，必须把那个肿瘤取出来，手术宜早不宜迟。8个小时之前注射进她体内的放射性指示剂正在逐渐失去效用，推迟手术意味着她必须再次接受注射，那么她所受的辐射量将变成两倍，而这一切仅仅是因为找不到一间手术室。“这对病人不公平。”我说道。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">然而，问题依然存在。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">你刚踏入这个行业，成为一名医生时，也许认为这份工作需要的不过是谨慎的诊断、高超的技术以及关怀他人的善心。但你很快就会发现，事实并非如此。我们面临着似乎永无休止、花样百出的障碍，但是同时，我们也必须不断前进、改善和提高。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">这个世界躁动、无序、动荡不安，作为其中的一部分，医学不可能独善其身。更何况，医学界不过是由我们这样一群普通人组成的而已。人类易受迷惑、身心脆弱、眼界狭隘的弱点，我们身上一个都不少。尽管如此，选择医生这个职业，就意味着我们要过负有责任的生活。那么，问题在于，接受这份责任之后，我们该怎样做好这份工作。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">弗吉尼娅</span><span class="x-10383-0-override">·</span><span class="no-style-override4">马格布躺在那里又等了两个小时，心神不安，饥肠辘辘。等候室里一扇窗户也没有，一片静谧，只有白色的灯光。时钟滴答作响，时间一分一秒地过去。有时候，我会感觉自己面对的是一部庞大、复杂得无法想象的机器，它的齿轮从来都只按照自己的节奏运转，根本不理会他人的想法。我素来相信，治病救人，只要多做努力，也许就能扭转他们的命运，但到了此刻，心中却充满了无能为力的懊恼。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">马格布问我当天晚上是否真能做上手术。我回答说，可能性已经非常小了。但我无法说服自己把她送回病房，我请求她和我一起坚持等待。然后，就在快8点时，我的呼叫器上收到一条消息：“请把病人带到29号手术室。”后来我才知道，有两名护士本来可以下班回家了，但是看到手术室里的人手严重不足，便自愿留下来加班。当我询问其中一位护士时，她迟疑了一下，说：“反正我今晚也没有其他重要安排。”看，你做出努力的时候，会发现自己并不是唯一愿意这么做的人。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">收到呼叫的11分钟之后，马格布躺在了手术台上，一支镇静剂被注射进她的体内。肿瘤被顺利取出。活检结果证明，癌细胞没有转移到淋巴结。手术成功了。我们收拾器具的时候，她平静地醒来，凝视着上方的手术灯。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">“那灯看上去好像一颗颗闪亮的贝壳。”她说。</span></p>
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<div class="footnotes">
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2153-1" href="part0047_split_001.html#footnote-2153-1-backlink">[1]</a> 患者麻醉后苏醒及恢复的场所。——译者注</p>
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目录
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<a href="part0046_split_001.html#sigil_toc_id_1">总序 了不起的葛文德</a>
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<a href="part0047_split_001.html#sigil_toc_id_2">楔子 从专业到出众</a>
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<a href="part0050.html#1FLS40-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">第一部分 勤奋</a>
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<a href="part0051.html#1GKCM0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">01 洗手这回事</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0053.html#1IHDQ0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">02 “扫荡”行动</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0055.html#1KEEU0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">03 战地医生</a>
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<a href="part0057.html#1MBG20-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">第二部分 正直</a>
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<a href="part0058.html#1NA0K0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">04 医疗中的性骚扰</a>
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<a href="part0060.html#1P71O0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">05 医疗官司</a>
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<a href="part0062.html#1R42S0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">06 薪酬的奥秘</a>
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<a href="part0064.html#1T1400-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">07 死刑室里的医生</a>
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<a href="part0066.html#1UU540-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">08 一个都不要放弃</a>
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<a href="part0068.html#20R680-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">第三部分 创新</a>
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<a href="part0069.html#21PMQ0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">09 产房里的故事</a>
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<a href="part0071.html#23MNU0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">10 钟形曲线</a>
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<a href="part0073.html#25JP20-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">11 印度之行</a>
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<a href="part0075.html#27GQ60-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">后记 走向优秀</a>
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<a href="part0077_split_001.html#sigil_toc_id_3">译者后记</a>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">关注“庐客汇”，回复“医生的精进”，</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">阅读葛文德获奥巴马推荐、催化美国医改进程的著名文章。</span></p>
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<p class="x-1-2096-0-override"><span class="drop-caps-ad-hoc"><span class="no-style-override-18-filtered">12</span></span><span class="no-style-override3">月的某一天，我和传染病专家黛博拉</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">横江、微生物学家苏珊</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">马里诺一起在医院巡视。她俩在医院的感染防控组工作，专职负责杜绝医院内病菌感染和蔓延的现象。这可不是个在人前闪耀光辉的工作，她们也都是非常朴实低调的人。横江45岁，说话低声细语，一笑就露出酒窝，上班总是穿着运动鞋。马里诺50多岁，天生内向，不爱讲话。尽管外表普普通通，但她们已经成功处理过多次危机，比如流感、军团病<a class="footnote-link" id="footnote-13982-2-backlink" href="part0052.html#footnote-13982-2">[1]</a>和致命的细菌性脑膜炎，而且就在几个月前，还控制了疑似疯牛病的传播。当时一位病人的脑部检查结果显示，他可能患了这种病，倘若传播出去，将会是一场噩梦，因为这种病不但无法治愈、会致人死命，而且其致病病毒无法通过常规的高温消毒手段杀灭。也就是说，在检验结果出来之前，神经外科医生使用过的器械可能已经将疾病传染给了其他病人，幸好感染防控小组的人员及时追查到那些器械的去向，并实施了化学灭菌。此外，横江和马里诺还亲历过麻疹、瘟疫和兔热病<a class="footnote-link" id="footnote-13982-3-backlink" href="part0052.html#footnote-13982-3">[2]</a>的防控战役。还有一次，她们发现一次聚会提供的一批草莓冰激凌引起了甲型肝炎的暴发，因而呼吁在全美范围内召回该品牌的草莓冰激凌。她们告诉我，最近在医院里肆虐的有轮状病毒、诺瓦克病毒、几种假单胞菌、具有超强耐药性的克雷伯氏菌，还有现代医院里无处不在的祸根：耐药性金黄色酿脓葡萄球菌和粪肠球菌（以上几种均为传染性病菌，它们经常引发肺炎、伤口感染和血流感染）。</span></p>
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<p class="x2">根据美国疾病预防控制中心的数据，每年有200万美国人在医院里受到感染，其中更有9万人死于感染。横江说，在感染防控组的工作中，最困难的部分其实不是与各种各样的传染病对抗，也不是处理病患和员工中有时会产生的恐慌情绪，而是敦促像我这样的临床医生按照要求去做一件事。这件事做好了，就能够有效遏制感染扩散，那就是要及时洗手。</p>
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<p class="x2">她们采取的措施可以说是细致入微。她们在外科楼层里到处张贴提示海报；将原有的洗手池重新摆放位置，加装了一些新的，并将其中一些改造成自动式；专门斥资5 000美元购买了“预防手推车”，车中存放了一些方便携带、外观也很漂亮的小包，每个小包里洗涤剂、手套、手术衣等用品一应俱全；对执行效果最好的科室，还发放免费的电影票以示奖励。尽管如此，情况依然没有得到任何改善。统计数据表明，我们医院的医生和护士洗手的次数仅为应有的1/3到一半，与其他医院并无区别。我们和流鼻涕的病人握手，从伤处剥除粘住的衣物，用听诊器紧贴汗湿的胸口，之后大部分人顶多是在白大褂上蹭几下手，然后继续该干什么干什么：看下一个病人，在病历上狂写，甚至直接抓取食物。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">产妇死亡的头号杀手：医生的手</span></p>
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<p class="x2">让人尴尬的是，这种情况由来已久，一点儿也不稀奇。1847年，28岁的维也纳产科医生伊格纳兹<span class="no-style-override7">·</span>塞麦尔维斯（Ignaz Semmelweis）曾提出一项著名的论断。他认为，医生们没有注意始终、彻底地保持双手清洁，因此造成产褥热的罪魁祸首正是他们自己。产褥热也叫做产后热，在塞麦尔维斯的时代是导致产妇死亡的头号杀手。那时人们尚未认识到细菌是产褥热的病因，在产妇分娩后通过阴道传染至子宫。</p>
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<p class="x2">在塞麦尔维斯工作的医院里，每年有3 000名妇女生产，其中600多人死于这种疾病，死亡率高达20%！相比之下，在家分娩的产妇的死亡率只有1%。塞麦尔维斯由此得出结论，是医生自己在病人之间传播疾病。于是，他下令在他的病房里，所有医生和护士在处理完一名患者后都必须用指甲刷和氯溶液擦洗双手。结果，产妇死亡率立刻下降至1%。这原本是确凿无疑的证据，说明他的理论是正确的。然而，在其他地方，医生的行为习惯并没有改变。有些同僚甚至被他的言论激怒，在他们看来，医生绝不可能杀害自己的病人。最后，塞麦尔维斯非但没有得到人们的尊敬，反而被赶出了医院。</p>
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<p class="x2">这个故事流传到我们耳朵里的时候，是一个旨在揭示当时医疗界顽固和愚昧的例证，不过，实际情况其实要复杂得多。造成那种结果的部分原因是，对产褥热这种疾病，在19世纪医生们面前摆着各种不同的解释，似乎各具说服力，比如，有人坚信医院空气中的有毒气体是致病原因。更何况，塞麦尔维斯本人行事古怪，他拒绝公开任何证据来支持他的理论，也不愿意在动物身上进行科学试验来证实自己。相反，每当有人要求他提供证据时，他都认为那是对自己的侮辱，总是满怀敌意地抨击对方。</p>
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<p class="x2">他曾经写信给一位对他的理论提出过质疑的维也纳大学医学教授，在信中说：“你，教授先生，一直以来就是这场大屠杀的同谋。”对一位维尔茨堡的同行，他写信说：“如果你，霍夫拉先生，在无法反驳我的学说的情况下继续这样错误地教授学生，那么我敢在上帝和全世界面前断言，你就是一个凶手，你将会被称为医学界的尼禄（古罗马帝国的暴君）并遗臭万年，说‘产褥热’是拜你所赐一点也不为过。”他自己的手下也反对他。丢了维也纳的职位以后，他又来到佩斯，在那里，他会站在洗手池边严厉斥责每一个忘记擦洗双手的人。人们开始故意躲避他，有时甚至暗中破坏他定下的洗手制度。塞麦尔维斯的确是个天才，但也是个狂人，这让他注定只能以失败告终。</p>
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<p class="x2">直到20年之后，约瑟夫<span class="no-style-override7">·</span>李斯特（Joseph Lister）才在英国医学杂志《柳叶刀》（<span class="x4">Lancet</span>）上重新提出外科消毒的倡议，当然，他的阐述更为清晰，语气更令人信服，态度也更加谦恭。</p>
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<p class="x2">可惜，在“医生瘟疫”已经过去140年的今天，你还是不得不怀疑，是不是一定要像塞麦尔维斯那样的狂人才能改变洗手这件事的现状。想想横江、马里诺她们面临的是怎样的挑战吧。人身体的每一寸肌肤上都有细菌存在，人手上每平方厘米的细菌总量从5 000个到500万个不等，头发、腋下和腹股沟里的细菌数量更为密集。手部深层皮肤的缝隙里藏匿了10%~20%的细菌，想要清除它们非常困难，即使擦洗和消毒也无济于事。最糟糕的地方非指甲缝莫属。因此，美国疾病预防控制中心（CDC）最新颁布的指导方针要求，医护人员不得留指甲，并不得佩戴人造指甲。</p>
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<p class="x2">普通肥皂最多只能起到中等程度的灭菌作用，其含有的去污剂成分能够去除不那么顽固的灰尘和污垢，连续洗涤15秒也仅能杀死少量的细菌。塞麦尔维斯就是发现普通肥皂的作用有限，才采用氯溶液来消毒的。特制的抗菌肥皂含有洗必泰等化学成分，可以瓦解微生物膜和蛋白质。不过，即使选用了合适的肥皂，想要正确地洗手，也要遵循一个严格的程序：首先，必须摘下手表、戒指和其他珠宝首饰（这些物品最容易藏污纳垢）；然后，用热的自来水湿润双手，涂抹肥皂并使肥皂泡覆盖手部的所有表面，直到双臂1/3的位置，肥皂泡的停留时间要遵照生产厂商的建议（通常是15~30秒）；冲洗整整30秒；用干净的一次性毛巾彻底擦干，最后用擦手毛巾关闭水龙头。接触任何一名病患之后，都必须重复上述步骤。</p>
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<p class="x2">几乎没人能坚持完成上述流程，而且好像根本不可能做到。每天早晨巡房，住院医生都要在一小时以内检视20位病人。重症监护室的护士们通常也要接触差不多数量的患者。按规定，接触每位患者之后都必须洗手，这样一来，就算把每次洗手的时间控制在一分钟，医护人员也要花去1/3的工作时间专门用来洗手。而且，如此频繁地洗手还会刺激皮肤、引起皮炎，这本身就会导致细菌数量增多。</p>
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<p class="x2">酒精凝胶的刺激性要比肥皂低，欧洲已经采用这种方式将近20年，而在美国，它最近几年才开始普及。这种东西使用起来要省事得多，大约只需花15秒左右把凝胶擦遍整个手掌和手指，让它风干即可。给液器可以放置在病床边，取用起来也很方便，无须专门走到洗手池边。有趣的是，纯酒精的杀菌效果并不好，酒精浓度在50<span class="no-style-override3">%~</span>95%时能够更加有效地杀灭细菌。</p>
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<p class="x2">我们医院最近开始采用60%浓度的酒精凝胶，这可是横江花费了一年多的时间才让大家接受的。推广时遇到的第一个阻碍就是，人们害怕这东西会产生有害气体（其实没有）。后来，大家担心它对皮肤的刺激性强，横江他们提供了可靠的证据也无济于事。于是，他们又引进了一种添加了芦荟的新产品，这次人们却抱怨气味不好闻，于是它也遭到淘汰，又有谣言说，凝胶会损害人的生育能力，因此一些护理人员拒绝使用。最终，感染防控组拿出证据，证明酒精不会被人体吸收，医院的一位生殖科专家也认可了凝胶的安全性，谣言这才渐渐止歇。</p>
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<p class="x2">随着凝胶的普遍应用，遵守正确手部清洁程序的医护人员比率大幅提高，由原先的大约40%上升到70%。但让人头痛的是，医院里的病菌感染率却一点儿也没下降，这说明70%的遵守率根本就不够，还是会给细菌传播提供充足的机会。事实上，耐药性葡萄球菌和粪肠球菌的感染率还在持续增长。每天，横江都会统计当日的记录表。前不久的一天，我和她一起查看记录，发现医院的700名病患中有63人感染了MRSA（耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌），另外22人身上发现有VRE（耐万古霉素肠球菌）。很不幸，与美国各家医院的感染率不相上下。</p>
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<p class="x2">超强耐药性细菌的感染率上升已经演变成全世界的噩梦。1988年，英国的一间肾脏透析室受到感染，VRE首次暴发性蔓延。到1990年，这种病菌走出英国国境，来到其他国家安家落户，在美国，每1 000名重症监护室的病人当中就有4个被感染。而到了1997年，重症监护病人遭遇感染的概率竟然上升到23%。一旦，或者干脆更恰当地说，当更具危险性的微生物（比如禽流感病毒，或是从未见过的、更致命的细菌）出现的时候，将会是怎样的情形？“那将是一场浩劫。”横江说。</p>
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<p class="x2">恐怕只有像塞麦尔维斯那样对洗手这件事无比执着才行。目前，横江、马里诺和她们的同事已经着手在医院的各楼层随机抽查。她们事先没有通知就直接进入各个病房，检查是否有溢出的液体未经处理，卫生间有没有打扫，龙头是否滴水，凝胶给液器是不是空的，针盒是不是装得太满，手套和医用罩衣是否储备充足等；她们还要看护士在处理病人伤口处的衣物和导尿管时是否戴了手套，因为这些东西都是感染的通道；当然了，她们也会留意观察大家在接触新的病人之前有没有把手洗干净。一旦发现问题，她们总会毫不犹豫地当面指出，不过语气尽量保持温和：“你是不是忘记用凝胶洗手了？”这是她们最常用的台词。慢慢地，工作人员开始认可她们。有一回，我看到一名戴着手套、穿着罩衣的护士从一间病房走出来，手上拿着病人的病历（规定要求脏手不可以碰触病历），这时她看到了马里诺，于是突然停下来，脱口而出：“我可没碰房间里任何东西！我是干净的！”</p>
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<p class="x2">她们讨厌这样工作，她们可不想自己成为抓捕感染的警察，这样既无趣也不一定有效。医院共有12层病房，每层都有4个不同的分区，学塞麦尔维斯那样在洗手池边怒目而视？她们可做不到。而且，这样做的话，她们还要冒着招惹同事极大反感的危险，就像塞麦尔维斯当年一样。可是，还有其他选择吗？</p>
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<p class="x2">我翻阅了《医院传染》（<span class="x4">Journal of Hospital Infection</span>）和《感染控制和医院流行病学》（<span class="x4">Infection control and Hospital Epidemiology</span>），这两种都是业内最具权威性的杂志，但是我遗憾地发现，那些致力于改变现状的试验无一例外地以失败告终。人们最大的希望是找到一种肥皂或洗手液，能够保持皮肤无菌几小时，这样事情就会简单多了，对我们大家都好，只可惜这种东西还没被发明出来。一位专家因此半开玩笑地提议，最好的办法也许是放弃洗手，大家都不去接触病人。</p>
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<p class="x2">遇到困难时，我们总是期待出现毫不费力的解决办法，最好是通过一个简单的变化就能把问题一笔勾销。不过往往都事与愿违。想获得成功，必须朝正确的方向迈进100步，虽然每一步都很短小，但一步接着一步，不能犯错，不能松懈，人人都得努力投入。医生常常被认为是独立的脑力工作者，但其实比起诊断出什么疑难病例，确保每个人都洗手这种事能够更大地促进医学发展。</p>
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<p class="x2">在李斯特的倡议之后，人们越来越重视手术室里的消毒灭菌工作，但我们在医院病房里的表现却始终不尽如人意。两者的差别竟然如此巨大！在手术室里，没有人会认为清洗双手的遵守率达到90%就足够了。要是哪个医生或护士没有洗干净双手就接近手术台，我们都会惊骇不已。</p>
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<p class="x2">李斯特时代以来，我们在手术室中对自己的要求越来越高。现在，我们一定要穿戴无菌手套和手术服，戴口罩，戴帽子；我们在病人的皮肤上涂抹抗菌剂，在他们的身体上盖消毒铺单；我们把手术器械放进高压蒸汽灭菌器里消毒，如果某些器械过于精密，不能高压灭菌，我们会选用化学灭菌法。</p>
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<p class="x2">为了消毒，我们对手术室里的一切细节进行彻底改进，甚至还在手术小组里专门设置了一个叫作巡回护士的岗位。从本质上讲，这个岗位的主要职责就是保证所有成员无菌。手术过程中有时需要使用事先没有预料到的工具，每当有这种情况发生，手术组成员不能干站在那里，等着其中一人停下来，给手臂消毒，把所需的东西从架子上取下来，清洗，然后再回来。于是诞生了巡回护士。巡回护士负责取来额外的纱布、棉球和器械，接听电话，做记录，并在需要的时候提供协助。这些工作可不只是让手术流程更加顺畅那么简单，这其实是在保障病人不被感染。这个岗位的存在使每次手术的无菌性得以维持。</p>
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<p class="x2">造成传染病在医院里蔓延的原因不是无知，不是我们缺乏相关的技术知识，而是医护人员没有遵守规章，没有正确地对技术知识加以应用。的确，要让每个人都遵守规章很难。140年过去了，手术室里谨小慎微的精神为什么一直没能传播到那扇双层门之外？这还真是个谜。</p>
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<p class="x2">在手术中最细致认真的人往往是在病房里最马虎的人。我很清楚这一点，因为我知道自己就是其中一员。我总是尝试着要求自己，在手术室外也要与手术时一样一丝不苟地洗手。要是总这么提醒自己，也许我会做得相当好，可是没过一会儿我就把它抛到了九霄云外。类似的事情几乎每天都会重演。我走进一位患者的病房，脑子里想着该怎么把手术的相关情况解释给他听，或者想到他的家人，也许他们正忧虑不安地站在那儿，或是想起某个住院医生刚刚讲给我听的小笑话，于是就完全忘记了要挤出一股凝胶到手上这回事，不管墙上贴了多少张提醒海报也没用。有时候我的确记得要洗手，可还没等我找到给液器，病人就伸出手来想要跟我握手，我觉得要是不立即回应也太奇怪了，所以就赶紧握住他的手。有时我甚至想，去他的吧，我已经来晚了，得抓紧时间，而且只违反这一次，能有什么大不了的？</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">洗手的革命</span></p>
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<p class="x2">几年前，前财政部部长、铝业巨头美国铝业公司（Alcoa）的首席执行官保罗<span class="no-style-override7">·</span>奥尼尔（Paul O<span class="no-style-override3">’</span>Neill）来到宾夕法尼亚州的匹兹堡，主持一个地区性医疗改革试点项目。他把解决医院感染问题当作首要大事。为了证明问题可以解决，他安排一名年轻的工程师彼得<span class="no-style-override7">·</span>佩雷进驻匹兹堡退伍军人医院，到了一个设有40张床位的外科住院部。一位参与过那个项目的医生告诉我，彼得与那里的员工会面的时候没有问：“你们为什么不洗手？”他问的是：“你们没做到的原因是什么？”最常见的回答是：“时间不够。”于是，他利用自己作为工程师的长处，开始着手对那些占用员工时间的事情加以改进。他设计出一个标准化供应体制，在病床边不但备有罩衣和手套，还有纱布、胶带和其他一切所需品，这样大家就不必为寻找这些东西在病房内外来回奔走了；听诊器最容易带来交叉感染，但他没有要求医护人员在检查两个病人之间清洁听诊器，而是在每间病房的墙上配备专用的听诊器。他开展并实施了几十项类似的简化性变革，既减少了感染蔓延的概率，也降低了保持清洁的难度。换句话说，他让医院的每个病房都像手术室一样运作。此外，不管病人入院时有没有感染的迹象，医生一律为他们做鼻腔细胞培养，通过这种方式，工作人员就可以知道哪些病人携带耐药性病菌，从而针对这些人预先采取更加严格的防范措施。该策略有时被称作“查杀”。实施这种策略之后，通过医院传染致死的MRSA病例从每个月4~6例减少到每年4~6例，感染率下降了将近90%。</p>
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<p class="x2">不过，尽管有一系列的鼓励措施和倡导行动，两年后，这家医院里只有一个科室还在坚持这些新做法。而且，在佩雷离开到别处去做另外的项目以后，原先那个科室也渐渐不再保持“查杀”了。奥尼尔失望地撤销了这个项目，因为情况没有从根本上得到改变。</p>
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<p class="x2">然而，关于变革的信念并没有熄灭。曾经协助佩雷的一名外科医生乔恩<span class="no-style-override7">·</span>劳埃德仍在继续苦苦思索变革的方法。有一次，他碰巧看到一篇有关一项救助儿童计划的文章，在劳埃德看来，这个故事对匹兹堡有借鉴意义。这是一项以改善越南儿童营养不良状况为目的的反饥饿计划，发起人是塔夫斯大学的营养学家杰瑞<span class="no-style-override7">·</span>斯特尼和他的妻子莫妮卡。对那些存在营养不良问题的村庄，他们原本想从外部引入解决办法，但是一再遭遇失败，于是他们决定放弃这种策略。其实村民早已了解改善营养不良问题的方法，如怎么种植更富营养的作物，以什么方式养育饥饿儿童更有效等，但大多数当地人就是不愿意仅凭不相干的人说的话而做出改变。于是，斯特尼夫妇开始集中精力，从他们自己人身上找寻解决办法。夫妇俩让一小组一小组的贫困村民来提名，看看在他们当中，谁家的孩子养得最健壮。然后村民们会去拜访那些母亲，亲眼看看她们是怎么做的。斯特尼夫妇把那些被推举出来的人称作“正向偏差”。</p>
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<p class="x2">革命性的转变出现了。村民们发现，尽管一样贫穷，但在他们当中也有养育得很好的儿童，而且那些母亲在各个方面都并未遵守当地人普遍持有的旧观念，而是采用了一些“奇怪”的养育方式，例如，即使孩子腹泻也要让他们吃饭；让孩子每天少食多餐，要好过一天吃一两顿大餐；在孩子的米饭里加些红薯叶，尽管它被看作低等人才吃的食物。这些新方法传播开来，并在人们心中扎了根。该计划还对成果进行了评估，并在村里张贴出来供村民观看。两年内，斯特尼夫妇所到之处，每个村庄的营养不良率都下降了65% ~ 85%。</p>
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<p class="x2">正向偏差概念给劳埃德带来了启发，可以借助人们已有的能力而非外部建议来指示他们必须如何改变。到2005年3月，他和佩雷成功说服匹兹堡退伍军人医院的领导层，尝试用正向偏差法解决医院感染问题。劳埃德甚至还说服了斯特尼夫妇加入其中。他们与医院里各级别的相关人员一起展开了一系列历时30分钟的小组讨论。参与讨论的包括餐饮服务人员、大楼管理员、护士、医生甚至还有病人。每次会议，改革小组基本上都以此为开场白：“我们聚集在这里，是为了解决医院感染问题，至于如何解决这个问题，我们希望了解你们的意见。”没有人发出指令，也没有专家提出应当采取哪些措施。杰瑞<span class="no-style-override7">·</span>斯特尼说：“倘若我们灌输任何教条，结果一定会是，人们不愿意尝试做任何改变。”</p>
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<p class="x2">大家争相献计献策。有人指出哪些地方还没放置凝胶给液器，有人提供防止罩衣和手套供应不足的办法，还有人点到一些护士的姓名，说她们似乎总能记住清洗双手，甚至还会教病人洗手。很多人说，这是第一次有人询问他们应该怎么做。</p>
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<p class="x2">以往的行为模式开始发生变化。40个新的给液器送到以后，员工们会自行把它们放到合适的位置；从前要是看到医生忘了洗手，护士们是不会当面提出的，现在知道其他护士会直接向医生提意见，她们也会照做；有8位物理治疗师不愿意戴手套给病人做治疗，觉得看起来傻乎乎的，但另外2个同事劝他们说，戴个手套其实没什么大不了的。</p>
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<p class="x2">众人的建议并无特别新奇之处。斯特尼说：“第8组之后，就开始听到一遍又一遍重复的东西了。不过我们还是继续下去，即便之后小组讨论的内容一直是重复的，因为这是第一次有人听取他们的意见，他们也是第一次有机会为了自己而革新。”</p>
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<p class="x2">在医院网站和内部报刊上，改革小组把收集来的意见和医院里发生的每一点一滴的进步都毫无遗漏地公布出来，挨个部门张贴每月成果。当然，他们也实施细致的监督，例如，为每一位入院和出院病人进行鼻腔细胞培养。投入试验改革一年后，整个医院的MRSA感染率就下降为零，要知道，他们已经有好多年没有取得这样显著的进步了。</p>
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<p class="x2">最近，罗伯特<span class="no-style-override7">·</span>伍德<span class="no-style-override7">·</span>约翰逊基金会（Robert Wood Johnson Foundation）和犹太医疗基金会（Jewish Healthcare Foundation）投资数百万美元，要将这个方法应用到全国范围内另外10家医院里。劳埃德提出警告说，匹兹堡获得的成效能否持久还是个未知数，这里的成功能否在全国其他地区如法炮制也是个未知数，但不管怎样，这确实是一个世纪以来最引人注目也最有效的解决办法。</p>
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<p class="x2">我跟着横江和马里诺一起巡视病房，走过一个普通病区时，终于开始理解她们如何实施监控的了。物理治疗师、护士、营养师、住院医生和实习生都在病房里来回奔走，有些人洗手很认真，有些人却做得不怎么样。横江指给我看，8间病房中有3间贴有醒目的黄色警告标识，因为里面的病人感染了MRSA或VRE。这时我才意识到，我的一个病人就住在这个楼层，而他的病房门上就有这么一个标识。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">那位病人62岁，入院将近3周。他是从另一家医院转来的，由于手术失败，来的时候处于休克状态。我先给他做了紧急脾切除术，后来他止不住血，我又再次进行处理。他的腹部有一个伤口，因此不能进食，必须靠静脉滴注来摄取营养。不过他的情况有所好转。入院后3天，他从重症监护室转到了普通病房。入院时，为他做的鼻腔细胞培养显示其体内并无耐药性微生物。然而，入院10天后，培养结果发现MRSA和VRE全都变成了正值。几天后，他的体温升至38.9℃，血压开始下降，心率加速。他得了败血症。他的中心静脉导管——汲取营养的生命线——受到了感染，我们必须把它取出。</span></p>
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<p class="x2">我站在那儿，望着门上的标识，思绪万千。我从来没想过让他感染的人也许就是我自己，但事实上有这种可能性。而且，不管怎样，一定是我们当中的某个人。</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-13982-2" href="part0052.html#footnote-13982-2-backlink">[1]</a> <span class="no-style-override3">急性呼吸道传染病，因在1976年美国费城召开退伍军人大会时暴发流行而得名。——编者注</span></p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-13982-3" href="part0052.html#footnote-13982-3-backlink">[2]</a> <span class="no-style-override3">由一种细菌引发的疾病，该细菌具有极强的传染性，危险性堪比生化恐怖武器。——译者注</span></p>
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<title>医生的精进</title>
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<h2 class="x-236-0-override1" title="02 “扫荡”行动" id="calibre_pb_0"><img alt="image3_06" src="../images/00032.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h2>
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<title>医生的精进</title>
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<p class="x-1-2096-0-override"><span class="drop-caps-ad-hoc"><span class="no-style-override-18-filtered">在</span></span>词典里，勤奋被定义成“为完成某种事业而付出持续、认真的努力”。这个定义被过度简化，还蕴含了点残酷的味道。假如一个人将此作为其毕生的生活状态，那么他的生活似乎真的很狭隘，也太缺乏挑战。</p>
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<p class="x2">如果把勤奋理解为获得伟大成就的先决条件，那么对任何一个承担高风险任务的人而言，它都是最困难的挑战之一，他的行为和表现必须到达极高的、几乎是无法企及的标准，方能被称为勤奋。然而，一些从事医疗工作的人们却做到了，他们的付出是普通人无法想象的，在印度根除脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症）的战役就是一个例证。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">病魔再现</span></p>
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<p class="x2">我们的首个病例是一名11个月大的小男孩，他长着一头浓密的黑发，妈妈总是喜欢把他的头发往前梳，这样一来，刘海儿就更能衬托出他圆圆的脸蛋。他们一家住在栋格珀德拉河流域一个名叫乌帕尔哈拉的村子，位于印度南部的卡纳塔克邦。村子三面都被山峰环绕，山上植被很少，怪石嶙峋。村子里没有自来水，而且经常停电。男孩的妈妈不识字，爸爸也只能看懂路标。他们都是农民，和三个孩子一起住在用茅草和泥土搭成的棚草屋里，只有一个房间。不过，孩子们还是被养育得很健壮。每隔一段时间，他们全家就会出去旅行。</p>
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<p class="x2">2003年4月，一家人去北方旅行探亲。5月1日返回后没多久，男孩开始发烧，一阵阵痛苦地恶心呕吐。他的父母带他到邻近的诊所，医生给他打了一支消炎针。两天后，高烧退了，不过他还是无法挪动双腿。父母吓得慌了手脚，又带他去给那位医生看，医生诊断不出来，因此把他送到了60多公里以外的贝拉里地区医院。日子一天天过去，无力的症状蔓延到男孩的全身，连呼吸也开始变得微弱而吃力，他只能一动不动地平躺在医院病床上。</p>
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<p class="x2">地区医院的一名医生按照突发性小儿麻痹症的标准规程，打电话到邦首府班加罗尔，向那里的世界卫生组织的医疗监督官员汇报情况。接到电话的官员派人采集了男孩的粪便样本，并送往孟买的一个国家级化验室做细菌培养。6月24日，化验结果最终得以反馈。世界卫生组织驻新德里的一名年轻技术官员接到了电话：这是一例被确诊的脊髓灰质炎。这种病本来已在印度南部灭绝，现在警报又重新拉响了。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">世界卫生组织早在将近20年前就开始投身于这场战役，誓在全世界范围内消灭脊髓灰质炎。如果成功，这应该算得上人类历史上最辉煌的一项成就。不过，这也只是个大大的“如果”而已。国际组织喜欢发表一些壮志豪言，要为这个星球扫除这样或那样的威胁，可惜几乎总以失败告终。这个世界地域如此广袤，又如此复杂多变，想要高高在上地让它俯首称臣恐怕很难。</p>
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<p class="x2">从过去到现在，为了消除一些疾病，人类已经做出了不小的努力。1909年，新成立的洛克菲勒基金会（Rockefeller Foundation）启动了第一个全球性根除疾病的计划，他们在52个国家使用抗蠕虫药来消灭钩虫病<a class="footnote-link" id="footnote-13982-1-backlink" href="part0054.html#footnote-13982-1">[1]</a>，结果无济于事。今天，仍然有10亿人，即地球总人口的1/6，感染上了钩虫病。此外，该基金会和美国军方联合发起的黄热病战役耗时17年，直到1932年，研究人员才发现其病原除了人体还有其他的宿主，例如蚊子，该计划遂被搁置。1955年，世界卫生组织和联合国儿童基金会发起了一项消灭雅司病的计划。雅司病是一种传染性疾病，患者身上的皮肤会发脓溃烂，产生疼痛。工作人员筛查了61个国家的1.6亿人口，用青霉素来治疗发现的每一个病例。12年后，这种临床症状不明显的病菌仍在悄悄地蔓延，该计划只得取消。20世纪五六十年代，为了消灭疟疾，世界卫生组织和各国政府曾经投入数十亿美元，时至今日，还是有3亿人饱受这种疾病的折磨。</p>
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<p class="x2">人类唯一成功的是和天花的斗争。那场斗争规模巨大，与和脊髓灰质炎的战役不相上下，不过论及难度，毫无疑问要比后者低。天花发病时有明显的水泡和疱疹，易于迅速分辨。一旦病例出现，可以即刻派遣工作组为患者可能接触过的所有人实施免疫措施。通过这种策略，1979年天花被成功消灭了。辨别脊髓灰质炎感染的难度则要大得多。在1 000个被感染的人当中可能只有一个会麻痹瘫痪，其余人都只会表现出肠胃感冒的症状而已。而且，被感染者的症状减轻之后，传染性仍会持续好几个星期。同时，脊髓灰质炎也不容易被确诊，取得粪便样本、送往化验室直至正确化验出该病菌，整个过程通常要花好几个星期。在一个病例被确诊之前，恐怕已经有更多人受到了感染。因此，脊髓灰质炎的免疫范围要比天花的大很多。更何况，天花只需进行一次预防接种，就能立即发挥保护作用，而脊髓灰质炎的疫苗服用一次未必会生效，小孩腹泻时往往会把口服的疫苗直接排泄出去。所以，在4~6周内，必须重复进行一轮免疫接种。两者的区别就好比熄灭一支蜡烛的火苗和扑灭一场森林大火。</p>
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<p class="x2">尽管存在种种困难，脊髓灰质炎的战役还是取得了巨大的进展。西方国家实施了常规的预防接种，因此这种病并不多见。不过，直到20世纪80年代，该病在美国、加拿大和欧洲国家还时有发生，并在世界上的很多地区呈地域性暴发。1988年，超过35万人患有麻痹性脊髓灰质炎，起码7 000人感染了病毒。然而到2001年，全世界总共只发现了498例。目前，在整个美洲、欧洲、西太平洋地区以及非洲和亚洲的绝大部分地区，该病都未再出现。</p>
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<p class="x2">如此说来，脊髓灰质炎似乎已经濒临灭绝。然而，自2001年以来的每一年，它都会在亚洲或非洲的某个国家突然暴发一次，病魔越过国界，似乎在向世人咆哮，威胁着卷土重来。2002年，印度成了暴发地，西部地区出现了1 600例。当年，全世界病例的4/5都集中在那里。不过人们确信，疾病已经被隔离在西部城邦的少数地方。接着就是2003年，居住在印度南部的一个男孩被确诊患上脊髓灰质炎，那是近3年来该地区的首个病例。要是疾病从那里蔓延开来，这场战役将会永无止境。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">6月25日，收到卡纳塔克脊髓灰质炎病例报告不足24小时，世界卫生组织驻新德里办事处的医生和技术官员桑尼尔<span class="no-style-override7">·</span>巴尔给世界卫生组织、联合国儿童基金会和印度政府的负责人都发了电子邮件。他的职责就是在最短时间内提供最初的情况评估。他在邮件中写道：“病例出现在卡纳塔克邦情况一直以来最恶劣的地区。”那里的卫生条件和常规免疫工作很落后，在很久以前就是脊髓灰质炎病例发生最集中的地方。“病毒在该地区扎根传播的风险很高，只能采取迅速、强力的措施进行大范围‘扫荡’。”“扫荡”是世界卫生组织内部的叫法，指的是对新发病例周围的所有可能染病的儿童实施免疫。如果在某个地区通过常规免疫接种已经消灭脊髓灰质炎，但又突然出现了新的感染病例，使得疾病有卷土重来的危险，那么就需要进行“扫荡”。为了确保目标人群全部得到接种，也为了降低招募志愿者的难度，战役要在三天内迅速结束。</p>
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<p class="x2">桑尼尔<span class="no-style-override7">·</span>巴尔在邮件中发了一张地图，上面标注了需要实施“扫荡”行动的区域，总面积为13平方公里。有一些夏季的假期和节日需要避开，所<span class="no-style-override3">以政府官员选择7月27日开始第一轮的免疫接种。第二轮将在一个月后展开。</span></p>
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<p class="x2">35岁的得克萨斯人布赖恩<span class="no-style-override7">·</span>惠勒是世界卫生组织脊髓灰质炎计划印度地区的首席运营官，他为我介绍了整个行动的流程：“印度政府将负责招募医疗工作者和志愿者，并对其编组。这些人要经过培训，学习如何接种疫苗。接下来会给他们安排交通工具，发放疫苗、一次性冷却装置和保持疫苗低温的冰袋。然后，他们会被分派到各处，给每一个5岁以下的儿童接种疫苗。如果接种疫苗的人数少于目标人群的90%（90%是制止疫情传播的必需比例），行动就算失败。”</p>
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<p class="x2">我问他：“有多少人会参与这次行动？”</p>
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<p class="x2">他查了查预算表，说：“这个计划将会动用3.7万名接种人员和4万名医疗督导，租用2 000台汽车，提供18万支一次性疫苗，工作人员要挨家挨户给420万儿童接种。而时间是：3天。”</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">脊髓灰质炎治疗史</span></p>
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<p class="x2">脊髓灰质炎是一种几乎专门攻击儿童的疾病，超过80%的病例出现在5岁以下的儿童身上。其致病因子是一种肠道病毒，只有进入消化系统才能造成感染。一旦病毒侵入内脏，就会占据附近的淋巴结。病毒在淋巴结处迅速繁殖，使感染者产生发烧和肠胃不适的症状，然后病毒会通过粪便排出。患者的排泄物可能污染衣物、洗浴设施和饮用水设备，疾病就通过这些途径传播出去。这种病毒在人体外可以存活长达60天。</p>
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<p class="x2">脊髓灰质炎病毒只会感染几种类型的神经细胞，不过只要感染，就会将细胞摧毁。在一些最可怕的病例中，病毒从血流扩散至脑部，摧毁那些主管呼吸和吞咽的细胞。为了存活，患者只能通过导管进食，由机器供氧。不过，最常受到病毒侵袭的神经细胞是脊髓的细胞，它们的功能是控制手臂、双腿和腹部肌肉。很多时候，由于遭到损毁的神经细胞过多，患者的肌肉功能完全丧失，四肢变得瘫软无力。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">1955年，第一种有效的脊髓灰质炎疫苗“乔纳斯<span class="no-style-override7">·</span>索尔克”（Jonas Salk）疫苗开始得到推行。这种疫苗是从被灭活的脊髓灰质炎病毒中提取的，推广前经过了人类历史上最大规模的临床试验， 44万名儿童接受了接种，另外21万名被注射的是无效对照剂，还有100多万儿童作为未接种比对样本。5年后，艾伯特<span class="no-style-override7">·</span>萨宾（Albert Sabin）发布了一项新疫苗的研究成果。他的疫苗是口服剂，接种起来比索尔克的针剂注射要简单，同样是活性疫苗，新疫苗不仅能够提高服用者的免疫力，还带有轻度的传染性，可以将免疫力传播给未服用的人。他曾在墨西哥托卢卡的一次免疫工作中使用过这种新疫苗，当时这座十几万人口的城市刚暴发脊髓灰质炎。仅仅4天，萨宾的工作小组就给当地80%的11岁以下儿童接种了疫苗，共计26 000人，称得上是闪电行动。几周之内，脊髓灰质炎就从该城市消失殆尽。</p>
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<p class="x2">萨宾宣称，这种新疫苗可被用来消灭整个国家甚至全世界范围内的脊髓灰质炎。不过，在当时的西方国家，只有一位领导人认可了他的疫苗，那就是古巴领导人菲德尔<span class="no-style-override7">·</span>卡斯特罗。1962年，卡斯特罗的国防委员会组织了82 366个地区委员会，采用萨宾疫苗，在古巴全国挨家挨户地开展了为期一周的疫苗接种行动。到1963年，古巴境内只发现一例脊髓灰质炎。</p>
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<p class="x2">直到1985年，泛美卫生组织（Pan American Health Organization）启动了一项在美洲扫除脊髓灰质炎的计划，萨宾这项了不起的发明才算真正得到了广泛应用。6年后，秘鲁匹其纳克城的两岁男孩路易斯<span class="no-style-override7">·</span>费尔明<span class="no-style-override7">·</span>泰诺里奥成了美洲最后一名脊髓灰质炎受害者。</p>
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<p class="x2">1988年，世界卫生组织受到该计划不断成功的激励，启动了在全世界范围内灭除脊髓灰质炎的战役。国际扶轮社（Rotary International）许诺提供2.5亿美元给予支持，后来还额外投入了3.5亿美元；联合国儿童基金会同意负责在全世界范围内组织疫苗的生产和分配；美国政府将这项计划作为疾控中心的核心工作之一，提供专家支持和相当数量的资金支持。</p>
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<p class="x2">行动的中心是“全国免疫日”—— 一个国家的所有5岁以下儿童一律要在规定的3天内接种疫苗。1997年的一周之内，中国、印度、不丹、孟加拉国、泰国、越南和缅甸的2.5亿儿童同时接种了疫苗。最终，全国免疫日惠及了全球5亿儿童，几乎是全世界人口的1/10。通过这样的不懈努力，再加上可靠的侦察监督网络，世界卫生组织的这项计划已经将世界范围内脊髓灰质炎的病例减少到不足过去的1%。</p>
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<p class="x2">其实，世界卫生组织并没有任何职权来做这样的工作。它无权告诉各国政府要怎么做事，而且它没有雇用任何接种工作人员，也不负责分配任何疫苗。它只是一家设在日内瓦的小小的行政机构，每年由几百位来自世界各国的代表进行投票，投票结果决定接下来的工作内容，却没有涉及工作方法。在印度这个拥有10亿人口的国家，世界卫生组织雇用了250名医生，负责在全国各地监控脊髓灰质炎。这个组织一直以来累积下来的实用性资源就只有信息和技术专长而已。我百思不得其解，不明白仅凭这些怎么能够成事，于是亲自去了趟卡纳塔克。</p>
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<p class="bt">一个都不能少</p>
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<p class="x2">在3天的“扫荡”行动中，我跟着潘卡基<span class="no-style-override7">·</span>巴特纳格尔一起，走遍了卡纳塔克各个地区。潘卡基是国际卫生组织的一名儿科医生，40多岁年纪，微胖，为人亲切，很好相处，他的任务是监督整个行动是否正常运转。我们在新德里等候去南部的航班时，他告诉我说，这个工作可能很棘手。世界卫生组织为“扫荡”行动调拨了很多资金，儿童基金会提供疫苗，印度扶轮社印制了一些横幅，并负责当地的宣传。不过，这次行动实际的执行人是政府的卫生官员，他们要负责招募数以千计的接种工作者，正确地培训，派往每家每户，这些政府官员可不受那些组织的管辖。</p>
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<p class="x2">我们搭乘飞机前往班加罗尔，接着连夜坐了8小时的火车到贝拉里。贝拉里是个人潮拥挤、尘土飞扬的城镇，但在当地而言，这里算得上是地区中心了。在一家怪里怪气的小旅馆（这里的生意以观光旅游为主）里，潘卡基和他的组员一起吃了早餐。他们要监督400万名儿童的接种工作，可是工作小组里一共只有4个人：3名年轻的医学官员和他自己，因为只有他们才会说名叫“卡纳达”的当地方言。这几个医学官员吃完了早餐的黑绿豆饼和煎饼，然后点燃香烟（好像在印度，半数医生都会抽烟）。这时，潘卡基询问了一下情况。</p>
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<p class="x2">另外3人告诉他，自从第一例病例被发现以后，该区域又出现了4例确诊病例，其中一个也是乌帕尔哈拉村的孩子。还有4例疑似病例正在等待化验结果。这次“扫荡”行动共有13个目标地区，而这些病例中除了一例以外全部出现在贝拉里地区。</p>
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<p class="x2">“那我们必须集中监察这个地区，”潘卡基说，“眼下，这里是世界上脊髓灰质炎传播最密集的地方。”另一名医学官员列举了一些有关这个地区的数字。他告诉潘卡基，贝拉里地区的人口数是2 965 459，共有542个村庄，9个市镇。52%的男性和74%的女性都不识字。在地区医院和卫生所工作的只有99名医生。他又转而在地图上指着说，病例都集中在斯里古帕周围的村庄，呈三角形分布。斯里古帕距离这里大约65公里远，是个贫民窟遍布的小市镇。</p>
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<p class="x2">潘卡基分配了任务。他将负责监督乌帕尔哈拉村、出现确诊病例的斯里格热村和有疑似病例的两个市镇区，此外还有吉特拉杜尔加的一座矿场——它属于一家私人公司，接种工作人员可能很难被允许进入。他让另外3人负责其余村庄，并且要求他们在他之后对乌帕尔哈拉和市镇区再次进行加强性检查。于是大家分头行动。早晨8点半，我们俩已经上路了。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">我们事先租了一辆四轮驱动的丰田车，嚼着槟榔的司机沿着一条坑坑洼洼的路开了一个小时，才告诉我们车上的电池是坏的。他说，引擎什么时候熄火，我们就什么时候下去推车。潘卡基觉得这事十分滑稽。</p>
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<p class="x2">车窗外的大地被灼热的太阳炙烤着，群山都是沙漠般的棕褐色。那年一场雨也没下，只有少数有滴灌设备的田地能看得到绿色。我们花了两个小时，行进50多公里，才来到斯里格热。村子里到处都是挤挤挨挨的泥墙棚屋，窄窄的巷子里堆放着垃圾，到处都有灰头土脸的孩子们在玩耍。潘卡基让司机把车停在一群杂乱无章的住宅楼旁边。</p>
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<p class="x2">我们看到每个门上都用粉笔写了一个数字，一个P，还有一个日期。数字就是为房子编的号码。P代表着接种人员已经来过，找到住在里面的所有5岁以下儿童，并给他们接了种，就在日期标示的那天。潘卡基掏出一沓纸，大步走向其中一间棚屋。他问门口的年轻妇女有几个孩子住在这里。她回答说：“一个。”他要求看看那个孩子。女人找到孩子，潘卡基托起他的手，注意到他小指的指甲上有一个黑色的墨水印，接种人员就是通过这个来给已经接种过疫苗的孩子做标记的。“田里还有其他孩子吗？有去亲戚家的孩子吗？”“没有。”女人回答。他又问她的小孩之前是否接种过疫苗，她说没有。“听说镇上出现脊髓灰质炎疫情了吗？”“听说过。”“在工作人员上门以前，听说过接种小分队要来吗？”“没有。”他对她表示感谢，把获得的信息都记在一张表格上，然后才离开。</p>
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<p class="x2">走访了几户人家后，潘卡基说，到目前为止，工作人员都完成了任务。不过让他头痛的是，村民们都不知道接种人员哪天会来。除了拉起横幅以外（我们进村的时候就看到好几条横幅挂在那儿），工作人员还应该骑着装有扬声器的电动三轮车，播放录音带通知那些不识字的村民。要是没有事先告知，有些人会拒绝让敲门的工作人员进去。</p>
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<p class="x2">又转了几间棚屋，我们遇到了一支接种小分队，其中一人是社会福利工作者，她穿着双拖鞋，身披蓝色纱丽，发间插着一朵花；另一个要年轻些，是个女大学生志愿者，头上也戴着一朵花，肩上背着储存疫苗的蓝色正方形低温箱。她们正站在一户棚屋前面，棚屋门上的标记不是P，而是X，因为这所房子里的女人说他们家有3个孩子，不过其中一个不在，所以没能接种。潘卡基让她们把低温箱打开，他检查了一下里面的冰袋，嗯，虽然天气很热，但冰袋还没有化开。他又看了看一个个独立的疫苗密封瓶，还很新鲜。每个小瓶上都有一个灰白相间的靶形标记，他问她们是否知道这代表什么，她们回答说代表疫苗仍然完好。“那么，疫苗过期的话，标记会变成什么样？”她们说：“里面的白色会变成灰色或黑色。”回答正确。潘卡基继续朝前走。</p>
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<p class="x2">我们来到村里最近发现病例的那家。得病的是个女孩，18个月大，很安静。她的母亲又怀孕了，还有一个3岁大的男孩也一直黏在身边。母亲把那个小女孩放下仰面平躺，好让我们为她检查。小女孩的两条腿都不会动，我能感觉到她的臀部、膝盖和脚踝都没有力量。她患病不过才4个星期，几乎可以肯定还带有传染性。</p>
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<p class="x2">潘卡基发现了3个到这家来玩的小孩。他检查了他们的手，他们都还没有服用疫苗。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">我们推了那辆四轮驱动车一阵后，终于到达了距离斯里格热村几公里远的初级卫生中心。这是一幢土褐色的混凝土建筑，未经粉刷，有三间房。中心的卫生官员在门口迎接我们。他大约40来岁，穿着熨烫过的宽松西裤和一件带纽扣的短袖衬衫，是当地唯一受过大学教育的人。看样子他非常期盼我们的到来。他给我们倒了茶，正准备闲聊几句，可是潘卡基直入正题，还没等落座就迫不及待地发问：“能给我看看你的基层计划吗？”他指的是由每个地方官员制定的以街区为单位的接种计划，这些计划对整个行动的统筹而言很关键。</p>
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<p class="x2">这位卫生官员的计划写在一叠破破烂烂的纸上，里面有用记号笔画的地图，还有铅笔画的表格。第一页写着他已经招募了22支两人小分队，每队要负责34 144人的接种工作。潘卡基：“你怎么知道你对人口的估计是准确的？”官员回答说，他已经挨家挨户调查过了。潘卡基又看着地图，在这个地区，各个村庄之间的距离都超过16公里。“你怎么给工作地点很远的接种人员派送疫苗？”官员说，用汽车。“那你们有多少辆车？”两辆。“是什么车？”一辆是救护车，还有一辆是租来的。“那检查员要怎么去实地考查？”官员迟疑了一下，把计划从头到尾翻了一遍。然后开始沉默。他不知道答案。</p>
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<p class="x2">潘卡基继续提问：“22个小分队每天需要大概100个冰袋，也就是说三天一共需要300个，为什么你的预算里只有150个？”官员解释说，他们每天连夜把冰袋冷冻起来，为第二天做准备，可还是不够。“在哪儿冷冻？”他指给潘卡基看那只大电冰箱。潘卡基打开电冰箱，把温度计拔出来，上面显示的温度高于冰点。官员解释说，那是因为没电了。“出现这种情况，你有什么对策？”他说他有一部发电机，但是当潘卡基要求他带我们看看那部发电机时，他不得不承认那东西并不管用。</p>
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<p class="x2">从外表看，潘卡基并不属于威严的那一型。他有一头蓬乱、有点儿孩子气的浓密黑发，差不多是中分，有时候还不听话地竖起来；他把手机的来电铃声设置成詹姆斯<span class="no-style-override7">·</span>邦德“007”系列的主题曲；坐车的时候，他一见到猴子就指给我看；他爱讲笑话，喜欢脑袋往后仰着大笑。然而，实地考察的时候，他的举止变得严肃庄重，话也少了很多。他不会指出别人的回答正确与否，他让每个人都提心吊胆。我有股冲动告诉那位医学官员，他做得已经很不错了，不过潘卡基好像决心不说点什么来打破僵局。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">斯里古帕有两例疑似病例出现，我们在一位本地医生的陪同下，在周边四处走走。这是个人口密集、比较城市化的镇子，镇上的房屋都是混凝土建造的，一幢挨着一幢，没有窗子，都是单坡屋顶，上面覆盖着锈迹斑斑的波纹状金属。大约有4.3万人居住在这里。水牛、摩托车、“咩咩”叫的山羊还有卖水果的小贩占满了狭窄的街道，我们只得在当中挤来挤去。我注意到这里有电，电线从稀疏耸立着的电线杆上垂下，有些房子里传出电视的声音。</p>
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<p class="x2">我们发现，两例疑似病例同在一个很小的穆斯林聚居地范围里，几个月前才在这个地方冒出来。经过一家一家地询问，潘卡基了解到，这里的孩子几乎都没接种过常规疫苗。有些家庭好像觉得我们形迹可疑，回答我们的提问时极为敷衍，一个字也不肯多说，或者干脆不理我们。</p>
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<p class="x2">我们还发现了一个被接种人员漏掉的孩子。潘卡基担心还有其他孩子被藏了起来。就在前一年，穆斯林中流行着一种谣言，说印度政府在给他们穆斯林男孩接种的时候使用了不同的疫苗，服用后会丧失生育能力。后来政府通过实施一项教育计划，以及让穆斯林人更多地参与到免疫行动中来，这才平息了谣言。不过怀有戒心的绝对还大有人在。</p>
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<p class="x2">之后，我们随一名本地医生和一支小分队来到一个名叫巴克昆迪的村子。我们来到一户人家，女主人身材娇小，容貌秀丽，脚趾上还带着指环，一个婴儿被松松地兜在她的髋部。另一个约莫3岁的男孩站在旁边，直直地盯着我们这一小群人。两个孩子都没有接种，所以潘卡基问她：“是否可以允许我们给他们接种疫苗？”她毫不犹豫地说：“不行。”神色既不愤怒也不害怕。潘卡基问她知不知道附近已经出现了脊髓灰质炎的病例。她说知道。但她仍然不想让孩子接种疫苗。为什么？她不肯说。潘卡基说好吧，对占用她的时间表示抱歉，然后继续走向下一户。</p>
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<p class="x2">“就这样放弃了？”我问。</p>
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<p class="x2">“对。”他说。</p>
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<p class="x2">那个本地医生落在后面，我们回头的时候，看到他正冲着那位母亲大喊：“你是个蠢货吗？你的孩子会变成瘫子！他们会死的！”</p>
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<p class="x2">这是我唯一一次见到潘卡基发火。他走回去跟那个医生面对面，问道：“你干吗要大喊大叫？以前她至少还肯听我们说话，但现在怎么样？她一个字也不会再听了。”</p>
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<p class="x2">医生受到如此直接的指责，面子上十分难堪，于是反唇相讥：“她大字也不识一个！根本不知道什么东西对孩子好！”</p>
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<p class="x2">“那又怎么样？”潘卡基回答，“你大声嚷嚷也没用。要是村民中传开我们强迫他们接种疫苗的谣言，那就更糟糕了。”</p>
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<p class="x2">到现在为止，还没有几个人拒绝接种，这就够好的了。他后来这样跟我说，一个恶意的流言就可能破坏整个行动。</p>
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<p class="bt">任重道远</p>
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<p class="x2">从当地医生到村民，再到走家串户的工作人员，人们经常提出同一个难以回答的问题：“为什么要进行这次行动？”大家需要干净的水，因为痢疾每年会夺去50万印度儿童的生命；需要更充足的食物，因为这个国家3岁以下的儿童中有半数都营养不良；需要有效的感染防控体制，这样就既能防止脊髓灰质炎，也能防止其他疾病传播；需要灌溉设备，这样出现个把旱季也不会让农户颗粒无收。人们需要的东西很多，为什么要在这种时候搞这样的计划？周围地区时不时暴发疟疾、肺结核，还有霍乱，可是几年来也没有什么大人物过来看一看，现在不过是冒出一例脊髓灰质炎而已就如此大动干戈，弄得好像连步兵团都要开进来了似的。究竟是为什么？</p>
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<p class="x2">对于这个问题，有一些现成的答案。其中之一就是，我们可以兼顾，可以一边扫除脊髓灰质炎，一边在其他方面投入更多努力。可是在现实中，二者是需要权衡的。举例来说，整整一周时间，卡纳塔克邦北部的医生们只能关闭初级卫生所，全力投入到脊髓灰质炎的防疫工作。</p>
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<p class="x2">潘卡基给出的理由似乎更具说服力一些：消除脊髓灰质炎这件事本身就很有意义。在一个村子里，我看到一位村民质问为什么政府和世界卫生组织不为他们解决营养不良的问题。潘卡基回答，他们能做到的只有这么多了。他接着又说：“再说，就算你吃不饱饭，通过我们的防疫行动让你不瘫痪在床也绝对没什么坏处吧？”</p>
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<p class="x2">不论你决心要解决人类面临的哪一桩难题，是失明、癌症还是肾结石，几乎都可以套用这个说法。（“就算你吃不饱饭，肾不疼也绝对没什么坏处吧？”）此外，还有资金的问题。至此，这项计划在全世界范围内已经耗资30亿美元，平均每个病例600多美元。相比之下，印度政府2003年国民医疗健康总预算分摊到每个人头上后只有4美元。一位官员告诉我，就算这项计划真的能够成功，要想彻底消除脊髓灰质炎，可能还要花费2亿美元。而这笔钱要是能被投资在建设符合规范的污水处理系统或是改善基础医疗服务等方面，在将来绝对有可能拯救更多的生命。</p>
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<p class="x2">况且，谁也不敢打包票说，脊髓灰质炎一定能被成功消除。世界卫生组织已经把目标期限从2000年推后到2002年，后来又延迟到2005年，现在正准备再次推迟。最近这些年，疫情虽然没有大规模暴发，每年只有几百例，但一直此起彼伏，为了消灭它们，人们已经消耗了越来越多的经费，难免滋生出一些厌烦情绪。印度每年出生的儿童大约有2 400万，这些儿童就是新的潜在受害群体，相当于委内瑞拉全国的总人口。为了跟上形势变化，每年都必须策划一次大规模的行动，为所有5岁以下的儿童免疫接种。而事实是，我们无法对这些花费进行任何成本收益方面的计算，谁也不能保证目前的这些钱都被花在了刀刃上。</p>
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<p class="x2">尽管存在上述种种负面因素，该计划迄今为止已经预防了大约500万例脊髓灰质炎，这本身就是一个重大成就。虽然将这种疾病从世界上彻底扫除是一个宏伟甚至也许有些不现实的志愿，它仍不失为一个可行的任务，这也是一个文明社会能够做的对人类未来有益的事情之一。对那些即将来到人世的孩子来说，天花的灭绝是永远的福祉，消灭脊髓灰质炎应该也具有同样的意义吧。</p>
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<p class="x2">但是，彻底消除骨髓灰质炎意味着我们必须真正地找到并制服最后一个病例。否则，几十万志愿者的辛勤耕耘、还有数十亿的金钱投入都将化为泡影，甚至更糟。倘若这次行动失败，整个灭除计划的理念就会受到质疑。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">伟大理想的背后是劳心劳力、单调乏味而且充满变数的工作。认真谨慎地关注细节，再加上伟大的抱负，就能有所斩获。我们的行动有理有据，在一些条件比印度还要恶劣很多的国家，比如孟加拉国、越南、卢旺达和津巴布韦，脊髓灰质炎都已被灭绝。安哥拉在内战期间消灭了脊髓灰质炎；2002年，阿富汗尚处在战乱期间，坎大哈暴发脊髓灰质炎，世界卫生组织领导的“扫荡”行动成功地阻止了疫情的蔓延；2006年，该病在尼日利亚北部地区兴风作浪，并时不时越过边境到邻国捣乱，于是又一次“扫荡”行动在那里展开。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">潘卡基告诉我，在印度，这样的“扫荡”行动已经有过好几次了。在拉贾斯坦邦的塔尔沙漠，人们骑着骆驼扫荡；在加尔克汉德邦丛林里的部落区，大家开着吉普车扫荡；在阿萨姆邦和梅加拉亚邦的洪泛区，工作人员乘坐汽艇扫荡；医务人员甚至还曾经坐着海军巡洋舰到孟加拉湾的偏远岛屿上扫荡。而这次，我们自己在3天内行进了大约1 600公里，走过了一个又一个城镇。</span></p>
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<p class="x2">潘卡基几乎一直在使用手机。根据他提供的信息，一旦有冰袋不够用的危险，邦官员可以安排制冰厂运送冰袋给各小分队，万一某个地区的地方官员严重低估了需要接种的人数，还可以将“扫荡”延期一天。在巴尔昆迪村外6.5公里处，我们就突然见到了一片临时工人居住的临时棚屋，这块区域在所有地图上都没有标注。我们为那些孩子检查的时候，却发现每个人的指甲上都有接种过的墨水印。在其特拉杜尔加县，我们看到矿井都损毁了，不过邦官员早已安排好，让煤矿公司协助接种人员进入矿工居住区。经过一番搜寻，我们在各处发现几个孩子，他们也都接种过过疫苗。</p>
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<p class="x2">“扫荡”结束时，联合国儿童基金会已经在13个地区配发了超过500万支新鲜的疫苗；电视、广播和地方报纸也都在不断地宣传这项公众服务行动；印度扶轮会印制并派发了2.5万条横幅、6 000张海报，还有超过65万份传单。420万目标儿童中，有400万成功接种。“扫荡”行动成功！</p>
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<p class="x2">2005年，印度只出现了66例新发脊髓灰质炎。潘卡基和他的同事们相信，他们正在接近最终目标：在印度灭除这种疾病。而要是印度能成功，整个世界也许就有希望。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">毫无疑问，潘卡基和他的同事们肩负的任务依旧很沉重。潘卡基说，作为一名儿科医生，他曾经亲眼见过1 000多个脊髓灰质炎患儿。开车经过村庄和城镇的时候，他只需看一眼就能分辨出哪个是脊髓灰质炎患者。于是，我开始意识到，他们无处不在：那个乞丐，瘦弱的双腿盘在身下，靠一辆木头手推车往前滚动；那个男人拖着腿在街上走路的样子好像拖着一截木棒；还有那个行人，一条萎缩的胳膊紧紧蜷曲在身侧。</p>
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<p class="x2">“扫荡”的第二天，我们来到了乌帕尔哈拉，这是卡纳塔克疫情最先暴发的地方。首个病例中的患儿现在14个月大了，上半身很健康，几乎算得上强壮，进行治疗之后的几天，他的呼吸就恢复正常了。不过当他的妈妈把他放到床上俯卧的时候，就能看出他的腿是萎缩的。护士教给这位妈妈一些练习操，让她给孩子做，因此孩子的左腿已经恢复了足够的力气，可以爬行，可右腿还是软绵绵地拖在身后。</p>
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<p class="x2">村子里的污水池是露天的，路上都是满身污泥的猪和脑袋压在蹄子上、像猫一样蜷着身体打盹的奶牛，我们绕过它们前行，找到在那个男孩之后染病的邻居女孩。她18个月大，大大的脸盘显得闷闷不乐，牙齿雪白雪白，头发又短又硬，耳朵上带着小小的金耳环，穿着件黄棕相间的格子花纹衣裳。她在妈妈的胳膊中扭动着身体，只是双腿垂荡在衣服外面。在阳光下，她的妈妈表情呆滞地站在我们面前，抱着小儿麻痹的孩子。潘卡基轻轻地问她，孩子是否接种过疫苗——因为也许她拿到了疫苗，但并没有给孩子服用。那位母亲说，在女儿生病前几周，一位医疗工作者曾来这里发放过疫苗。但她听其他村民说有孩子服用这个东西以后发烧了，所以她拒绝给孩子服用。现在，她的神情里满是深切的悲伤。她盯着地面说，她不明白。</p>
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<p class="x2">随后，潘卡基继续往前，一家一家地检查接种人员的工作。全部检查完以后，我们离开了。往村外延伸的道路是条红色的土路，牛车在上面留下了一条条车辙，我们的车子就顺着这些车辙“嘎吱嘎吱”地前进。</p>
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<p class="x2">“如果脊髓灰质炎最终消灭了，你会做什么？”我问潘卡基。</p>
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<p class="x2">“麻疹还没被消灭呢。”</p>
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<div class="footnotes">
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-13982-1" href="part0054.html#footnote-13982-1-backlink">[1]</a> 钩虫是一种肠道寄生虫，靠吸食人体内的血液为生。——编者注</p>
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<p class="x-1-2096-0-override"><span class="drop-caps-ad-hoc"><span class="no-style-override-18-filtered">每</span></span>周二，美国国防部都会在网上更新伊拉克和阿富汗战争中美军的伤亡情况。根据2006年12月8日公布的数据，在战斗中受伤的美军总数为26 586人。其中，2 662人死亡；10 839人重伤，虽然得以保全性命，但无法继续服役；13 085人轻伤，在72小时内返回战场。这些数字充分表明，眼下美军医疗人员要承担的救死扶伤的责任是自越南战争以来最繁重的，其压力也是最大的。</p>
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<p class="x2">2005年9月，美国在伊拉克的阵亡人数达到了2 000人的分界点，引起了全世界的关注。阵亡人数是衡量战争规模和危险性的一个标准，这就好比可以通过凶杀案犯案率评估一个社区暴力犯罪的规模和危险性一样，只不过两者都不能算是充分的指标。</p>
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<p class="x2">很少有人认识到，决定士兵生死的不光是敌人的武器是否先进，医疗体系也是极其重要的影响因素。举例来说，自20世纪60年代中期以来，美国的凶杀案死亡率已经降低到接近零的程度。然而恶性伤人案件，特别是持枪伤人案在这期间上升到了原来的3倍还多。死亡人数减少的关键原因之一就是医院提供了更好的外伤治疗——或许被枪射中的人比从前多了，不过医生能够救活的人也更多了。枪械伤人案的死亡率从1964年的16%降到了现在的5%。</p>
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<p class="x2">战场上也经历着相似的变化。虽然武器的火力增强了，但致命性却降低了。美国独立战争期间，美国军人面对的是敌人的刺刀和单发步枪，伤兵的死亡率是42%；第二次世界大战中，敌军使用手榴弹、炸弹、炮弹和机关枪攻击，伤兵死亡率反而只有30%；而到了朝鲜战争时，武器的杀伤力肯定更大，伤兵死亡率却降到了25%。</p>
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<p class="x2">不过，朝鲜战争后的半个世纪里，这个数字一直没有继续下降。越南战争中美军伤亡人数为153 303人，其中47 424人死亡，到1990—1991年的海湾战争时，伤亡467人，其中147人死亡，伤员死亡率始终保持在24%。拯救伤者的技术似乎还赶不上制造伤者的技术。</p>
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<p class="x2">军队迫切希望找到更有效的降低死亡率的方法，因此，集中精力发明新的治疗方法和技术成为最具前景的途径。20世纪的进步就是这样来的：第一次世界大战中，人们发明了新的麻醉剂和血管外科手术技术；第二次世界大战中，人们研究出了更好的烧伤治疗和输血方法，发现了青霉素；朝鲜战争期间，抗生素得以大规模应用。美国政府为各种各样的新研究投入了数亿美元，研究范围包括血浆代用品和冻干血浆（没有新鲜血液时可用来输血）、外伤伤口的基因治疗法、中止肺损伤的药物疗法以及监测和传输战场上士兵生命指征的微型设备。</p>
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<p class="x2">不过，这些研究几乎都尚未成功，也没有在当下的伊拉克战争和阿富汗战争中发挥什么作用，可是伤员死亡率的确出现了显著的、历史性的下降。虽然在现在的一些战争中，士兵的受伤人数比过去的美国独立战争、1812年的美英战争和美西战争加起来还要多，也比越南战争前4年的参战人数多，可死亡人数却大规模减少了。受伤的美国士兵的死亡率仅有10%。</p>
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<p class="x2">军队医疗团队是如何取得这样的成绩的？这很值得我们思考。自海湾战争以来，并没有重要的新技术或疗法诞生。此外，医疗人才的供给也相当不足。2005年，这支在全世界范围内展开军事行动的美国军队中只有大约120名现役、200名后备役的普外科医生，而能够被派遣到战场上的最多只有30~50名普外科医生以及10~15名整形外科医生，他们要负责支援在伊拉克作战的13 000~15 000名美国士兵。而且，这些医生和他们的医疗小组自身也可能命丧战场。</p>
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<p class="x2">2004年秋天，我受邀参加“战时巡诊”，来到位于华盛顿的沃尔特<span class="no-style-override7">·</span>里德军事医疗中心，这才对战争伤亡的规模有了一些新的认识。每周四，那里的外科医生都要与巴格达的战地医生召开电话会议，讨论华盛顿收到的美军伤亡报告。我到的那天，大家讨论的病例包括：1例枪伤、1例反坦克地雷炸伤、1例手榴弹炸伤、3例火箭推进榴弹炸伤、4例迫击炮炸伤、8例简易爆炸装置炸伤以及7例无明显原因的受伤。受伤士兵的年龄全都不超过25岁。其中伤势最轻的士兵19岁，一颗地雷完全爆炸，炸穿了他的面部和颈部。一个士兵失去了部分手臂，还有一个被大规模爆炸炸掉了整条右腿和膝盖以下的左腿，骨盆处还有一个开放性伤口。一个受到枪击的士兵伤在左肾和结肠，另一个伤在腋下，需要实施腋下动静脉再造手术。还有一个脾脏破损、头皮撕裂、彻底舌撕裂。这些都是十分严重可怕的伤势，然而，他们的性命都被保住了。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">如果说问题的答案不在于新的技术，那么答案似乎与军队医生们的专业技能也没什么关系。42岁的乔治<span class="no-style-override7">·</span>皮珀斯是一位外科肿瘤专家，我在医院做外科实习生的时候，他是总住院医生。2001年10月，他率领他的外科小组进驻阿富汗，服役一段时间之后返回，随即又于2003年3月被派往伊拉克，跟随地面部队从科威特穿越沙漠进入巴格达。</p>
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<p class="x2">他曾就读于美国西点军校和约翰<span class="no-style-override7">·</span>霍普金斯大学医学院，在波士顿布莱汉姆女子医院外科住院部实习，后来又到休斯敦的安德森癌症中心做癌症外科研究员。他最终完成职业训练以后，需要在军队服役18年。我本人和认识他的任何人都不曾听到他对此义务有过怨言。</p>
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<p class="x2">1998年，他被分配到沃尔特<span class="no-style-override7">·</span>里德军事医疗中心，很快成为那里的外科肿瘤主治医生。皮珀斯以3件事闻名：镇定、聪明（在学习结束前，他就已经发表了17篇论文，都是关于乳腺癌疫苗方面研究工作的）以及在医生实习期间和妻子养育了5个孩子。外伤手术并不是他的特长，在被调配到战场之前，他从未见过枪伤，甚至从未见过任何与伊拉克战场上的伤情相似的外伤。在沃尔特<span class="no-style-override7">·</span>里德中心，他的工作也以乳腺手术为主。然而，在伊拉克，他和他的医疗小组却成功地拯救了那么多伤者，把死亡率降到了历史新低。</p>
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<p class="x2">“你是怎么做到的？”我问他，也问他的同事，每次见到曾在战地医疗小组工作过的人，我都会这么问。根据他们的描述，我发现，他们一直在默默地努力做一些事情：从实践中总结方法，研究如何将已掌握的知识和技术更好地应用于实践。而我们这些民用医疗工作者在这方面做得并不怎么样，顶多称得上时好时坏。这些医生对我谈到的其实都是一些简单的、几乎算是平庸的改进方法，却在战场上产生了巨大的作用。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">战场医疗新体系</span></p>
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<p class="x2">举例来说，其中一项改进方法与防弹衣有关。防弹衣自20世纪70年代末起就已经为人们所熟知，不是什么新发明。80年代初，城镇警察机关开始配备防弹衣，美国军队则是在海湾战争期间开始的。一件约为7.26公斤重的防弹衣可以保护一个人身体的核心部位，如心脏、肺和腹部器官免受爆炸和刺伤，但是战地医生们发现，受伤的士兵被送到医疗机构时身上都没有防弹衣。他们根本没穿！因此，上级下达命令，要求所有士兵始终穿着防弹衣，无论他们怎么抱怨防弹衣很热、很重或是很不舒服。当士兵们开始养成穿防弹衣的习惯时，战场上的死亡率立刻就降了下来。</p>
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<p class="x2">与之类似，通过更加细致地研究运作系统，这些医生还得出了另一个关键性的发现。军方的伯顿研究所的外科医生罗纳德<span class="no-style-override7">·</span>贝拉米上校对越南战争的数据进行分析，发现利用直升机撤离伤员可以节约将其运输到医院的时间，在第二次世界大战中，这个过程平均费时超过11个小时，而使用直升机可以将时间减少到1小时以内。如果伤兵能及时接受手术治疗，死亡率会降到3%，然而越南战争中，士兵的总体死亡率为24%，这是因为在1小时以内把伤兵运送到手术地点还是不够快。民用医疗中有所谓的“黄金1小时”，即如果在1小时内开始治疗，绝大多数外伤患者都能被抢救过来，但是战场上的伤势、尤其是失血情况要严重得多，贝拉米提出，受伤的士兵只有“黄金5分钟”而已。有了防弹衣，可以稍稍延长一下救治时间。不过，近年来军队强调轻装、快速行进，其移动速度要比补给线和医疗队快得多，这样一来，把伤员撤离到医疗救治点就更加困难也更加费时，这直接导致他们面临伤势恶化甚至死亡的危险。</p>
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<p class="x2">于是，军队转而采取一种曾在第二次世界大战期间个别应用过的方法：前线外科手术小组。这些小组的规模很小，仅由20名成员组成：3名外科医生、1名整形外科医生、2名护理麻醉师、3名护士，再加上军医和其他协助人手。在伊拉克和阿富汗，他们乘坐6辆悍马军车尾随部队，直接上到战场。他们携带三顶可快速组装的轻型帐篷，将其相连可组成一间约84平方米大小的医疗室。对伤者实施即时抢救和手术的用品分别装在5个背囊里——重症监护背囊、外科手术背囊、麻醉背囊、普通外科背囊和整形外科背囊，里面有消毒器具、麻醉设备、药品、消毒铺单、白大褂、导管和一部可以用一滴血测量出血常规和血压的手持式设备。小组还带有一台小型超声波仪器、便携式监控器、转送专用呼吸机、可提供50%纯度氧气的氧气浓缩机、20袋输血袋以及6台折叠担架。所有这些都是普通医疗设备。还有很多在正常情况下很有帮助的仪器，诸如血管造影设备、X光设备等，小组都不得不舍弃。（因此，整形外科医生不得不通过触摸来寻找骨折的位置。）但在行军过程中，他们能够在1小时之内搭建出一个功能齐全的医院，里面设有2张手术台和4张配有呼吸机的术后恢复床位。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">皮珀斯率领的是第274前线外科手术小组，他们跟随部队一起，在入侵伊拉克期间行进了1 700多公里。小组先是辗转纳西里耶、纳杰夫和卡尔巴拉，接着一路进入南部沙漠，然后到北部的摩苏尔，最后抵达巴格达。据医疗日志记载，在最初几个星期内，该小组共救治了132名美国伤员和74名伊拉克伤员（其中士兵22人，平民52人）。有些天过得很安宁，但其余时间成员们都忙得喘不过气。有一天，在纳西里耶，他们收治了10名重伤员，其中一人右下肢被榴霰弹炸伤，一人的小肠和肝脏都中了枪， 一人胆囊、肝脏和横结肠中枪，一人颈部、胸口和后背都被榴霰弹击伤，一人直肠被枪打穿，还有两人四肢受枪伤。第二天，又有15名伤员送到。</p>
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<p class="x2">皮珀斯给我描述了新体系如何彻底改变了他们救治伤员的方式。伤员一旦被送来，他们就实施标准的进展性创伤生命维持规程，这也是所有非军事创伤治疗需要遵守的操作规范。由于穿透性伤口的比例很高——战场上的伤员中80%都是枪伤、榴霰弹伤或是爆炸伤，比起普通的创伤，他们需要进行救生手术处理的频率要高得多。由于物资供给有限，他们只能为伤员提供短时间的手术治疗，以及不超过6小时的术后重症特护。所以，小组成员把治疗重点放在控制损害而不是最终修复上。他们用纱布垫包扎肝脏的伤口以止血，在出血的动脉里放入暂时性的塑胶管以避免血液从破口处大量涌出，暂时地钉住穿孔的肠道，清洗伤口的污物。总之，要采取一切必要措施来防止细菌感染和大量出血。他们会尽量把手术时间控制在两小时以内。稳定伤情之后，伤员往往还处于麻醉状态，戴着呼吸机，腹部伤口包扎着纱布、尚未缝合，肠道也没有连接好，血管还需修补，这时候会立刻被转送到上一级的医疗单位接受治疗。</p>
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<p class="x2">他们的上级医疗单位是两家野战支援医院，分别处在4个方位，每家医院各有248个床位、6张手术台、一些专业手术设施以及X光机和化验器材。它们也是流动医院，通过航空、拖车或轮船运输组件，2<span class="no-style-override3">4~</span>48小时以内就能完全投入使用。即使到了这一级，治疗的目的也不一定是最终修复。伤员在这里停留的时间最长，为3天。需要更长时间才能实现救治目标的美军伤员会被转送到所谓的第四级医院，一家设在科威特，一家在西班牙的罗塔，不过最大的一家在德国的兰德斯图尔。那些预计需要接受30天以上治疗的伤员将被运送回国，主要是沃尔特<span class="no-style-override7">·</span>里德军事医疗中心或是得克萨斯州圣安东尼奥的布鲁克陆军医学中心。伊拉克俘虏和平民则留在野战医院等候康复。</p>
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<p class="x2">对医生们来说，这套体系需要一段时间才能适应。起初，每一级的外科医生都想留住自己的病人，他们相信自己能够为病人提供最终治疗，或是不信任接下去的医生能够完成任务。（“不相信任何人”，这是我们每个人在接受外科训练时都要学习的一句箴言，在职业生涯中全靠它来警示自己。）根据沃尔特<span class="no-style-override7">·</span>里德的数据统计，战争刚开始的几个月，那些伤势最为严重、很明显必须延长治疗时间并进行重症监护的伤员，平均要经过8天才能从战地抵达国内的医疗机构。可是随着医生们逐渐接受新的理念，这个时间减少到不足4天（在越南战争时要费时45天之久）。这套体系奏效了。</p>
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<p class="x2">我曾在华盛顿见到一名空军士兵，2004年9月11日，他在巴拉德空军基地外遭到迫击炮袭击，仅仅36小时后，他就躺到了沃尔特<span class="no-style-override7">·</span>里德的一张手术台上。当时他双侧大腿受创，腹部受伤，右手被榴霰弹击中，面部也受了伤，从战场上当即被送往附近位于巴拉德的第31野战医院。在那里，医生为他控制住了失血，开始静脉输液和输血，并实施了环状刀大腿截肢和初步的腹部手术，另外，因为发现了一段结肠破裂，还给他做了结肠造口术。他的腹部没有缝合，开口处缝了一块明显的塑胶覆盖物，衣服上贴了一张便条，详细说明外科医生曾经做过些什么。接着，他被一支危重伤员运输队护送到兰德斯图尔。到了德国，军队外科医生判定他即使能够康复，也需要30天以上的时间。于是，他们为他迅速实施了一些后续的抢救措施，进一步清洗伤口，随后送往沃尔特<span class="no-style-override7">·</span>里德。在那里，经过几周的重症监护和多次修复手术，他活了下来。这一系列的救治行动堪称史无前例，结果也空前成功。在之前的战争中，像这样的伤员是不可能被救活的。</p>
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<p class="x2">不过，虽然死亡率很低，战斗人员付出的代价依然巨大。那位空军战士的一条腿在膝盖上部被截去，还失去了另外的整条腿、右手和部分面部。在这样的情况下，他要怎么生存和活动还是个尚未解决的问题。由于腹部的伤势，他不能自行下床或坐上轮椅。只剩了一只手，他也不能独立完成排泄。帮助伤势如此严重的人康复，是我们从未面临过的难题。要怎样做才能让他们觉得生活有意义？我们才刚刚开始学习。</p>
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<p class="x2">2004年4月4日，在4名私人军事承包商在巴格达西面的法鲁加被杀害并戮尸示众之后，美军3个海军营发动了一轮猛烈进攻，要从盘踞在那里的1.5万<span class="no-style-override3">~</span>2万名叛乱分子手中夺取该城市。经过5天的激烈交战，在伊拉克当局的抗议下，白宫命令部队撤退。7个月之后，11月9日，海军又展开了第二轮进攻。4个海军营和2个陆军机械化步兵营共计约1.2万士兵，与藏匿在城里200座清真寺和5万幢建筑物内的狙击手和叛乱分子展开巷战。虽然收复该城实际上只用了大约一周，但后来战斗持续了好几个星期。在这两轮进攻法鲁加的战役中，美军伤亡人数超过1 100人，叛乱分子的情况尚不明确。这么多伤员急需救治，而邻近地区只有不足20名外科医生，被派驻到伊拉克的神经外科医生总共只有2名。海军和陆军前线的外科手术小组收治了部分伤员，可是很快就不堪重负。剩下的伤员被时速322公里的黑鹰救援直升机直接送到各野战医院，其中一半都进入了巴格达的第31野战医院。</p>
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<p class="x2">当时，迈克尔<span class="no-style-override7">·</span>墨菲正以一名后备役军人的身份在那里服役。他是一名血管病外科医生，来自北卡罗来纳州，曾和我一起在波士顿训练过，2004年6月，他与陆军后备队签约后加入后备役。10月，他接到了从中央司令部打来的电话。“我离开达勒姆时是一个周日。一周后，我已经加入一支护卫队，佩戴M9手枪在伊拉克的爱尔兰公路上行军，却止不住对自己身处的境况感到惶恐。”后来他这么告诉我。</p>
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<p class="x2">一抵达第31野战医院，手里的包还没来得及放下，他就被送进手术室抢救一名腹部被榴霰弹炸伤、失去双腿、一只手臂血流如注的士兵。墨菲以前从未见过如此严重伤势的病人。那些医生、护士和军医把他抬进来的时候就像是在搬动一只浑身湿漉漉的小狗崽。在那里，他体验到了从未有过的团队合作。他说：“刚开始，对于要不要切除伤员的某个器官，我会踌躇犹豫好久，短短两个星期过去，我居然觉得这是我做外科医生以来感觉最畅快的时候。”</p>
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<p class="x2">法鲁加的11月战役被军方命名为“鬼怪暴怒行动”，由于伤员众多，野战医院的工作人员承受了极大的压力，几近崩溃。墨菲说：“每隔两小时，就有一批伤员被送来，5个，10个，有时甚至是15个。”野战医院的急诊室有25张床位，另有5张手术台，1个重症监护组，看起来似乎远远不足以应对当时的情况，可是他们成功做到了。最重的伤员从一进来就由外科医生和急诊医生负责，轻伤员则被交给家庭医生、儿科医生甚至是眼科医生来稳定伤势，这时候不管什么专业，只要是医生都得上。</p>
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<p class="x2">手术室里的外科手术小组只为伤员实施了损伤控制手术，然后就让他们离开了手术台。美军伤员的情况一旦稳定，就会撤离到兰德斯图尔。伊拉克人占伤员总数的1/3，如果是平民或安全部队的士兵，就要留在野战医院，直到伊拉克当地医院有床位为止。倘若是叛乱分子，等他们的伤势恢复到一定程度，就会被送往监狱。墨菲说，最繁忙的时候，他和同事们曾连续工作48个小时，不定期会有几次不超过半小时的休息时间，他们会抓紧时间睡一会儿，然后接着再工作48小时。</p>
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<p class="x2">“鬼怪暴怒行动”的前6天里，就有609名美国士兵受伤。尽管如此，医疗团队还是把总体的死亡率控制在10%以内。在两次战役中受伤的1 100名士兵里，只有104人不治身亡。这是令人震惊的成就，唯有凭借难以想象的毅力和勤奋才有可能做到。比如说，没有那份毅力和勤奋，外界根本无法得知有关法鲁加伤员的统计数据。医疗小组不顾混乱的环境和自身的疲惫，一丝不苟地填写了描述伤员伤势和预后的日志。在第31野战医院，有3位高级医生负责收集数据，针对每一位伤员都要录入超过75条信息，这样做是为了便于稍后对士兵受伤的规律以及治疗措施的有效性进行分析。墨菲回忆：“我们有一间小小的医生办公室，里面配备了两台电脑，我记得夜深人静的时候，有时甚至是清晨，还能看到这些伙计在输入数据。”</p>
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<p class="x2">我们这些在国内工作的医生却很少做这样的跟踪监测工作。要是问一家典型的美国医院的外科医生最近6个月外科手术的死亡率和并发症率是多少，恐怕对方根本回答不上来。没有哪家机构要求旗下的医生收集这些信息。我很想辩解说，医生们也根本没这个时间。可后来我想到了巴格达的医生们深夜里坐在电脑前的场景，他们知道分析的结果十分重要，所以废寝忘食地收集着那些数据。他们深刻地了解，唯有像这样关注工作中的每一个细节，才有机会做到更好。当然，如此关注细节的不只有他们，还有为了在全世界消灭脊髓灰质炎而奋斗的世界卫生组织的医生们，以及努力杜绝医院内感染的匹兹堡退伍军人医院的工作者们。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">前路多艰</span></p>
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<p class="x2">随着战争的继续，医疗小组不得不面对无数难以预料的困境。战争持续的时间远远超出预期，伤员的数量与日俱增，而且，伤情的特征也不断发生着变化。事实证明，那些熬夜输入的数据起到了至关重要的作用。例如，有外科医生分析外伤日志后，发现眼部受伤的发生率很高。早先，上级已经下令让士兵们佩戴护目境，但他们显然不愿意照做，因为发放的护目镜样式过于土气。一个士兵这么形容说：“戴上那玩意儿，看上去就像个佛罗里达的老农民。”于是，军事部门不得不追随时尚的潮流，给士兵们更换了外形更酷的威利牌防爆太阳镜。自此，眼伤的发生率显著下降。</p>
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<p class="x2">军队医生还发现被自杀式炸弹、地雷和其他简易爆炸装置炸伤的伤员数量逐渐增加，而且这种伤势特别难治疗。简易爆炸装置往往会同时造成穿透伤、钝器伤和烧伤。榴霰弹里不但含有钉子、螺栓之类的金属物，还会有尘土、衣料甚至袭击者的骨头。而遭到简易爆炸装置袭击以后，受害人身上的伤口虽然看似不起眼，但因为数量极多，可能会使人因流血过多而死亡。根据这些情况，军队更新了士兵急救箱里的物品，补充了应急绷带—— 一旦受伤，可以当作止血带缠在伤口上，而且用单手就可以把它扯下来；还给士兵们发放了一种新型的绷带，内含一种能让血液更快凝结的药物。接收到爆炸受害者后，外科手术小组会先用纱布包扎好所有的出血点，然后再开始实施腹部手术或其他治疗措施。而且，他们还开始把冲洗伤口作为固定程序，以确保彻底去除可能导致感染的残余物。</p>
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<p class="x2">不过，军队的医生们也不是每次都能找出解决办法。日志记录显示，还有很多问题至今都没获得满意的解答。譬如，在伊拉克战争早期，防弹衣对防止躯干受伤效果显著。可到了后期，外科医生们发现，简易爆炸装置给人造成的爆炸伤面积很大，向上可延伸入头盔、向内可穿透腋下的防弹衣。爆炸伤还会造成数量空前的肢体损毁伤，也就是四肢的软组织、骨骼，往往还包括血管的损伤。这些伤害都极具破坏性，还有可能致命，对整形外科医生来说，要不要给伤员截肢是最困难的决定。军队外科医生过去总是参照普通外伤标准来做出选择，可是对手术结果的分析显示，那些标准并不适用于当下的战争环境。原因可能是这里的肢体损伤程度更高，还经常与其他器官的伤势一并发生，因此，虽然医生们的初衷是想尽力保住伤者的肢体，但结果往往会导致失血、坏疽和败血症，反而使他们的生命受到威胁。</p>
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<p class="x2">后期并发症也是一个巨大的难题。举个例子，外科医生们逐渐发现肺栓塞和下肢血栓的发生率高得惊人，这可能是因为肢体损伤非常严重，而且伤员此前经过了长途运输。数据显示，被送到沃尔特<span class="no-style-override7">·</span>里德军事医疗中心的伤员中，有5%的人出现了肺栓塞，其中两人因此死亡，对此尚无明确可行的解决措施。伤员刚受伤不久，需要多方面的治疗，这时为了解决栓塞问题使用抗凝血剂恐怕是不明智的。</p>
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<p class="x2">另外，还有一个令人难以理解的现象。在伊拉克受伤的士兵中还传播着一种具有多重抗药性的鲍氏不动杆菌，而从阿富汗战场被送回来的士兵中似乎不存在这种情况。这种病菌的抗药性究竟是由抗生素的使用造成的，还是已然存在于驻伊部队的群体之中，还是个未知数。不管是何种原因，2004年，沃尔特<span class="no-style-override7">·</span>里德接收到的442名伤员中有37人（即8.4%）感染了鲍氏不动杆菌，该比例较之前高出很多。细菌会感染士兵身上的伤口和假体<a class="footnote-link" id="footnote-13982-1-1-backlink" href="part0056.html#footnote-13982-1-1">[1]</a>，而且至少还能再传染其他3名医院病患。后来，来自伊拉克的撤退伤员一到达，就会被隔离并监测是否携带病菌。沃尔特<span class="no-style-override7">·</span>里德也不得不投入更多的人力、物力，保证卫生工作人员更好地清洁双手。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">上述这些都还只是医学上的困难，战争形式的变化同样会带来其他一些亟待解决的困难。随着战争从最初的闪电性、高机动化的军事行动转化为更为持久的驻守行动，野战医院必须做出调整，将设施固定化。比如，在巴格达，医疗工作人员迁入了绿区的伊本<span class="no-style-override7">·</span>西那医院。调整之后，越来越多的伊拉克平民前来就诊，但关于是否应当为他们提供医疗服务，上级并没有给出具体的指导方针。有些医院拒绝诊治平民，因为害怕有自杀式炸弹袭击者混迹其中；其他医院同意接诊伊拉克病人，但很快就发现人数太多，医院的资源根本无法承受，特别是小儿科，相关人手和医疗供给实在有限。</p>
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<p class="x2">医院要求额外增派人手，并补充各种物资。然而，由于军队的医疗需求提高，后方人手供应更加紧张。同时，医疗人员对签约服兵役的兴趣急转直下。根据军方的统计，2004年，除了墨菲以外，只有14名外科医生加入预备役，人手严重不足。当时，军队里的泌尿科医生、整形医生和心胸外科医生都被叫来承担部分普外科医生的工作。国防部宣称只要加强经济报酬方面的激励，就能吸引更多的医学专业人士。可惜这个策略没能成功。那份酬劳从来都没什么竞争力，再加上极有可能要离开家人到海外服役，以及工作本身的危险性质，根本不足以激起人们入伍的热情。到2005年，伊拉克和阿富汗战争持续的时间比美国参与第二次世界大战的时间还长。不仅如此，历史上任何一场未经过征兵的战争都不曾如此持久。缺乏新生力量的补充，国家军事外科手术团队要想保持出色的成绩是极度困难的。</p>
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<p class="x2">然而，他们做到了。到2006年末，医疗团队依然能够挽救90%的前线伤员的生命，这是个令人难以置信的数字。军队的医生们仍在不断改进治疗伤员的策略。他们专心致志地从实践中总结科学，而不是坐等新发明的出现；他们在极其艰苦的条件下表现出了英雄主义的个人牺牲精神。这就是他们成功的秘诀。</p>
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<p class="x2">这里特别有必要提到一位名叫马克<span class="no-style-override7">·</span>泰勒的外科医生。他本人曾获得军事装备人才奖学金，并进入乔治<span class="no-style-override7">·</span>华盛顿大学医学院学习。几年之后，为了履行奖学金规定的义务，他于2001年开始服役，在北卡罗来纳州的福特<span class="no-style-override7">·</span>布拉格<span class="no-style-override7">·</span>沃麦克陆军医疗中心担任普外科医生。和很多医生一样，他两次被派往伊拉克，第一次是从2003年2月到5月，第二次是从2003年8月到次年年初，隶属第782前线外科手术小组。2004年3月20日，距离他返乡还有4天，在法鲁加城外，这位年仅41岁的外科医生走出营房，想要给家人打一通电话，却不幸被一发榴弹击中。尽管队友竭尽全力抢救，还是没能挽救回他的生命。这是在伊拉克战场上，第一次有医生付出如此沉痛的代价。</p>
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<div class="footnotes">
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-13982-1-1" href="part0056.html#footnote-13982-1-1-backlink">[1]</a> 一种替代人体某个肢体、器官或组织的医疗器械和导管。——译者注</p>
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<p class="x-1-2096-0-override"><span class="drop-caps-ad-hoc"><span class="no-style-override-18-filtered">20</span></span><span class="no-style-override3">01年，有一部以塔利班政权控制下的阿富汗为背景拍摄的影片，片名为《坎大哈》（</span><span class="no-style-override8">Kandahar</span><span class="no-style-override3">）。当中有一幕构思巧妙、生动有趣的场景，是一位男医生被请去给一位女病人看病。他们之间被一块黑黑的毛毯样的屏障隔开。屏障后面，女人从头到脚都被长袍遮得严严实实。两个人都不直接跟对方讲话，由病人看上去大概6岁大的儿子充当传话筒。他对医生说：“她觉得肚子疼。”</span></p>
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<p class="x2">“她有没有呕吐？”医生问。</p>
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<p class="x2">“你有没有呕吐？”男孩问。</p>
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<p class="x2">“没有。”女人回答。她的声音听得清清楚楚，但医生却好像没有听见一样等在那里。</p>
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<p class="x2">“没有。”男孩向医生转述。</p>
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<p class="x2">为了方便检查，屏障上开了一个5厘米大小的圆孔。医生对男孩说：“叫她站得近一点。”男孩照样传话。她把嘴对准开孔处，医生通过圆孔看了看口腔内部。他又说：“让她把眼睛对着洞口。”检查就这样进行着。很显然，这样做是为了符合庄重得体的要求。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">明确规范的缺失</span></p>
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<p class="x2">我开始在外科看诊的时候，一点也不清楚给病人做检查应该遵守什么样的规范。关于这方面，美国没有明确的行为准则，人们对我们的预期很模糊，就连谈论这个话题也可能显得十分冒昧。身体检查是非常隐私的事情，医生对待裸体的方式，尤其是男医生和女病人之间，不可避免地要牵涉伦理和信任的问题。</p>
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<p class="x2">目前，好像还没有人找到了理想的方法。一位伊拉克医生向我谈起过他们国家的身体检查时说，必要的时候，他会毫不犹豫地为女性病人做检查，但一般情况下，假如医生和病人是异性，就不能单独相处，否则一定会引起他人的怀疑，所以往往会有一位家庭成员陪同检查。女性患者不用脱去衣服或是换成体检用的长袍，而是每次只露出身体的一小部分即可。他说，检查女性患者时，他们很少会要求护士在一旁陪同，因为如果医生是女性，就没有必要请护士来；而要是男医生，一定会有家属在旁边，以防止有什么不体面的事情发生。</p>
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<p class="x2">据我遇到的一位委内瑞拉医生说，在他们那里，女性患者在做乳房或盆腔检查时，不管医生是男性还是女性，都会找一位陪诊。那位医生说：“那样的话就不会产生误会。”不过，这位陪诊必须是医学专业人士。所以在检查的时候，病人家属会被请到检查室外面，并让一位女护士进去。倘若当时找不到陪诊，或是病人拒绝让陪诊陪同，检查就不会进行下去。</p>
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<p class="x2">一位来自乌克兰基辅的内科医生告诉我，她从未听说过什么陪诊。我还得向她解释陪诊到底是做什么的。她说，她在医生办公室为病人看病的时候，都会要求病人家属离开。病人和医生都穿着属于自己的制服，病人的是白色体检袍，医生是白色外套。双方始终以姓氏互相称呼。整个检查过程从头到尾不会有任何不恰当的举动。她相信，这些做法足以巩固病人的信任，并可以避免病人对诊疗过程中医生的行为产生任何曲解。</p>
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<p class="x2">这么看来，医生们还是有一定选择余地的。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">2003年10月，我在办公室门口张贴出了自己的门诊时间表，很快，第一位病人就上门来了。我意识到，这是我第一次真正与病人独处，没有主治医生坐在一旁指导或随时准备进来指导，也没有行色匆匆的急诊室工作人员在布帘的另一边忙碌，只有一位病人和我。我想我们得坐下来，得谈点儿什么，我得询问对方是为什么来我这里看病的，过去有什么身体问题，进行过哪些治疗，还要问他的家族史和社交情况。接着就到了检查的时间了。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">我必须承认，的确会出现一些不雅的情形。我对体检袍抱有一种本能的反感。在我们医院，有的体检袍是布质的，有的是纸质的，全都又薄又透，一点也不合身，好像设计出来就是为了让病人穿上以后既不能遮羞也不能避寒。于是我决定，为了给我的病人保留一份尊严，就让他们穿着日常服饰进行检查。比如一个胆结石病人穿了一件衬衫，她解开下摆的扣子就可以做腹部检查，这办法很好。不过后来我遇到一位病人穿着紧身裤袜和连衣裙来看病，我记得当时我让她把裙子从下往上卷到脖子的位置，裤袜褪到膝盖处，可在这个过程中我们双方都很纳闷，见鬼，这到底是在干什么呢？！检查病人的乳房肿块时，理论上，只需被检查的女性解开乳罩、掀起或解开衬衫即可，可实际操作起来就是感觉怪怪的。就算只是检查脉搏也会有问题。检查股动脉脉搏的时候，病人的裤腿一般都卷不到那么高的位置，因为股动脉要在腹股沟处才触摸得到。那就只好把裤子褪到脚面上，可是，脱下外面的裤子，还有……还是算了吧。到最后，我还是继续让病人换上那该死的体检袍。</span></p>
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<p class="x2">但是，我叫男性患者穿体检袍的次数远不如女性患者那么多。我有一个朋友，她是个泌尿科医生，我问过她在做生殖器或直肠检查的时候会不会叫男性患者换上体检袍。她说：“不会，我们都只会让他们拉开裤链，把裤子脱下来。”</p>
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<p class="x2">至于是否找一位陪诊跟女性患者一起，我还没有一个确定的想法。我发现我给病人做盆腔检查的时候总是会叫一名女医疗助理进来，但做乳房检查时一般就不会。碰到直肠检查，有时候会叫，有时候又不叫，毫无章法可循。</p>
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<p class="x2">我调查了同事们的做法，答案五花八门。很多人说，只要是盆腔和直肠检查——“任何腰部以下的检查”，他们都会请陪诊参加，但乳房检查就很少；其他人在做乳房和盆腔检查的时候会叫陪诊到场，但直肠检查不会；还有一些人根本不请陪诊。确实，我与一位妇产科医生议论这件事的时候，据他估计，在他的科室里，大约一半的男性医生一般都不会叫陪诊到场。他本人就很讨厌“陪诊”这个词，因为它意味着对医生的不信任，不过他提出，做盆腔和乳房检查时可以叫上一位“助理”。但是，他补充道，在初次检查过后，他的病人几乎都认为助理没有必要在场。倘若病人希望自己的姐妹、男友或者母亲在自己检查的时候留在身边，他也不会反对。不过万一双方出现争议，他可从不幻想陪护的病人家属会不指控他行为不端，因此，有时他会根据自己对病人的判断来决定是否有必要请一位护士来做见证人。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">我们的一位住院医生曾在伦敦接受过一个阶段的训练，回国后，对于在这里居然可以有多种选择，他觉得十分奇怪。他对我说：“在英国，我绝不会在没有护士在场的情况下检查女性的腹部。结果到了这里的急诊室，需要给女病人检查直肠或观察腹股沟淋巴结时，我要求找一名护士来，他们却认为我疯了。他们跟我说：‘你就直接进去，做你该做的事。’在英国，如果你给病人尤其是年轻女性做乳房或直肠检查，哪怕只是测一下股动脉脉搏，也一定要有陪诊在场，否则，你绝对就是个自找麻烦的傻瓜。根本无须多费周章，只要一个病人投诉‘我来是为了看脚疼，可那个医生却开始对着我的腹股沟上下其手’，你就会以性骚扰的罪名被调查，连执照也会被暂时吊销。”</p>
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<p class="x2">英国制定的医疗检查准则十分严格。英国医学总会（The General Medical Council）、皇家内科医生学会（The Royal College of Physicians）和皇家妇产科医生学会（The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists）明确规定，病人接受任何一项“私密性检查”（与乳房、生殖器或直肠相关的检查）时，无论病人和医生各为何种性别，医生都必须主动提供适当性别的陪诊人。男性医生为女性患者做私密性检查时，陪诊人必须在场，且陪诊人应当是医疗团队中的女性成员，她的名字应当被记录在案。如果病人拒绝陪诊人的陪伴，而检查并非十分紧急，那就应当将检查推迟，直到有女性医生可以为病人检查为止。</p>
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<p class="x2">在美国，没有类似的指导方针，病人也并不清楚应该要求我们怎么做。当然，最起码的准则还是有的。美国联邦医药协会（The Federation of State Medical Boards）明文规定：出于医疗以外的目的碰触病人的胸部或生殖器就是性侵犯，是违法行为，应受处罚；与病人进行口腔接触、诱使病人当面手淫、用医疗服务换取性利益同属性侵犯之列；向病人提出约会要求、批评病人的性取向、针对病人身体或着装发表任何跟性有关的评论，以及主动讨论自己的性经历或性幻想等行为都是性方面的失当行为，这些行为虽然不涉及身体接触，但是同样被禁止。我不记得有谁在医学院里教过我这些行为界限，但我乐意相信这些东西不需要教授（这些都是理所当然的）。</p>
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<p class="x2">对那些行为规矩的医生来说，问题在于医学检查本身总有其不确定性。任何病人都可能会情不自禁地产生疑问，医生真的有必要碰触我那里吗？当医生询问病人的性史时，谁又能确定他的意图呢？给病人看病时，每个医学专业人士都曾经感到窘迫，或觉察到自己的思想偏离到不怎么对头的方向，这些事实说明，失当行为发生的可能性极大。</p>
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<p class="x2">一个用词、一个玩笑或一句闲谈就有可能改变诊疗时的气氛。有位外科医生告诉我，一个年轻患者对自己“奶子”上的肿块表示担心，但是当他以同样的用词做出回应时，患者却觉得非常生气，后来还投诉了他。我认识的一位妇女更换了她的妇科医生，就是因为医生在为她做盆腔检查时随口赞美了一下她身上的日晒线。</p>
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<p class="x2">当然，检查本身，即接触的方式和位置，是最有可能出问题的。只要患者开始怀疑医生的举动是否恰当，就一定能挑出问题。那么，我们到底应该遵循什么样的惯例呢？</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">呼唤检查室新准则</span></p>
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<p class="x2">制定更为严格、统一的专业准则可以带来很多益处，其一是保护患者免受伤害。联邦医药协会对医生们做出的处罚命令当中，有4%都与性过错有关。每200名医生中，就有1人在从业期间曾对病人犯有性失当过错，从而受到处罚，其中有些人竟然做出了诸如在盆腔检查过程中与病人性交之类的无耻行径。这类案件绝大多数都发生在男医生和女患者之间，而且几乎都是在没有陪诊人在场的情况之下。在某个州，这类案件中大约有1/3涉及医生与患者约会或发生性接触，另外2/3属于性失当行为或不恰当碰触。</p>
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<p class="x2">制定更明确的准则对减少医生遭受错误指控也有帮助。假如病人对医生提出了错误的指控，陪诊人便能为医生们提供有力的辩护。此外，患者的不恰当行为也可能得到避免。1994年的一项调查发现，72%的女性医学院学生和29%的男性医学院学生都曾经历过一次或多次患者实施的性骚扰行为，12%的女生遭遇过患者的强行性碰触。</p>
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<p class="x2">然而，说到底，要消除不正当行为和控告，硬性规定医生检查病人身体的方式似乎并不可取。这不是因为问题发生的概率极小（至少数据表明是这样），或是完全杜绝行为失当不可能实现（恐怕也只有仿效塔利班控制下的国家的实施方式，才有可能完全避免这些漏洞），而是得冒着对患者不利的风险，劝阻他们做全面彻底的身体检查，这才是麻烦所在。</p>
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<p class="x2">其实，考虑将医疗公约的准则严格化，最重要的理由就是为了促进患者和医生之间的信任和理解。最近医疗界兴起了一种不拘礼仪的风潮，医生不穿白大褂，医患之间有时相互直呼其名，模糊了我们曾经遵守的行为界限。倘若连医生自己都把握不好检查室里的规范，那患者搞不清楚也绝对一点儿也不稀奇，因而彼此产生误解就更无须大惊小怪了。我们丢弃了旧的传统，却没能找到适当的替代品。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">我的父亲是一位泌尿科医生，他对如何防止这类不确定状况做了认真的思考。他告诉我，刚开始作为一个外来人，一个初来乍到、在俄亥俄州的南部小镇行医的印度移民，他觉得很缺少底气。没有现成的指导方针能让病人打消疑虑，充分相信他的所作所为符合一名泌尿科医生工作的常规程序。为了避免出现任何问题，他付出了艰苦的努力。</p>
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<p class="x2">在检查开始之前，他就加倍小心。看病时他总是打领带，穿白大褂，虽然跟患者往往是认识的，谈论私人事务（话题从阳痿到性事无所不包）的时候也不会避讳，但他总是严格地以医学用语表述。如果一位女性患者必须换体检袍，他会在她脱衣服时离开房间。他特别注意在检查过程中为病人解释他下一步要做什么以及为什么要这样做。如果病人躺下来后需要解开扣子或拉开拉链，他会很谨慎地不去帮忙。即使是做腹部检查，他也会戴上手套。倘若病人是女性，或是年龄不到18岁，不管检查是否属于私密性质，他都会叫一名女性护士进来作为陪诊人。</p>
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<p class="x2">他的方法很有效。找他看病的人很多，却从未出现过任何流言蜚语。我一天天长大，认识了很多他的病人，我发现他们看起来都绝对信任他。</p>
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<p class="x2">不过，我发现他的一些做法并不适合我。我的病人中，伤病部位在腰部以上和腰部以下的数量相当。给他们做常规腹部检查或是腋下肿大的淋巴结检查时，我觉得并不需要陪诊人在场。除非是做生殖器检查，不然我也不会戴手套。不过，我还是努力效仿我父亲给病人看病时的那种谨慎的态度——言语礼貌、服装整洁、用词谦虚、检查准确。我进一步思量了他的做法，并做出了一些调整。现在，除了盆腔检查外，在为女性做乳房检查和直肠检查时，我也会叫一位女性陪诊人在场。我会告诉患者：“如果您认为可以的话，我去叫贾尼斯过来，她可以做我们的陪诊。”</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">医疗检查中如此容易出现问题，这可真让人沮丧。你本是一名掌握医疗知识和技术的专业人士，从未想过检查规范上的小问题也能将你挫败。不过事实证明，医生的社交素质与专业素质一样关键。随意和正式之间的度要怎样把握，含蓄和坦率要如何界定，怎么表现谦虚和自信，要表现到什么程度才好，这些事情与医疗技术同等重要。我们从事的是与疾病做斗争的工作，可并不是直接与基因或细胞互动，而是跟有血有肉的人打交道。正因为这样，医学才显得如此复杂多变、富有魅力。患者是否信任医生，医生能否听到患者的诉说，能否得出正确的诊断、进行恰当的治疗，都取决于每次互动的开展。不过在这个领域，还没有滴水不漏的规则可以遵循。</p>
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<p class="x2">以陪诊措施为例。我有一个曼哈顿的朋友，30来岁，因为担心一颗痣去看皮肤科医生。医生60多岁，非常专业。医生提出要检查一下那颗痣，并看看她身上还有没有其他痣存在，因此我的朋友换上了一件破旧的体检袍。然后，医生叫来了一位陪诊。这么做理论上是为了让我朋友感觉舒服和安全一点儿，但那位陪诊—— 一位女助手一直站在那儿看着医生检查我朋友的身体，这让她更觉得自己像是在被展览示众。</p>
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<p class="x2">“很尴尬，”我朋友说，“叫陪诊过来，就好像是在大声宣布，这是个高度严肃的场合。为了避免今后引起双方各说各话的诉讼，这个护士就要一直在角落里站着，一句话也不说，什么也不干。这让我感觉更加糟糕了。气氛古怪得很，现场简直达到5级警戒状态。一次常规的医疗检查好像变成了希区柯克式的无声电影。”</p>
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<p class="x2">男性医生在为女性做私密检查的时候，陪诊在场究竟能否让女士感觉舒服一些？依我看来，有陪诊是利大于弊。不过我们都不知道效果具体是怎样的，也没人做过相关的研究，这证明我们本身就低估了医学上人与人交流的重要性和困难度。伦理、博弈、愤怒情绪和道德等众多要素都可以在看似普通的医院检查室里集中体现。医患之间的关系是极其私人的，包含着承诺、信任和希望，因此，作为一名临床医生，工作的成绩不止与诊断结果和统计数据有关，还必须行为正直。如何对病人做到行为正直？真的很难界定，有些时候甚至根本无法界定。是否引入陪诊？这就好比检查时你在病人身上发现一颗痣，你觉得有可能是恶性的，但转念一想又觉得应该不是，你会再三考虑才做出诊断吗？当你尝试的几套治疗方案都以失败告终，你会继续坚持还是就此放弃？必须做出选择。没有永远正确的选择。不过，我们总有机会做出更好的选择。</p>
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<h2 class="x-236-0-override1" title="05 医疗官司" id="calibre_pb_0"><img alt="image3_10" src="../images/00036.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h2>
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<p class="x-1-2096-0-override"><span class="drop-caps-ad-hoc"><span class="no-style-override-18-filtered">马</span></span>萨诸塞州坎布里奇市米德尔塞克斯县高等法院，一个普通的星期一，52起刑事案件和147起民事案件在这里开庭审理。6A号法庭，丹尼尔<span class="no-style-override7">·</span>卡乔因犯有3起强奸案和3起性骚扰案正在受审；10B号法庭，大卫<span class="no-style-override7">·</span>圣地亚哥因走私毒品以及非法持有枪械罪接受审判；7B号法庭正在举行米尼汉诉渥林格案的排期协商会议，这是一宗关于车辆追尾事故的民事索赔案。在隔壁的7A号法庭，肯尼斯<span class="no-style-override7">·</span>里德医生正在出庭接受聆讯，他被患者指控医疗失当。</p>
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<p class="x2">里德是一位皮肤科医生，从哈佛大学毕业后，他在这个行业从业长达21年，之前从未遭遇过这方面的起诉。这起控诉的主要起因是发生在大约10年前的两次办公室约诊和一通电话。芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>史丹利，一位58岁的女性，1996年夏天由于左侧大腿上长了一片直径3厘米大小的黑色疣状小疙瘩而被她的内科医生介绍给里德。</p>
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<p class="x2">在办公室里，里德为她实施了局部麻醉，将小疙瘩的顶部刮下来进行活检。几天后，病理分析报告出来了，根据诊断结果，几乎可以确定是恶性黑素瘤—— 一种皮肤癌。在接下来的会面中，里德告诉史丹利，肿瘤组织必须被彻底去除，而且除了病变区域，还需要多取下周围2厘米左右的健康皮肤。他担心癌细胞会转移，建议史丹利立即做手术，可她拒绝了。因为按照里德的方案，她腿上的皮肤切除伤口将达到七八厘米宽，她不相信自己有必要做一个对外观损伤如此之大的手术。她说自己有个朋友曾被误诊为癌症，结果被实施了一个不必要的手术。但是，里德仍然坚持自己的观点，讨论到最后，史丹利同意让里德取下她腿上剩余部分肉眼可见的瘤，大小仅1厘米多，拿去做第二次活检。里德也同意找另一位皮肤科专家来检验这些组织，以便提供参考意见。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">让里德没想到的是，新取下的组织样本里并没有癌细胞的存在。而第二位皮肤科专家华莱士<span class="no-style-override7">·</span>克拉克在检验了第一个样本之后下结论说，原先癌症的诊断结果是错误的。他是黑素瘤方面的权威专家，他给出的报告上写着：“我怀疑这并不是黑素瘤，但也不能完全排除黑素瘤的可能性。”1996年9月中旬，里德和史丹利通了一次电话，就新结论进行了讨论。</p>
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<p class="x2">对于上述这些细节，双方都给予了确认，分歧在于通话过程中发生的事情。根据史丹利的说法，里德告诉她，她根本没有患黑素瘤——因为对于第一份活检样本，第二次诊断结论是“否定的”——因此不需要再做手术，但里德记忆中的谈话过程却并不是这样的。他的证词说：“我向芭芭拉指出，华莱士<span class="no-style-override7">·</span>克拉克医生认为这是一种名叫斯皮茨痣的良性病变，但他也不能百分之百地确定这不是黑素瘤。我还向她解释，克拉克医生认为定期复查是很有必要的，但不需要进一步动手术。我还跟芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>史丹利说明，这个结论与我之前的病理检验报告有冲突，最保险的办法是允许我帮她再切除周围2厘米的皮肤。”但是此时，由于里德之前看似错误的诊断令史丹利大发雷霆，她说自己不愿意再动任何手术。“事情到了这个地步，我再次向芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>史丹利强调，她至少应该定期过来复查。”但也遭到了拒绝。事实上，后来她还写了一封言辞激烈的信，谴责他的治疗失误，并拒绝支付医疗费用。</p>
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<p class="x2">可是两年后，肿瘤再次出现。史丹利去看了另一位医生，这次的病理分析报告得出了明确的诊断结果：浸润性恶性黑素瘤。医生告诉她，在第一次发现时就应当做彻底切除。最后，她不得不动了一场切除范围更广的手术，可是癌细胞已经扩散到腹股沟的淋巴结。之后，医生为她安排了为期一年的化疗。然而，才5个月，她的病情突然恶化，癌细胞转移到大脑和左侧肺部。一个疗程的放射疗法后，又过了几周，她去世了。</p>
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<p class="x2">临终前，躺在病床上的芭芭拉在报纸上看到一个名叫巴里<span class="no-style-override7">·</span>兰的律师的整版广告，他是处理医疗事故方面官司的专家。她打电话过去，接到电话的当天，他就来到了芭芭拉的病床边。芭芭拉说她想起诉肯尼斯<span class="no-style-override7">·</span>里德，兰接手了这个官司。6年后，兰代表芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>史丹利的子女，站在坎布里奇的法庭上，起诉了里德。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">医疗事故官司是每个医生感到最恐惧、最痛恨、最为无奈，但也是经常发生的事情。我本人尚未经历过真正的诉讼，不过我知道自己早晚也得有此一劫。在外科或产科这类高风险的科室，医生大约每6年就会遭遇一次诉讼。虽说官司打到最后，其中70%的案件的原告会撤诉或是医生胜诉，但辩护费用十分高昂，而且一旦医生败诉，陪审团裁定的赔偿金额平均高达50万美元。因此，普外科医生一年要支付3万~30万美元不等的医疗事故保险金，数额大小取决于他们所在州的诉讼惯例，神经外科和产科医生还要在平均金额的基础上多支付50%。对大多数医生来说，这种体制是很不合理的。提供医疗服务是有难度的工作，各种错误都有可能发生，无论哪个医生也无法避免犯一些严重的错误。因此，官司败诉就要支付6位数的赔偿，对医生们来说算是最为恶毒的惩罚，对那些实际上并没有犯错的人而言尤其如此。</span></p>
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<p class="x2">似乎每个医生都有过不可思议的官司经历。我的母亲是小儿科医生，有一次她被人起诉，是因为她曾给一个两个月大的健康婴孩做了一次例行检查，然而一周后，那孩子突发婴儿猝死综合征而死亡。虽然该病的典型特征就是发生时毫无预兆，婴儿的父母却指控她本应阻止婴儿死亡。</p>
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<p class="x2">我的一个同事曾为一位妇女实施过手术，清除了胰腺的癌细胞，挽救了她的生命，结果几年后却被起诉，理由是患者的手臂开始持续性疼痛。令人难以置信的是，那位患者把疼痛归咎于术后恢复期间通过静脉注射的钾元素（术后补充钾元素是为了刺激人体肌肉的正常收缩）。</p>
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<p class="x2">我自己也经历过一次莫名其妙的诉讼。1990年，我还是个医学院学生，当时正站在拥挤的公车站台上，一位年纪很大的老太太绊倒在我脚下，肩部骨折。我给她留了自己的宿舍电话，希望她能打电话告诉我她的情况怎么样。结果她把号码给了律师，当律师发现那个电话号码属于医学院时，就企图从医疗过失的角度指控我，说我在试着帮助老太太的时候没能诊断出她的肩部骨折。（一个法警在我上生理学课时给我发了传票。）事实很明显，我只是个入学刚一周的医学院新生，也没有对老太太采取过任何治疗措施，所以法院没有受理这宗官司。接着，律师又对我提出起诉，宣称我骑着自行车碾过他的委托人，要求赔偿50万美元。我根本没有自行车！但为了证实这一点，我花费了一年半的时间，还有1.5万美元的律师费。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">庭上交锋</span></p>
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<p class="x2">审理里德案件的法庭就是当初审理我的那间。我认出这屋子时，浑身不禁一阵战栗。我知道，不是人人都明白医生的工作体制，因此我曾尝试客观地理解医患之间的隔阂。开庭前，在法院的走廊里，我挨着芭芭拉的儿子厄尼<span class="no-style-override7">·</span>布劳坐下。他告诉我，经过6年之久酷刑一般的官司拉锯，他已经身心俱疲了。他在华盛顿州一家化学实验室工作，几年来所有的假期都花在这上面，还得动用积蓄来支付旅馆和航班费用，其中还有两次，他刚到这里就接到通知说审理日期延后。他说：“要不是母亲要我这么做，我也不会来这里。但她临终前提出了这样的要求。她很愤怒，就是因为里德，她失去了本应更长久的生命。”看到里德被传召上庭，厄尼感觉心里很痛快。</p>
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<p class="x2">皮肤科医生里德仍然挺直腰杆坐在被告席上，听着兰连珠炮似的向他发问。他努力让自己不表现出慌乱。我的一个儿科整形医生朋友也曾经因为医疗过失吃过官司，他告诉我，在出庭前他的律师给过他一些有关出庭仪表的指南：绝对不能穿戴任何华丽或贵重的衣服；不要微笑、开玩笑或是皱眉；不能露出愤怒或不自然的神色，但也不能显得过于自信或不当回事。看样子，里德打定主意要面无表情。为了避免答话出现纰漏，他仔细分析每个问题里面的陷阱，可如此小心翼翼只会让他显得焦虑不安、神经兮兮。</p>
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<p class="x2">兰提问说：“如果在扩散之前切除，黑素瘤是可以治愈的，您认不认同这个说法？”要是换了平时，病人问这个问题，他一定会毫不犹豫地予以肯定，但现在提出这个问题的人是律师，所以他没有把握地停顿了一下。</p>
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<p class="x2">“这是个假设性问题。”里德说。</p>
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<p class="x2">这一类回答最合兰的心意了。不过，里德最大的麻烦就是他没有对9月中旬与芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>史丹利的电话通话做记录。他无法提供任何证据来证实他单方面的陈述，而且，原告没有义务排除合理的怀疑（即被告犯有医疗过失），关于这一点，兰已经多次提请陪审团注意。他只需让12位陪审员中的10位相信他所说的更具可能性即可。</p>
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<p class="x2">“您记录了8月31日您与芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>史丹利的一通电话，是这样吗？”兰提问。</p>
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<p class="x2">“是。”</p>
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<p class="x2">“您的助手记录了8月1日您与芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>史丹利的面谈，对不对？”</p>
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<p class="x2">“对。”</p>
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<p class="x2">“您记录了与克拉克医生的那通电话，对吗？”</p>
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<p class="x2">“对。”</p>
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<p class="x2">“您记录了9月6日与芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>史丹利的那通电话，当时您给她伤口的感染开了处方，是吗？”</p>
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<p class="x2">“是这样。”</p>
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<p class="x2">“这么说您做事非常认真，并且有把与患者之间的互动和通话记录下来的习惯，对吧？”</p>
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<p class="x2">“对。”</p>
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<p class="x2">兰开始把这些线索串联起来：“按照您当时的意见，芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>史丹利需要的恰恰就是再切除2厘米见方的皮肤，对吗？”</p>
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<p class="x2">“这是我给史丹利夫人的建议。”</p>
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<p class="x2">“但您并没有告诉霍克曼医生，也就是史丹利的内科医生，她需要做2厘米的皮肤切除，对吗？”</p>
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<p class="x2">“对。”</p>
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<p class="x2">“现在，您希望陪审团相信，您告诉过史丹利本人？”</p>
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<p class="x2">“我希望陪审团相信的是事实，而事实就是我的确告诉过芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>史丹利本人，她需要做2厘米的皮肤切除术。”</p>
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<p class="x2">兰提高了声音：“事实是您当初应该告诉芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>史丹利才对吧？”他就差说里德做伪证了。</p>
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<p class="x2">“再说一遍，我的确告诉过芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>史丹利本人！”里德抗辩道，“但她拒绝了。”虽然兰竭尽全力地想激怒他，使他口不择言，但他还是在努力控制自己的愤怒情绪。</p>
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<p class="x2">“医生，您在整个职业生涯里，一共在文献上发表过多少篇文章？”兰又从另一个角度发问。</p>
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<p class="x2">“3篇。”里德说。</p>
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<p class="x2">兰扬起眉毛，站在那里惊讶地合不拢嘴足有5秒钟之久。“20年的时间，您发表了3篇文章？”</p>
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<p class="x2">“医生，您做了很多整形医学方面的研究，这大概是事实吧？”接着他又问。</p>
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<p class="x2">我不清楚陪审团是否听信了兰的含沙射影。他的讯问让我毛骨悚然。我不禁想象着，假如换作是我，对一些病例的治疗结果不理想，而又没有把每次谈话结论一一记录在案，现在站在这里被迫为自己辩护时，心中一定充满了惶恐和无助。</p>
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<p class="x2">兰60岁年纪，秃头，矮个，大嗓门。他在庭上不停地踱步，每逢里德提出抗议就翻白眼，态度中丝毫没有尊重和礼貌。他的形象简直就是医疗事故官司中律师的典型，当然，有一点除外：巴里<span class="no-style-override7">·</span>兰过去是个医生。这也是我来旁听这场审判的原因。</p>
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<p class="x2">他曾经当过23年的整形外科医生，事业相当成功，尤以儿科整形见长。他甚至担任过法庭上的专家证人。后来，他一转脸进了法学院，放弃了自己的医疗工作，展开了一项新的事业——控告医生。望着他，我心想，那个时候，他是不是对医生的责任萌生了与我们这些当局者不同的理解？</p>
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<p class="bt">行医生涯中避不开的人</p>
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<p class="x2">我到兰的办公室去拜访他，他的办公室位于波士顿市区的金融中心，道富银行总部大楼的10楼。他热情地欢迎我，让我觉得自己不像是在跟潜在的敌人谈话，更像是在跟同行聊天。我问他为什么会放弃医生的工作，而去当医疗过失事故诉讼律师，是为了钱吗？</p>
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<p class="x2">听到我的猜想，他哈哈大笑。他说，从事法律工作就是“跟钱过不去”。刚开始，他也期盼过至少会得到一些回报。“我以为我能接到一些官司，要是情况顺利，医生们会很快提出和解，免得官司拖沓影响工作，但事实并非如此。我简直天真得不可思议。没有人在出庭之前提出和解。不管你的证据多么有力，他们总是认为自己是正确的。随着时间推移，患者的情况也可能会发生变化。况且，即使官司胜诉了，如果是你，立刻做出赔偿或是拖到以后赔偿，你更愿意选择哪个？”</p>
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<p class="x2">他说，之所以进入律师行业，是因为他认为自己能够做得更好，也因为他觉得这样可以帮助人，还因为在医疗界工作了23年，他已经感到筋疲力尽了。“刚当上医生的时候，我的心态是：‘太棒了—<span class="no-style-override3">—</span>今天可以做两台髋关节置换手术！’”他回忆道，“到了后来，就变成：‘唉，真烦—<span class="no-style-override3">—</span>今天还有两台髋关节置换手术得做！’”</p>
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<p class="x2">我跟兰的妻子珍妮特交谈的时候，她告诉我，当初她得知兰决定换职业的想法时吓得够呛。打从他们在纽约相识的那天起（那时他们还都是雪城大学的学生呢），他就一心一意地想着当医生。经过在雪城大学医学院的学习，并在费城天普大学的整形外科实习之后，兰在马萨诸塞州的新贝德福德做起了整形外科医生，业务相当繁忙，生活也过得充实而多姿多彩。即便他后来报名去南新英格兰法学院读夜校——那里距离他的办公室只有几个街区远，她也一点儿都没有往那方面想。照珍妮特的说法，兰是个“永远离不开学校”的人。有一年，他在一所地方学院读英国文学。还有一年，他去读了犹太教的课程。他上过飞行员课程，不久后还参加了飞行特技比赛。读法学院在刚开始也纯粹是为了消遣——“只是读着好玩罢了。”他说。</p>
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<p class="x2">然而，学完课程，他通过了司法考试，并拿到了律师执照。他获准成为一名公设辩护人，时不时接手一些官司，为经济贫困的人们辩护。那年他50岁。从事整形外科行当那么久，他已经积攒了足够的积蓄，对他而言，法律工作开始变得比医疗工作更具吸引力。1997年7月，他向大跌眼镜的医院负责人提出了辞职。“我的医生生涯就此结束。”他说。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">他认为自己的长处在于医疗方面的专业知识，因此想将帮医生辩护作为自己法律业务的起点。可是因为他没有经验，那些在医疗事故官司中担任被告辩护人的大型律师事务所都不肯录用他，而且承保医疗事故的保险公司也不肯把案子交给他做。于是，他索性租了一间很小的办公室，自己成立工作室，专为医疗官司中的患者方代理诉讼。每个月，他投入几千美元在地方电视台和报纸上打广告，声称自己“兼具律师和医生二者之长”。很快就有人打电话来了。</p>
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<p class="x2">新事业开展了5年，他接手的案件终于开始开庭审理。现在是他做医疗事故律师的第8年，至少有30起官司都赢得了庭外和解，另外8起也已经开庭审理，他打赢了其中大部分。就在里德案开庭的前两周，他为一位委托人赢得了陪审团判决的40万美元的赔偿金。委托人是一名妇女，在胆囊手术中主胆管遭到损伤，需要额外接受几次修复手术。（兰抽取的酬劳超过了那笔赔偿金总额的1/3。根据马萨诸塞州的法律，原告得到的经济赔偿中，律师应从前15万美元中抽取40%，第二个15万美元中抽取33.3%，接下来的20万美元中抽取30%，在超过50万美元的部分中抽取20%。）兰手上还有至少60起官司在等候裁决。就算他曾经有过资金上的困难，那也只是过去的事了。</p>
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<p class="x2">兰说他每天会接到10~12通电话，大部分都是患者或家属打来的，其中有些人是不打医疗事故官司的律师朋友们介绍来的。多数官司他都拒绝接手。他说自己想要打好的官司，一个好的官司必须得具备两个条件：“第一，医生必须是有过失的。第二，医生必须造成了损害。”很多官司并不具备这两点。“有一回我接到一个家伙的电话。他说：‘我在急诊室里等了4个小时，<span class="no-style-override3">别人都比我先得到治疗，而且我病得很厉害。’我说：‘那么结果怎么样呢？’</span>‘没事。不过他们也不应该让我等上4个小时啊。’哦，这可真是荒唐。”</p>
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<p class="x2">有些时候，医生提供治疗时犯了过失的确是事实，但这种过失却没造成什么伤害。典型的情形是这样的：一位女士去医生那里检查乳房里的肿块，医生告诉她不需要担心。她不放心，又去看了第二个医生，做了活检，得知患的是乳腺癌。“因此她打电话给我，说想要告第一个医生，”兰说，“没错，第一个医生是疏忽大意了，但造成了什么损害吗？她最终还是得到了及时的诊断和治疗。没有任何损害。”</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">我问他，到底损害要达到什么程度，才值得他付出时间和努力争取赔偿。“这是关键的部分。”他说。他打一宗官司的花费一般是四五万美元，所以他基本上不会接手诸如牙科方面的官司。“陪审团会因为我失去了一颗牙齿判给我5万美元吗？答案当然是不会。”损害越严重越好。有一位律师说过：“我在寻找一个电话号码。”—— 价值7位数的损害。</p>
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<p class="x2">另一个需要考虑的方面是原告会给陪审团留下怎样的印象。有些委托人的官司可能表面看来很值得接手，但兰总是站在陪审团的角度去看问题。“这个人的表达能力足够好吗？在其他人眼中，他会不会显得缺乏理智或举止古怪？事实的确如此，一些跟我交谈过的律师都很肯定地认为，在判决赔偿金的时候，起主导作用的不只是陪审团，委托人本身的性情也是关键因素之一。”</p>
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<p class="x2">弗农<span class="no-style-override7">·</span>格伦是南卡罗来纳州查尔斯顿市一位十分出色的辩护律师，他告诉我：“理想的客户是那种符合其所处阶层的社会、政治和文化刻板印象的人。”他给我举了一个他经手的案件。南卡罗来纳州的列克星敦镇是一个社会风气保守、笃信基督教的地方，那里的陪审团对犯有医疗过失的律师普遍持反感态度。他的委托人是一个白人女性，也是一个基督教徒，30多岁，一个人带着3个小孩，她在一次医疗事故中失去了自己的丈夫。她的丈夫原本是一个工作勤奋、正值壮年的卡车修理工，钟爱观看全美汽车比赛，还亲自动手扩建了他们的乡村住宅。在做常规胆囊切除术时，医生弄破了他的一段肠道，却未能察觉。他出院回家以后，他的妻子几次打电话告诉医生说，她丈夫的疼痛不断加剧，可医生只是让她给丈夫服用更多的止痛剂。最终，她丈夫因此而死亡。那位妻子能够清楚地表达自己的愿望，颇有风韵，但还不至于美貌到足以分散陪审团的注意力。她既没有表现出愤怒，也没有复仇心态，只是流露出显而易见的悲伤，让人忍不住想要伸出援手。假如这个家庭不说英语，假如那位丈夫有很长的精神病史、酗酒史或者是个烟鬼，假如他们之前曾经惹上过官司或是有犯罪记录，格伦可能都不会接这宗官司。“事实上，她几乎完全符合完美客户的标准。”他说。开庭前一天，被告同意庭外和解，赔偿240万美元。</p>
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<p class="x2">在每周打来电话的60个人里，巴里<span class="no-style-override7">·</span>兰可能会跟进其中两个，着手审阅那些医疗记录，寻找治疗过失的有力证据。许多律师事务所都专门聘请护士或护理专家来初审资料，但兰全靠自己一个人收集所有记录，按时间排序，然后逐页阅读、细细研究。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">在法律上，“过失”这个词有其特殊定义，指一名医生没有履行自己的医疗责任，不过我想知道兰对这个词的定义是什么。他说，假如他发现在医疗过程中存在导致患者损伤的失误，而这个失误又是医生本来可以避免的，那么在他看来，那名医生就是犯有过失。</p>
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<p class="x2">对大部分医生来说，这是个恐怖的定义。我们会遇到很多疑难问题，比如无法明确诊断结果，手术过程复杂精密等，都可能导致本来也许可以避免的严重过失。我给兰列举了我的几名病人的情况。一个男人在腹腔镜肝脏手术后大出血，一位患者在甲状腺手术后永久性嗓音嘶哑，还有一位女性患有乳腺癌，可我在几个月后才诊断出来。这些都是疑难病例，但是过后回顾的时候，我觉得当时应该能找出更好的治疗办法。他会对我提出指控吗<span class="no-style-override3">？</span>“要是我能在陪审团面前证明你可能如何避免损伤，而且患者的损伤又很严重，我会立刻对你提出指控。”他说。那么，要是我在外科医生中享有良好声誉，治疗成果一贯优异，而且一向尽职尽责呢<span class="no-style-override3">？</span>“那没什么意义。”他说。唯一重要的是我在被审议的病例中做了什么。他解释说，道理就跟开车一样，我的驾驶记录可能本来完美无缺，但有一天我闯了红灯并撞倒了一个小孩，那就是犯了过失。</p>
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<p class="x2">兰坚持认为他并不是在讨伐医生。他还是一名外科医生的时候，也经历过3次医疗失当的官司。有一次，一位年轻女性由于运动伤害导致膝盖软骨撕裂，他给她实施了关节内窥镜手术。几年后，她把他告上了法庭，因为她的膝盖得了关节炎！众所周知，这是术后几乎无法避免的后遗症，然而保险公司不顾兰的反对，与患者达成庭外和解，偿付了大约5 000美元。因为这个数额比真正出庭打官司的花费要少，兰把这笔赔偿称为“多此一举”。</p>
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<p class="x2">还有一次，一个从事手工劳动的人手腕受伤，导致三根手指麻木，他把兰告上法庭，是因为兰为他做了尝试修复的手术后反而加重了他的麻木，让他没办法工作。兰说他已经警告过那位患者手术风险很高。他打开患者伤处的时候，发现主要的神经都被一个厚厚的伤疤包裹住，把它们弄出来是极其困难的。“就像把透明胶带从墙纸上剥下来一样，”他说，“肯定有一部分神经纤维要被扯断。”但保险公司不确定这个论据会不会在法庭上生效，于是以赔偿30万美元达成庭外和解。这两次的赔偿都是不应该的，兰像其他医生一样感觉十分恼火。</p>
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<p class="x2">不过，第三起官司却是明显的失误造成的，虽然事情已经过去了20年，他依然为此懊恼。他告诉我：“我本来可以做得更好一些。”病人是个60多岁的老人，兰打算为他做膝关节置换术。手术前几天，老人到他的办公室抱怨自己的小腿疼痛。当时兰考虑到了深度静脉血栓（D.V. T.）——腿部有血液凝块的可能性，但他觉得可能性不大，就没有让病人做进一步检查。结果，那位病人的确有D.V. T.，两天后，血块移动位置，直达病人的肺部，病人因此死亡。兰的保险公司为和解这宗官司赔偿了大约40万美元。</p>
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<p class="x2">“假如我自己处在原告的立场上，会因为那个过失提出指控吗？”他说，“一定会。”</p>
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<p class="x2">被患者指控“让人窝火”，兰回忆起以前的感受时说：“感觉糟透了，没有哪个医生会故意伤害病人。”但他强调，即使在诉讼当时，他还是保持着达观的态度，“遭到指控虽然可能让你从里到外都不爽，但你得明白，这也是做事情的成本。我的意思是说，每个人在一生中总会有失误的时候，不管你是医生、汽车修理工还是个会计。可能会出现失误，这就是你要买保险的原因。比如你在家忘了关炉子，结果家里着火了，你就是犯了过失，但并不代表你是个罪犯”。在他看来，公众的要求是合理的，如果一个医生由于不规范的治疗或明显的错误给某人造成严重损害，那就应该为后果负上责任。</p>
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<p class="x2">在我眼中，兰行医时经历的3起官司就是有关医疗过失的一切纷争的缩影。3起诉讼之中，两起都是没有事实根据的，因为这类状况，医疗系统在金钱和信心方面付出了不少代价，也就让我们不得不去思考。而另一起却牵涉一个真正的错误，让病人付出了生命的代价。在这种情况下，医生们难道不对患者和家属有所亏欠吗？</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">漫漫索赔路</span></p>
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<p class="x2">比尔<span class="no-style-override7">·</span>富兰克林是我的朋友，他也是一个医生，在位于波士顿的马萨诸塞州总医院工作了40多年。他是治疗严重的、危及生命的过敏性疾病的专家，同时也是一位父亲。</p>
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<p class="x2">有一年，他的儿子彼得打电话来说自己身体不舒服。当时彼得还是波士顿大学医学院二年级的学生，他说自己一直出汗、咳嗽，而且浑身无力。富兰克林叫儿子到他的办公室来做检查。他没找出能够解释儿子症状的明显原因，所以让他去拍胸部X光。当天晚些时候，放射科同事打电话来告诉富兰克林：“我们遇到大麻烦了。”X光片显示，一个肿瘤占据了彼得的胸部，从中间向外推挤他的肺部。放射科专家从未见过如此巨大的肿瘤。</p>
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<p class="x2">富兰克林从打击中回过神来后，给身在家中的彼得和他年轻的妻子打了电话，把这个可怕的消息告诉他们。彼得夫妇已育有两个孩子，一家四口生活在一幢小别墅里，当时正在重新装修厨房。出了这件事，他们的正常生活一下子被打乱了。彼得住进了医院，进一步的检查结果证实他患了霍奇金淋巴瘤。医院为他进行了高剂量的放射治疗，用加宽的光柱来包围他的胸部和颈部。彼得仍然决定继续上学。即使放射治疗麻痹了他的横膈膜并损坏了他的左肺，让他无法正常呼吸，他还是坚持把治疗都安排在课余时间。</p>
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<p class="x2">然而肿瘤实在过于巨大，放射疗法起不到作用，它还在继续慢慢长大，扩散到了彼得下腹部的两个淋巴结。医生们告诉他的父亲，这是他们见过的最严重的病例。彼得还需要做几个月的化疗，那将会让他的身体更加虚弱并丧失生育能力，但他们都说，化疗应该能起作用。</p>
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<p class="x2">富兰克林想不通，为什么肿瘤会在大家的眼皮底下发展到如此地步。回想彼得过去的医疗史，他记起4年前他曾经在自己所在的医院拔过智齿。当时彼得的手术是在全身麻醉的情况下进行的，并且还留院观察了一夜，那时应该拍过胸片。富兰克林让一位放射科专家找出原来的片子再看一看。那位专家告诉他，从片子上看，当时那个团块就在，而且原先那位负责审查彼得胸片的放射科专家也看到了。4年前的那份报告上写着：“建议对此做进一步鉴定。”但从来没有人通知过富兰克林一家，而且口腔外科医生和外科住院医生都在彼得的病历上写下：X光片结果一切正常。</p>
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<p class="x2">如果当时肿瘤就得到诊治，彼得只需经过普通的放射疗法就可以痊愈，对身体的损害也会大大减少。而现在，就算能保住性命，恐怕也不能完成医学院的学习了。比尔<span class="no-style-override7">·</span>富兰克林都快疯了。这一切怎么会发生呢？！他是医院的“内部人士”，而不是其他不相干的人！彼得的妻子和孩子今后要怎么生活下去？</p>
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<p class="x2">还有成千上万的人遭遇过类似的情形，他们通过提起医疗诉讼来寻求解决方法。比尔<span class="no-style-override7">·</span>富兰克林不想这么做。与儿子的案情有牵连的人都是自己的同事和朋友，而且他一点也不热衷于医疗事故诉讼，他自己就吃过这样的官司。他有一个患有严重哮喘的长期病患，一次病情严重时，他给那个病人施用类固醇以缓解她的呼吸。她的哮喘是好转了，不过高剂量的类固醇使病人陷入了长时间的精神错乱，她必须入院治疗。诉讼时对方声称，考虑到类固醇的危险性，富兰克林给病人施用这种药就是过失行为，因此要为其后果负责。富兰克林当时愤慨不已——病人有生命危险，而他已经尽力为她做了最好的治疗。</p>
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<p class="x2">现在，为了彼得，他决定找院长谈谈。他要求院方展开一次小型调查，查明错误的根源，并制定措施防止类似情况再次发生；他还希望医院能为彼得的妻儿提供经济援助。院长却说他不能跟富兰克林讨论此事。院长说他应该去找个律师。富兰克林想知道，是不是没有其他解决办法了？得到的答案是“没有”。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">这就是我们这些医学工作者做得不足的地方。当治疗过程中发生了不好的状况，患者和家属想知道这到底是必然发生的，还是严重错误造成的，他们可以向谁求助？大多数人当然首先想到去问当事的医生。如果医生犯的错误对患者造成了损害，出于职业道德，应该有责任将实情告知患者。但是假如他们不做回应，或者他们担心吃官司胜过关心患者，或者他们的解释不那么合理呢？人们会打电话给律师，往往只是想在律师的帮助下找出事实。</p>
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<p class="x2">“多数人都不确定来找我是为了什么目的，”南卡罗来纳州的辩护律师弗农<span class="no-style-override7">·</span>格伦这样告诉我，“患者一般都是听到护士们在窃窃私语，‘这太不对劲了，绝对不该发生的’，然后才决定来找我们律师。”患者家属会请他看一看那些医疗文件。如果损失或伤害严重，他会以专家的角度审阅那些文件。“很多时候——比你想象的要多，我们会对他们说：‘这就是发生的事实。我们认为不能立案。’他们会说：‘好吧，至少我现在了解了事实。’”</p>
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<p class="x2">代理医疗事故官司的律师对治疗过程的评估绝对不是最公正、最专业的，但医学界也没有给予真正的转圜余地——因为我们医生一般都不愿意为自己的过错所导致的后果负上经济责任。事实上，很多医生勇于承认错误，不是因为别的，而是这么做也许会降低患者起诉的可能性。</p>
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<p class="x2">然而，当情况发生变化时，例如某个跟医生关系密切的人被医疗失误伤害，我们的看法似乎就转变了。在最近的一次全国调查中，医生和普通民众被要求就同一个案例作答：一位外科医生为一台手术中的70岁老人注射了一种抗生素，却没有注意到病人的病历上注明他对这种药物过敏，注射之后才发现了这个错误。尽管医生尽全力抢救，病人还是死亡了。事情应该怎么处理？50%的普通民众认为当事医生应该被吊销执照，医生们几乎都持相反意见，不过55%的医生说，他们会以医疗过失为名起诉当事医生。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">经过一系列思想斗争，比尔<span class="no-style-override7">·</span>富兰克林决定去找律师。律师朋友们警告他，如果事情不顺利，他可能要被迫离职。他热爱医院和自己的工作，而且彼得的口腔科医生是他的朋友，但他的儿子受到了伤害，而且儿子的小家庭也遭受了那么多损失和痛苦，他们应当获得补偿。彼得本人却反对起诉。他担心打官司可能会使他的医生不满，那样的话他们就不会好好给他治疗。不过在父亲的劝说之下，他还是同意了。</p>
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<p class="x2">起初，富兰克林一家找不到愿意接手这起官司的律师。实际的失误发生在4年前，超过了州法律规定的3年追诉期限。当时大多数州的法律都有规定，不允许就很久以前发生的行为提出民事索赔申请——尽管彼得获知错误的时候为时已晚。后来，他们找到一位年轻的辩护律师迈克尔<span class="no-style-override7">·</span>摩恩，他把这起官司一路打到了马萨诸塞州最高法院，并于1980年成功争取到法律条例的修正。富兰克林诉麻省总医院及其他人等一案开创了先例，自此之后，州法律规定起诉时限应当以发现伤害的时间为起点计算，而且这项规定一直被沿袭至今。法律的修正让诉讼得以继续进行。</p>
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<p class="x2">1983年，这起官司在戴德镇开庭审理。60年前，就在同一幢法院大楼里，无政府主义者萨科和万泽蒂被宣判谋杀罪名成立。<a class="footnote-link" id="footnote-13982-1-2-backlink" href="part0061.html#footnote-13982-1-2">[1]</a>彼得的母亲贝芙<span class="no-style-override7">·</span>富兰克林说：“审判时的情景我都记不清了——我不敢听。但我记得那个房间，也记得迈克尔<span class="no-style-override7">·</span>摩恩说的那些话：‘女士们，先生们，这位年轻人的胸膛里有一枚定时炸弹，而且已经有4年了！4年！医生们却什么也没有做。’为了听到这些话，我们已经等了那么久。”官司审理了4天。陪审团最终判定彼得胜诉，并判决赔偿60万美元。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">比尔<span class="no-style-override7">·</span>富兰克林说，在那之后，他并未在医院里遭受到其他人的抵触。同事们都很理解，彼得的医生也倾尽全力为他治疗。漫长的一年里，经过整整6个周期的化疗，到了年末，彼得胸部的淋巴结里还是有残余的癌细胞存在。医生们又给他实施了一种新的化学疗法，这种疗法严重削弱了他的免疫系统，他险些死于病毒性肺部感染。他在医院里住了几个星期，最后不得不向学校请假。受到病毒的影响，即使只是爬半层楼梯，他也会上气不接下气，而且足部神经灼痛。他的婚姻也慢慢瓦解了。面临灾难，人们要么紧密团结，要么劳燕分飞。这场灾难没能留住彼得的妻子。</p>
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<p class="x2">然而彼得最终活下来了。他从医学院毕业后，决定专攻放射学。让大家意外的是，他首选的几个实习单位都拒绝了他。彼得的系主任打电话给其中一个放射科的主任，询问他们拒绝彼得的原因。对方的回答是：“这家伙跟我们不是一路人！他居然起诉医生！”系主任把彼得的详细情况告诉对方，然后又问：“假如他是你的儿子，你会怎么做？”之后彼得就被接收了。他参加了波士顿大学的实习计划，实习结束后，院方请他留院工作，很快，他就当上了一个部门的主任。他再婚了，现年58岁，是一名整形外科影像学专家。他留着一把大胡子，一头浓密的灰发，由于化疗的影响，他常年被肺部和肝部的不适困扰。2000年，他创办了一个远距离放射学小组，目前在为全国150个放射科解读扫描结果。他还担任一些职业运动队，如圣迭戈闪电队和芝加哥熊队的特别顾问。</p>
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<p class="x2">他说，过去的痛苦经历促使他在工作中格外谨慎。他组建了一个审查委员会，专门查明和分析错误。不过，医疗过失保险是他的医疗小组最大的一笔支出。美国的医疗过失诉讼中最常见的一类恰恰就是指控医生遗漏诊断或是耽搁治疗，也就是彼得遭遇过的那种失误。我问彼得，他那起官司让这类索赔起诉的难度有所降低，作为当事人他有何感想。他一惊，半天没说话，思考着该怎么回答。</p>
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<p class="x2">“我认为医疗过失赔偿体系已经失控，”他终于开口说道，“我那点小小的经历根本说明不了任何问题，因为整个体系充满了弊端。不过要是患者确实受到了损害，那就是事实，我想我们应该承担它。”这难道不是自相矛盾吗？他说，并不矛盾。真正矛盾的是赔偿体系。事实上，应该得到赔偿的人很少能如愿。他自己的情况很不寻常，因为他的确得到了赔偿，但那也是经过了7年的斗争，之前所有的上诉无一不被驳回。与此同时，有太多不该得到赔偿的人提出诉讼，骗取了巨额金钱，并给相关医生带来了极大的损失。在他看来，这个系统从根本上就有悖常理。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">非理性的医疗赔偿体系</span></p>
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<p class="x2">医疗的核心存在着一个悖论：它发挥的作用非常好，但又永远都不够好。它给人们带来健康的体魄，如果没有医疗，人就不能享受这样的健康。20世纪50年代以来，心脏病的死亡率已经下降了约70%，中风的死亡风险也降低了80%以上，癌症患者的存活率如今达到了70%。取得这些进展依靠的是药品和手术，以及最重要的因素——医生的诊断。医生的诊断可以救活病人，也同样可能损害病人。恰恰是因为我们已经获得了巨大的成功，所以一旦我们失败，人们就会质疑我们到底出了什么问题。</p>
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<p class="x2">作为一名外科医生，我明年要做大约350台手术，手术类型从绞窄性腹股沟斜疝修复术到甲状腺癌的切除不等。按照常理推断，大约2%，也就是6~8台手术的结果会不理想，病人可能出现大出血、危及生命，我也有可能损坏他或她的某一根重要神经，也有可能诊断错误。</p>
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<p class="x2">据说希波克拉底<a class="footnote-link" id="footnote-13982-2-1-backlink" href="part0061.html#footnote-13982-2-1">[2]</a>曾经说过，我们有时候确实会把事情搞砸。对严重并发症的研究表明，一半的并发症通常是不可避免的，了解了这一点，出现类似状况时我也许能给自己找到一些安慰。然而，我也可能犯错，导致病人出现另外一半本可以避免的并发症，而且我的错误可能会永远改变某个人的一生。社会公众也在想办法以足够的宽容来理解这些情况。犯了错的医生就是恶棍吗？不，按照这种逻辑，世界上就没有好人了，但导致患者受到伤害，就是我们的污点。</p>
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<p class="x2">我观看了很多场棒球比赛，发觉自己总是不由自主地思考三垒手的职责。一个赛季里，一名三垒手使对方出局的机会的次数与我要做手术的次数相当。最顶尖的球员，比如麦克<span class="no-style-override7">·</span>洛厄尔，几乎次次都能成功，但即使是他，也有2%的概率漏球或是把球扔过一垒手的头顶。几乎没有人能在整整一个赛季里不犯任何愚蠢的失误。球手一出现失误，球迷们就会叫嚣着奚落他。要是他的失误使自己的队伍输掉整场比赛，叫嚣就变成了怒吼。</p>
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<p class="x2">但是，想象一下，假如每次麦克<span class="no-style-override7">·</span>洛厄尔传球失误，你在意的某个人就会丢掉性命或健康受损：他的一次失误让一个老人必须被切开气管才能呼吸，另一次失误使一个年轻女性只能靠轮椅生活，还有一次失误令一个孩子大脑永久性受损。他的队友们还是会对他表示同情，但作为观众，有的人可能会咆哮着冲进赛场想要洛厄尔的命，其他人也许会看在他以往做出贡献的分上原谅他这一次的失败。不过，没人会再用从前的眼光看待他，也没人会乐意像失误没有发生过一样继续进行。我们希望他能表现出悲伤，希望他负起责任；另一方面，我们也希望受到伤害的人得到有意义的帮助。</p>
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<p class="x2">医疗行业的情形也是如此。事实证明，诉讼是一种特别不合理的解决方式，耗资巨大，冗长拖沓，把医患双方置于痛苦的对立局面，患者也很少能够得到实质性的帮助。因医疗过失受到伤害的美国家庭中，有98%都不会提出诉讼。律师们认为他们不是合格的原告，不愿帮这些人打官司，或者他们自己就先知难而退了。每年提出诉讼的5.5万人当中，大部分最后都败诉了。最终的结果是，平均下来，在100户应当得到赔偿的家庭里，只有不到1户真正得到了赔偿，其余的都一无所获——没有得到帮助，甚至连道歉都没有听到一声。只有受害程度最严重的才得以为人所知。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">还有另一种解决方式，最初是为帮助受疫苗损伤的人们设计的。疫苗让数千万的儿童受益，但每年，平均1万名接种儿童之中就有1名被疫苗的副作用伤害。从1980年到1986年，律师针对医生和疫苗生产商，向美国法院提出的伤害索赔金额超过35亿美元。他们胜诉后，疫苗价格突然暴涨，一些生产商退出了这个行业。疫苗库存减少，出现短缺现象，于是国会插手干预。</p>
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<p class="x2">如今，美国的每支疫苗价格中含有0.75美分的附加费，大约占总成本的15%，政府用这些钱成立了一项基金，专门用来赔偿受到疫苗损害的儿童。这项计划不需花费精力去分辨哪些儿童是由于医生的失误受害，哪些是运气不佳才受到伤害。已知的疫苗副作用的伤害种类已经由一个专家小组罗列出来，如果患者符合其中一项症状，基金就会给付赔偿金，用于治疗及其他方面的花费。如果患者还不满意，可以向法院提出诉讼，但很少有人这么做。1988年以来，该基金已经向受伤害的患者支付了总计15亿美元。由于这些成本是可被预知并且平均分配的，疫苗生产商们不仅回到了市场上，还研制生产出了新型疫苗，包括肝炎疫苗、水痘疫苗和子宫颈癌疫苗等。该计划还将生产商的资料公之于众，受到患者控告的厂家名称和理由都无一遗漏，要知道，通常情况下，医疗官司的法律决议其实都是不公开的。这套体系当然也有缺陷，但比起打官司来说，它帮助的人群要大得多。</p>
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<p class="x2">上述疫苗赔偿体系在公平性和有效性方面确实很有效，但如果将其应用于更加广阔的范围，如医疗事故赔偿体系中，则会因为案例数量过多而不堪重负。即使每个医生只损伤一名患者，而患者只需要一年的恢复期（这是非常乐观的假设），全部的赔偿金额加起来也会超过美国全民医疗健康所需的成本。出于切实可行的目的，对患者的获赔资格和赔偿金数额都务必设定严格甚至乍看武断的限制。新西兰建立了一个类似的体系，已经实施了大约30年。该体系为医疗伤害提供赔偿，条件是伤害非常罕见（发生率不超过1%），并且后果严重（导致患者死亡或长期残疾）。而对于美国疫苗损害赔偿基金来说，他们并不试图辨别伤害是医疗失误还是运气不好的结果，只要符合要求，基金就会为患者的损害和医疗需求埋单，倘若患者永久性残疾，还会一次性付给一笔额外的赔偿，提出申请后的9个月内赔偿金就会到账。医疗失当诉讼中随意判付巨额赔偿的现象在这里是不存在的，而且公众都认为赔偿数额合理，也就没有人再吵闹着告上法庭了。</p>
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<p class="x2">我们的医疗失当系统倒也起了一种作用，当一个医生犯了毁灭性的失误时，它能够疏解民愤。也许这不是一个理性的体系，但的确给遭遇最沉痛伤害的人们提供了一个发泄与抗争的途径。每隔一阵子，就有医生被判罚一笔巨款（无论公平与否），不但足以补偿患者的损失，还满足了人们对那个医生实施严厉惩罚的心理需求。虽然大多数原告从诉讼结果中一无所获，但经过诉讼，人们不再因为自己深爱的人饱受并发症折磨而跑到医院走廊里闹事，我们知道，有时的确发生过这样的事情。</p>
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<p class="x2">在美国，每隔几年就会兴起一股“改革”医疗失当体系的风潮，超过半数的州都颁布了被医疗过失伤害的患者可获赔偿的金额上限。但这种规定既不可能使整个体系的公平性有所提高，也无法减轻病人和医生双方的挫败感，它只是对支付的金额做了一个司法上的限制而已。不过至少暂时来讲，医生们付得起他们的保险金了。</p>
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<p class="x2">不管有没有上限，我在未来10年中都要支付50多万美元的保险金。我宁愿把这笔钱放在一项基金里，好让那些因我的治疗出现并发症的病人得到赔偿和安慰。不过，目前而言，这种愿望还不可能实现。我们只得设法应付当下的现实。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">在坎布里奇市的爱德华<span class="no-style-override7">·</span>苏利文法院的7A号法庭里，巴里<span class="no-style-override7">·</span>兰站在一张演说台后面，代表芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>史丹利一家做结案陈词。经历了长达7年之久的诉讼，花费了医疗专家的咨询费和聘请司法官、法庭书记员、法官以及每小时收费250美元的辩护律师的费用共计2万多美元，一次又一次排期开庭，耗费了12名陪审员差不多两个星期的宝贵时间，才终于走到了这一步。开庭审理以来第一次，兰没有像往常一样来回踱步。他语速很慢，吐字清晰。他讲述时使用的语言通顺易懂。他指出，在那次决定命运的电话通话中，里德没有告知史丹利，她可以选择做一次范围更大的皮肤切除，如果他那样做了，也许能够挽救她的性命。“里德医生不是个罪犯，”兰总结道，“但他的工作出现了疏忽，而他的疏忽是导致芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>史丹利死亡的关键因素。”</p>
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<p class="x2">然而，兰的论据不够充分，还不足以使医生的失职变得一目了然。里德的律师在结案陈词中向陪审团指出，首先，里德当时面临的医疗问题很棘手。对于第一个活检样本里是否存在癌细胞，他和另外一名皮肤科专家得出了互相矛盾的结论；第二份样本的活检也没能使疑问得到解决；而且患者本人不信任医生，认为对方不分青红皂白给她提出过度的手术建议，因而大发雷霆。其次，在事后看来，完全不能确定在当时进行更大范围的手术切除是否有用。在显微镜下，里德并没有从芭芭拉的肿瘤周围切除的组织中发现癌细胞的踪迹。被告方请来的专家已经证实，这种情况说明癌细胞可能已经扩散，再取下更多的组织也不会使结果有任何改变。更何况，里德本人自始至终都坚持说，他已经告知史丹利，她可以选择做一次范围更大的切除手术。</p>
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<p class="x2">律师们做完结案陈词之后，肯尼斯<span class="no-style-override7">·</span>费许曼法官向陪审团说明了法律要点。史丹利的儿子厄尼<span class="no-style-override7">·</span>布劳坐在走廊一边的前排坐椅上，肯尼斯<span class="no-style-override7">·</span>里德坐在另一边的后排，两人看起来都筋疲力尽。法官说明结束时已经到了傍晚。两人原本都以为能够在当日得到结果，可令他们失望的是，法官宣布退庭。</p>
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<p class="x2">第二天上午，陪审团终于开始审议。就在中午之前，法庭执行员宣布判决已经达成：肯尼斯<span class="no-style-override7">·</span>里德在治疗芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>史丹利的过程中没有失误。史丹利的儿子倒在椅子上，眼睛望着地板，许久都没有动弹。巴里<span class="no-style-override7">·</span>兰则迅速地站起身来收拾文件。“这是个很麻烦的案子。”他说。里德并没有到场听判决，他整个上午都在办公室里忙着给病人看病。</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-13982-1-2" href="part0061.html#footnote-13982-1-2-backlink">[1]</a> 这是美国历史上一宗非常著名的谋杀案件，涉案人萨科和万泽蒂是意大利籍激进分子，该案的审判富有争议，政治色彩浓厚，延续7年之久。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-13982-2-1" href="part0061.html#footnote-13982-2-1-backlink">[2]</a> 古希腊名医，世称“医学之父”。——译者注</p>
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<title>医生的精进</title>
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<h2 class="x-236-0-override1" title="06 薪酬的奥秘" id="calibre_pb_0"><img alt="image3_11" src="../images/00037.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h2>
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<p class="x-1-2096-0-override"><span class="drop-caps-ad-hoc"><span class="no-style-override-18-filtered">为</span></span>了当上一名医生，你得经过不知多少年的准备，如同身处一条漫长而黑暗的隧道——整日埋头苦干，不敢有半分闪失，提心吊胆地度过每一天。终于有一天，你发现自己到达了隧道的终点，在那儿有人跟你握手，还给了你一份工作，你自然是激动不已。虽然隧道中的日子很难熬，但这一天终会到来。</p>
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<p class="x2">我在波士顿一家医院的外科做了8年的住院医生，到最后一年即将结束训练的时候终于等来了机会。我所在的那家医院刚好有一个外科医生的空缺，而我顺利进入了第二轮面试。这可是我梦寐以求的工作，如果顺利入职，那么除了普外科，我还能主攻一些自己感兴趣的肿瘤外科领域。面试的那天，我西装革履，坐在外科主任那间墙面镶嵌木板的办公室里。他坐在我对面，告诉我，我已经被录取了。“你愿意来吧？”“当然愿意。”我有点儿受宠若惊。然后，他向我解释，做这个职位，头3年有底薪，3年后，收入多少就全靠我自己了。我可以从病人那里收取费用，同时也要自负开支。接着他问我，我的期望底薪是多少？</p>
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<p class="x2">这么多年来，一直都是别人告诉我要付多少钱（比如上医学院每年的学费大约是4万美元），或是会付给我多少钱（比如做住院医生每年拿4万美元的薪水）。听见这个问题，我倒是一下子愣住了。于是我只好问：“请问外科医生通常都赚多少？”</p>
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<p class="x2">他摇了摇头，说：“这样吧，你还是告诉我你认为底薪多少比较合适，如果你的要求合理，我们就照你说的支付。”他给了我几天时间，让我回去好好想想这件事。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">收费清单</span></p>
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<p class="x2">大多数人都是先了解其他同行拿多少钱，然后比较一下，再估计自己应该拿多少薪水。于是我试着向很多外科的同事打听，然而大家都显得很尴尬。我装作不经意间提出这个小小的问题，他们却突然变得含糊其辞，好像嘴里塞满了饼干一样。我尝试了各种各样的问法，“也许你能告诉我一周做8台大手术能拿多少钱”或者是“你认为我应该向主任提出什么价码”，可就是没有人愿意给我个数字。</p>
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<p class="x2">很多人一谈到自己赚多少钱就变得十分谨慎，医生们更是如此。从医的目的不应当是为了赚钱，要是哪个医生比较在意收入多少，人们就会对他的医德产生怀疑（电视剧里的优秀医生都开旧车，住破烂房子，而坏医生都穿着昂贵的定制西服）。做住院医生的时候，我们每周工作超过100小时，薪水却只比最低标准高出不多，可大家都爱装出一副心满意足、安贫乐道的样子，暗示别人我们的工作多么辛苦，收入多么微薄。等到真正当上主治医生后，谈到收入问题，大家却都开始拒绝吐露半个字。20世纪80年代初以来，公众调查结果显示，2/3的美国民众都认为医生“太看重赚钱”。然而，我后来发现，医生们过度重视报酬、开支之类的事情，都是在医疗体制下迫于无奈的结果。</p>
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<p class="x2">为了了解相关数字，我问医生组的账务办公室要来了一份“主要收费清单”，上面是诸家保险公司针对各种治疗分别给付的费用。清单的横向共有24栏，每一栏里分别是一个大的保险方案，纵向列出的都是医生可以开账单收费的医疗项目。目前的版本厚达600多页，里面应有尽有，每项都附有一个美元数字。例如，政府医疗保险<a class="footnote-link" id="footnote-13982-1-3-backlink" href="part0063.html#footnote-13982-1-3">[1]</a>的投保者第一次到医生办公室看病，“病情不复杂”者支付77.29美元，“病情复杂”者支付151.92美元。对于普通病人，肩膀脱臼复位支付275.70美元，切除拇指囊肿492.35美元，切除阑尾621.31美元，切除一侧肺部1 662.34美元。清单里面费用最高的项目是什么？先天性无横膈膜婴儿的外科重建手术，5 366.98美元。费用最低的呢？为病人修剪指甲，10.15美元。除了医生治疗的费用，医院另外收取其他一切成本费用。</p>
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<p class="x2">这样一份清单看起来可能有些奇怪，它把医疗服务项目和费用一一罗列，感觉就像红辣椒快餐店里的菜单。事实上，它由来已久，至少早在《汉谟拉比法典》中就有记载，医生的报酬要按照劳动量来计算。在公元前18世纪的巴比伦，如果外科医生动手术救活了病人的性命，就能得到10谢克尔（古代巴比伦的钱币），但假如被救者是奴隶身份，医生就只能得到2谢克尔。</p>
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<p class="x2">不过，标准化的费用清单完全是现代的发明。20世纪80年代，政府和私人保险公司都开始呼吁制订更加合理的医疗费用表。之前几十年，他们一直按照所谓的“常规、惯例和合理费用”向医生们支付医疗费用，也就是说，收费多少，某种程度上都由医生说了算。某些收费开始大幅提高是很自然的结果，还有一些收费与实际成本相差甚远。举例来说，当时白内障手术一般需要花费两三个小时，手术收费最高价6 000美元就是据此而定。后来，新技术的应用使得眼科医生能够在半小时以内完成手术，可收费并没有变化，政府医疗保险为这一种手术支付的费用在总预算里所占的比例上升到了4%。而且总体来说，治疗过程中的费用要远远高于诊断费用。到20世纪80年代中期，医生们花一小时对疑难病症做出诊断，尽管诊断结果能够挽救患者的生命，却只能收取40美元，而同样花上一小时做一次结肠镜检查外加切除一块息肉，就能拿到600多美元。</p>
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<p class="x2">联邦政府认为这种情况是不合理的。原有的体制会降低初步诊治的质量，而且医生在提供专科治疗的时候容易以金钱为先、利欲熏心。因此，政府决定，收费应当与投入的工作量挂钩。这个方法说起来简单，但付诸实践却是另一回事。1985年，哈佛经济学家萧庆伦（William Hsiao）接受委托，负责测定医生实施每一项医疗任务的确切工作量。你能测出一个人愤怒情绪的准确数量吗？绝对不切实际，萧教授这份任务比起来也好不到哪儿去。但他还是设计出了一套方案。他认为，工作量是时间花费、脑力投入和判断、技术与体力投入以及所承受的压力的综合函数。他组织了一个大型团队，与来自24个专科的数千名医生开展面谈和调查。他们单独拿出两个医疗项目——恐慌症病人的45分钟心理治疗和宫颈癌患者的子宫切除术，逐一分析其中的各个因素。</p>
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<p class="x2">他们确定，子宫切除术花费的时间是心理治疗的2倍，脑力投入是其3.8倍，技术和体力投入是其4.47倍，风险是其4.24倍。总的计算结果是，子宫切除术的工作量是一次心理治疗的4.99倍。然后，他们照此方法对几千个医疗项目进行评估和推断，同时也考虑了管理费用和培训成本。最终，萧教授和他的团队得出了每个项目的相对价值，其中的某些评估结果令部分专家愤愤不平。不过国会把这些相对价值乘以系数，将其转换成美元，并将这份新的费用清单纳入法律。1992年，政府医疗保险开始根据这份清单给医生们付费。不久后，私人保险公司也开始纷纷效仿（根据与地方医生缔结的约定，他们采用的系数有所不同）。</p>
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<p class="x2">测定的结果中必然有一些不合理的成分。谁能真正断定子宫切除术就比白内障手术付出的劳动更多？后来调查人员又成立了委员会，对6 000多种医疗服务的相对价值进行了复查和校正。这样的艰苦探索一定还会一直持续下去，但不管怎么说，这个制度已经被几乎所有人接受了。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">医生收入之谜</span></p>
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<p class="x2">即使面前摆着这份费用清单，我还是颇费了一番周章才计算出自己会赚多少钱的。我的工作主要包括办公室约诊、一些普外科手术（阑尾切除、胆囊摘除、肠道和乳房手术），以及很多甲状腺和肾上腺手术（内分泌肿瘤是我的兴趣所在）。每台手术收费从600到1 100美元不等，我估计每周大概能做8台手术，假设一年工作48周，这么一算，天哪，好像我每年能赚50万美元！不过，接下来还要算几笔账。首先，我每年要花3.1万美元购买医疗过失保险，办公室和门诊间的租金是8万美元一年。我还得购买电脑和其他办公设备，雇一名秘书、一名医疗助理或者护士。外科部还要抽取19.5%的管理费。另外，有的病人没有医疗保险，因此付不起治疗费——要知道，15%的美国人是没有保险的，但我觉得有义务尽自己所能为这样的病人医治，在这一点上，我和很多医生看法一致。最后，就算病人有保险，有些保险公司也比其他公司付的费用少很多。有数据表明，保险公司会找出各种借口，拒付其中30%的账单。</p>
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<p class="x2">罗伯塔<span class="no-style-override7">·</span>帕里罗是个专门帮医生解决经济危机的专家，要是哪家医院或是诊所突然发现自己陷进入不敷出的窘境，就会求助于她。（“我就是收拾烂摊子的人。”她这么对我描述自己的工作。）最初，她在研究生阶段研究美国文学（“我要当个作家”），后来没能如愿，她就开始和康涅狄格州一家诊所合作，帮他们核算保险表格。如今她已经50多岁了，还是个空中飞人，常年以宾馆为家，做着这类工作。我跟她通话的时候，她正在宾夕法尼亚州，那里的一家医院只能勉强维持运作，想请她找出问题究竟出在哪里。之前一个月，她去过密西西比州，一家由125名医生组成的医疗中心发现自己开始负债；去过华盛顿市，那里的一家诊所正在为生计发愁；还有新英格兰（她不愿意说出具体地方），一家大型医院的麻醉科室亏损了5 000万美元之巨。此外，她还拒绝了十几个客户的邀请。她告诉我，一家诊所什么钱也赚不到是很有可能的事。</p>
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<p class="x2">医生们入行后不久就会认识到，赚钱多少和医术水平高低其实没什么联系，而在很大程度上取决于他们如何处理业务收费中自费的那部分。很多医生都指望病人自己搞定保险问题，这恰恰就是他们收不到钱的原因。假如某个医生呈送了一张账单，而保险公司拒绝给付，除非事情在90天内得以解决，否则就别想保险公司付一分钱。这时再把账单交给病人的话，很多病人也不会付钱。因此，她说：“要想赚钱，你就得自己承担很多跟保险有关的麻烦事。”</p>
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<p class="x2">“病人打电话来预约看病时，情况分为几类，”她说，“如果病人没有保险，你就得看看他们是否具备获得国家援助计划，譬如政府医疗保险的资格；如果他们有保险，你还得看看自己在承保的保险公司那里是不是一个有资格的医生。另外，你得确认保险公司的保单里包含了病人要在你这里做的治疗项目，并弄清楚这项治疗的相关条款。若是病人从别的医生那里被转过来，你要确定他或她要有正确的治疗编号。你还要了解病人的保单里是否规定有一些自付费用或是大笔的免赔额，如果是这样，病人到你这里看病的时候就要把钱带来。”</p>
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<p class="x2">帕里罗说：“这时病人们一定会觉得心烦，他们会说：‘我是有保险的！我凭什么还要付钱！我没带钱！’在这个时候，你就得充当经济顾问，向他们解释。如果你因为尴尬或不好意思，没有坚持要他们带好现金、支票或信用卡再来，于是你不管三七二十一还是给他们看了病，结果是你将会损失20%的医疗费用（自付费用大约就是这个比例），这可一下子就超过了你的利润。”</p>
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<p class="x2">就算把上述情况一一理顺，事情也还没完，你还得接着挑战令人头昏脑涨的保险规定。如果你是外科医生，可能要为每次办公室约诊和每一台手术弄一个单独的治疗编号，也许还需要一个预先许可号码。之后，你要在正确的账单表格上记录下治疗编号、预先许可号、保险方案编号、诊断结果代码、疗程代码、约诊代码、你的税务登记号以及其他任何保险公司额外要求的信息。“搞错了一项，对不起，没钱——拒付。”帕里罗说。保险公司也有一些软件程序，专门用来挑某些诊断、疗程和约诊代码的错，然后拒绝支付。一旦发生拒付，整个账单就会被转交给病人。这时再给保险公司打电话，就只能听到自动应答和无休无止的等待音。</p>
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<p class="x2">帕里罗的建议相当直接。她说，医生们必须把账单系统计算机化；他们必须小心核对寄出的账单以及保险公司寄回的款项；他们必须聘请专人与保险公司打交道。假如运作得当，保险公司的拒付率会从30%降低到15%。她跟我说，这样医生才能赚到钱。一路走来，每一步都是与保险的战争。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">我自己在当住院医生期间，总是听到一些年长的医生们说丧气话，他们说，要是早点知道事实，就绝对不会从医。他们当中的很多人似乎就是没办法搞明白有关保险的一堆麻烦事。这也许能够解释为什么在2004年对麻省医生所做的一次调查中，58%的人都认为自己的收入与工作时间不相符，56%的人认为自己的收入跟其他类似的专业人士相比没有竞争力，40%的人预计未来5年自己的收入会减少。</p>
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<p class="x2">达特茅斯大学的教授威廉<span class="no-style-override7">·</span>威克斯（William Weeks）对医生的职业生活展开了一系列的研究。他和同事们发现，医生们的工作时间确实比其他任何职业都长。（普外科医生的典型工作时长是每周63小时。）他还发现，假如把上大学和职业医学院的费用看作投资，读医学的回报比其他一些专业要稍低一筹。他对平均成绩相当的医学院、法学院和商学院毕业生的收入进行跟踪调查，发现这些人到了中年后年回报率分别如下：基础医疗16%，外科18%，法律23%，商业26%。总体上都不算差，但医学与其他两门学科相比还是有明显差距。一般来讲，医生从业5~10年期间收入会到达顶峰，然后，因为长时间工作的意愿减退，或体力跟不上，收入会有所下降。</p>
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<p class="x2">不过，抱怨自己的收入似乎有些俗气。事实上，2003年，从事基础医疗的医生的平均年收入是15.7万美元，像我这样的普外科医生是26.4万美元，而某些专科的收入还要高出很多，如整形外科医生、心脏病专家、疼痛专科医生、肿瘤专家、神经外科医生和放射科专家一年的收入往往会超过50万美元。说到底，我们工作的目的是为了追逐利益，也是为了救治患者，我们无须在二者中选择一个，堪称幸运。</p>
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<p class="x2">不过，也有一些人在两者间做了选择，他们的收入较大多数人要丰厚得多。我曾经与一位外科医生交谈过，他在美国东海岸的一家医院（他所在的医院不希望他或者医院的名字出现在跟这个话题有关的出版物上）做了30年的普外科医生。他说，他热爱自己的工作，但他的工作安排从不过度密集，每周只有一天的办公室约诊，时间从9点半到3点半，一周大约6台手术。他专攻腹腔镜手术<a class="footnote-link" id="footnote-13982-2-2-backlink" href="part0063.html#footnote-13982-2-2">[2]</a>，并掌握了一套特殊的技术。他不需要在半夜做急救手术。我兜着圈子问他这么做能赚多少钱。“你是说净收入？”他说，“去年大约120万美元吧。”</p>
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<p class="x2">有一刹那，我屏住了呼吸。至少在过去10年里，他每年都能赚100多万美元。我想不通，做普外科手术怎么可能赚这么多钱？这太不可思议了！他对我的反应好像已经司空见惯了。“我觉得医生都在自我压制收入，”他说，“我们工作的收费跟水管工或电工差不多，甚至还要低一些。”他指出，做那些工作可不需要经过10来年的学习和培训。他不赞同让保险公司来钳制我们自己应得的报酬，所以，他不接受保险付费的方式。如果你要找他看病，就得现金支付。至于之后想找保险公司理论，让他们报销，那就是你的事了。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">他是按照他认为市场能够容忍的标准来收费的，例如，腹腔镜胆囊切除手术（切除胆囊是普外科最常见的手术之一），保险公司会付给医生700美元左右，而他开价850美元；胃底折叠术（防止胃酸回流的手术），保险公司付1 100美元，他的标价是1 200美元。尽管收费高，他这里却从不缺病人。</span></p>
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<p class="x2">我不知道别人能否轻易复制他的成功。毕竟他工作的地方是一个大都市，那里的很多人都拥有丰厚的收入和条件宽松的保单，他们有能力付钱给他；而且，他是那个领域里的明星医生。“我打从心底里知道，我能够做其他医生做不到的事情。”他这样对我说。</p>
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<p class="x2">假如我依样画葫芦，拒绝保险付费的方式，并按市场能够承受的最高标准来收费，虽说一年赚不了100万美元，但也比不这么做强得多，还能避开一切有关保险的麻烦事。不过，我真的想当一个只为付得起钱的人看病的医生吗？</p>
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<p class="x2">“为什么不呢？”那位医生说，“要是谁认为我们做医生的就非得无私奉献，那他就是自欺欺人。”他告诉我，从在我们手中抽提成的医院方，到应该付给我们钱的保险公司，大家为了赚钱，都在压榨我们。“2005年，美国安泰保险金融集团首席执行官的年薪是1 000万美元，”他指出，“这些都是营利性质的公司。保险公司能赚钱，就是靠克扣给医生们的报销金，要么就是干脆拒绝为我们已经提供的服务付费。”在他看来，我们根本不需要跟保险公司牵扯不清。他的观点是，医生们得明白，我们其实是在做生意，就是如此而已，越早接受这个现实越好。</p>
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<p class="x2">他的态度坦率明了，让人听着也不禁心有所动。不过，如果行医纯粹是一门以赚钱为目的的生意，如果当医生跟推销汽车没什么两样，那我们为何非要去接受长达12年的医科培训，就像商学院那样随便读两年不就行了吗？做一些对大众和社会有意义、受人尊敬的工作，这起码应该是我们从事这个行业的部分初衷吧！所以，大多数医生仍然觉得，即使病人的保险公司让我们恼火，或者他们根本没有保险，我们还是要有医治病人的责任。辜负了普通大众，为社会做特殊贡献也就变成了一句空话。我能理解作为医生想要规避保险事务的心情，可是难道就没有其他可行的方法吗？</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">医保改革试验</span></p>
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<p class="x2">1971年，一名叫哈里斯<span class="no-style-override7">·</span>贝尔曼的33岁内科医生决定搞一项小小的变革。他和一位刚刚完成普外科训练的朋友返回故乡新罕布什尔州，在纳舒厄城定居下来。两人联合了一位小儿科医生、一位保健医生和一位产科医生，共同为患者提供医疗服务。他们向患者收取固定的年费，并无任何账务需要保险公司支付。这是个激进的试验。他们自己领取固定的薪水，没有专科上的差别，每年3万美元，对当时的职业医生来说算是中等水平。他们还另外购买了再保险险种，一旦他们的病人患了十分严重的疾病，治疗费用超过5万美元的部分就可获得赔偿。</p>
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<p class="x2">这个计划是可行的。现在已经68岁的贝尔曼向我披露了详情，他们将其命名为“马修<span class="no-style-override7">·</span>桑顿卫生计划”。马修<span class="no-style-override7">·</span>桑顿是一位医生，是当年代表新罕布什尔州在《独立宣言》上署名的3个人之一。本质上，他们是一个卫生维护组织，只是规模很小罢了。然而在很短的时间内，就有大约5 000名患者签约加入。医生们忙得热火朝天，而且相互之间很少有意见分歧。刚开始，他们没有设立次级专家，于是每次把患者转送到眼科专家或者整形外科医生那里，就得由桑顿的医生付约诊费。后来，他们要求那些专家接受每月收取固定费用的方式，并省略了那些麻烦的书面手续。</p>
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<p class="x2">贝尔曼说：“有些人同意了。这一举措对治疗工作也产生了显著的效果。例如，泌尿科医生突然提高了工作热情，热衷于教我们分辨哪些病人必须由专家亲自过目，哪些我们可以自行处理，他们过来给我们免费开讲座，讲解如何处理尿中带血的患者，如何判断病情的轻重。眼科专家告诉我们如何处理眼睛瘙痒和流泪。他们不再为了赚钱而看诊，而且想方设法确保我们这里实施的医疗更加有效。”</p>
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<p class="x2">几年后，随着市价上涨，他们的收费开始低于其他保险公司。企业雇主们纷至沓来，签约加入的人数飞速增长。贝尔曼必须聘请更多的医生才行。这样一来，情况变得复杂了。他说：“初期阶段，大家都很投入。我们勤奋工作，无私奉献，精力充沛，废寝忘食，加班更是家常便饭。后来，我们规模变大，招聘了更多的员工，却发现别人加入我们是出于其他的动机。那些人喜欢的是拿固定薪水的工作和生活方式，他们认为这样一来，当医生就只是个工作而已，不用再没日没夜地干活。有些人还是兼职的。我们发现人们快到5点就开始看表，工作效率的问题越来越突出。”后来，当他们试图引进一些专家来全职工作时，那些人却拒绝领与其他人同等的薪水。为了聘请一位整形外科专家，贝尔曼不得不给他开出了高薪。破了第一次例以后，他不得不对同事们的薪资事宜进行了一次又一次的调整。</p>
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<p class="x2">贝尔曼告诉我，在这30年里，他绞尽脑汁，几乎试遍了所有的薪酬机制。不管工资是升是降，人们还是一到下午3点就往家跑。他试着按照服务项目支付薪水，结果面前的文件堆积如山，医生们抬高收费以赚取更多的钱。他为提高效率设计复杂的奖金制度，给医生们提供专门的管理费；他给病人设置现金账户，让他们自行向医生付费。但没有一个制度既简单易行，又能够在节约成本和保障医疗质量之间取得很好的平衡。</p>
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<p class="x2">到20世纪80年代中期，已经有6万名患者加入了马修<span class="no-style-override7">·</span>桑顿卫生计划，这主要得益于他们在成本控制方面做得比别家更加出色。它成了新罕布什尔州第二大保险商。然而，到了这个阶段，医生们无论对贝尔曼本人还是他制订的规章和签订的合同都越来越不满。1986年，贝尔曼离职。后来，马修<span class="no-style-override7">·</span>桑顿卫生计划被蓝十字公司收购。紧接着，他就任塔夫茨卫生计划的首席执行官，那是新英格兰地区最大的医疗保险商（在那里，他本人拿的是首席执行官的薪水）。这场激进的试验彻底告终。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">2005年，美国在卫生医疗方面的支出共计2万亿美元——经济总量的1/6，平摊到个人头上是7 110美元。政府和私人保险公司分摊了大约80%，剩下的部分大多来自患者腰包。医院拿到了其中的1/3，独立开业医生拿1/3，其余的都流向疗养院、处方药和保险体制管理的成本等方面。美国民众似乎对医疗质量都相当满意，但医疗费用就不那么讨人喜欢了——2005年医疗保险费上涨了9.2%。</p>
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<p class="x2">虽然医生们的净收入在医疗成本中只占很小的比例，但大部分成本控制都是由我们负责经手的。仅仅一天的办公室约诊，我就要为我的病人开出各种处方，包括专家会诊、手术、住院、X光照片以及药物等，总价值在3万美元左右。保险公司对这些服务项目的报销情况如何，势必会影响我的决定。为了这个原因，医生们无法不重视金钱，免不了在正确（医德）和成功（收入）之间做出艰难选择。</p>
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<p class="x2">我记起12年前接到过心脏外科医生的账单，那位医生救了我儿子沃克的命。账单上的总金额将近25万美元，我付了多少？只有5美元。第一次把沃克送去急诊室时，他脸色苍白、痛苦挣扎，医生诊断出他患的是心脏病，这5美元就是当时我们需要自付的部分。那时我还只是个实习生而已，绝不可能为他的医疗费支付很多钱，要是这样，我们早就已经为了儿子倾家荡产了。但是有了保险，就意味着当时不论是我和妻子、医生还是护士，每个人唯一需要考虑的就只有我儿子的病情而已！这实在太美好了。不过，这也可能导致经济学家所谓的“道德风险”，既然账单由其他人来付，那我就不会在乎为了救儿子要花多少钱，或是医生要收费多少。对我来说，那些医护人员救活了我的儿子，他们就算收100万美金也不为过。不过，既然由别人来结算这些账单，还是把质疑收费的事情交给他们去烦吧。医患与保险公司之间的对立关系由此而来。不管提供保险的是政府还是哪家公司，双方恐怕永远都免不了为了收费金额、拒付账单、预先许可之类的事情争执。</p>
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<p class="x2">尽管大家在付费问题上总是争论不休，可医疗报销的金额还是高得惊人。现今，美国医生的酬劳比世界上其他地方的同行都要高。我们的收入是受雇阶层平均工资的7倍，而且这个差距还在不断拉大（在大多数工业化国家里，这个比例都低于3）。所以，美国的医疗界才能够吸引到大批人才加入这个行列，医生们也比其他行业的人更愿意在工作中付出努力。</p>
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<p class="x2">但是，我们整个国家对那些没有保险的人却关心甚少。7个美国人当中，就有1个没有保险。年龄不到65岁的人群当中，有1/3将会在未来两年内失去保险。这些人没有达到贫困线以下，年龄上也没有老到可以享受政府的保险，可是他们的工作也不理想，没办法给他们提供保险。这个群体很难找到愿意为他们看病的医生，非常容易被高额的医疗费拖累破产。而且事实证明，如果他们不幸患上高血压、心脏病、阑尾炎和癌症等疾病，很可能无法及时发现，或是得不到充分治疗。我们这套错综复杂的保险体系其实漏洞百出，必须进行变革的时候很快就要到了。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">跟外科主任面谈过后几天，我又来到他的办公室，说出了我心目中那个数字。</p>
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<p class="x2">“没有问题。”他说，于是我们握了手。从这一刻开始，我也得对自己的收入三缄其口了。之后，我们又聊了一会儿怎么把研究融入实践，我要值多少个夜班，还有怎样腾出时间陪伴家人。眼看着即将踏上新岗位、履行新职责，我满心欢喜，又有些担心自己干不好。</p>
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<p class="x2">会面临近结束的时候，我突然想起还有一个重要问题没提出来。</p>
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<p class="x2">“请问医疗保险方面的福利是怎样的？”我问道。</p>
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<div class="footnotes">
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-13982-1-3" href="part0063.html#footnote-13982-1-3-backlink">[1]</a> 美国政府专为老年人设置的保险计划，其支付金额基本处于中间水平。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-13982-2-2" href="part0063.html#footnote-13982-2-2-backlink">[2]</a> 采用精密的手术器械和纤维光学摄像机实施的微创手术——译者注</p>
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<h2 class="x-236-0-override1" title="07 死刑室里的医生" id="calibre_pb_0"><img alt="image3_12" src="../images/00038.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h2>
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<p class="x-1-2096-0-override"><span class="drop-caps-ad-hoc"><span class="no-style-override-18-filtered">20</span></span><span class="no-style-override3">06年2月14日，美国加利福尼亚州一个地区法院判处谋杀犯麦克</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">莫拉莱斯被注射死刑，同时公布了一项前所未有的裁定。该裁定下令，执行注射死刑时，必须有一名医生，特别是麻醉师在场，亲自监督整个过程，否则，就要彻底改变注射死刑的标准方案。根据标准方案的规定，首先要大剂量注射一种麻醉剂硫喷妥钠，罪犯将在注射后一分钟内停止呼吸并失去知觉，接着注射泮库溴铵（一种神经阻断剂和肌肉麻痹剂），最后注射致命剂量的氯化钾。</span></p>
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<p class="x2">法官发现，根据死刑执行日志的记录，之前被执行注射死刑的8名犯人中，有6人在被注射泮库溴铵之前并没有停止呼吸。这个发现的性质非常严重，这表明犯人很可能感觉得到泮库溴铵引起的窒息感（类似被活埋一样）以及氯化钾带来的剧烈疼痛。这与宪法第八修正案中规定禁止对犯人施以残酷和非常刑罚的精神相悖。因此，法官下令，死刑室里必须有麻醉师在场，负责判定第二次和第三次注射之前犯人是否已经足够失去知觉——否则就由一名普通医生来监督执行，只注射硫喷妥钠来处死犯人。</p>
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<p class="x2">加利福尼亚州医学会（The California Medical Association）、美国医学会（American Medical Association）和美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology）闻讯后，立即强烈抗议让医生参与死刑执行的决定，他们认为这样做完全背离了医疗道德准则。美国医学会的主席告诉记者：“医生是救人的，而不是刽子手。”然而，仅过了两天，监狱官员就宣称他们已经找到了两名愿意参与的麻醉师。法院同意不透露他们的姓名，并允许他们不在死刑见证者面前暴露身份。可是，联邦第九巡回上诉法院又补充了一项规定，要求麻醉师在犯人未能按预期失去知觉的情况下亲自注射额外的药物。他们不能接受这样的要求，于是两人在执行前一天都退缩了。行刑时间因此而推迟（莫拉莱斯在死囚区里一直待到2007年1月），但是自此以后，联邦法院坚持要求，执行注射死刑时必须有医学专业人士在场予以辅助。</p>
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<p class="x2">在美国，执行死刑成了一个医学过程。在这样的现实之下，一些医生和护士被要求参与执行过程，他们不得不在职业道德准则与外界社会需求之间做出选择。医学界的道德准则并不见得始终正确，当然，外界社会的惯例也是一样。施展专业技能、依照法律和尊重道义三者之间存在着本质上的矛盾，然而有时候却又纠结不清。因此，我很好奇那些医护人员是如何衡量并做出选择的。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">5种执行死刑的方法</span></p>
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<p class="x2">美国执行死刑的方式一直在不断改革，莫拉莱斯案的裁定使其达到了高潮。1976年7月2日，在“格雷格诉佐治亚州”一案中，最高法院的裁定将死刑合法化，在此之前，死刑已经中止执行长达10年之久。6个月后，1977年1月17日，格雷格案裁定后的第一次死刑在犹他州执行，犯人加里<span class="no-style-override7">·</span>吉尔摩由于杀害普若佛一家汽车旅馆的经理本<span class="no-style-override7">·</span>布什内尔而被执行枪决。</p>
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<p class="x2">不过，枪决的方式被人们认为过于血腥，并且很难控制。（例如，吉尔摩中弹两分钟之后心脏才停止跳动，而且射手有时候在扣动扳机的瞬间会迟疑。1951年，犹他州就发生过一起很有名的事件，5名步枪射手从一段距离外瞄准死刑犯埃里希欧<span class="no-style-override7">·</span>马尔斯的心脏射击，结果却只击中他的右胸，最终导致他慢慢失血而死。）</p>
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<p class="x2">绞刑就更不人道了。犯人被施刑后，颈椎第二节椎骨断裂、横膈膜麻痹，最后窒息而死，即使在最理想的状况下，整个过程也需要一分钟。</p>
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<p class="x2">毒气室也好不到哪里去。氰化物气体通过破坏人体内一种名为“细胞色素氧化酶”的活性酶的活性，阻止细胞与氧气结合，从而使人窒息而死。这个过程比绞刑更长，而且窒息的犯人在毒气室里拼命挣扎，然后因为缺氧慢慢衰弱至死的景象，令公众极其反感。1992年在亚利桑那州，犯了3起谋杀案的唐纳德<span class="no-style-override7">·</span>哈丁在毒气室里挣扎了11分钟才窒息死亡，当时的场景恐怖至极，在场的记者被吓哭，首席检察官忍不住呕吐，监狱长宣称，如果再被迫执行这样的死刑，他就辞职不干了。1976年以来，只有2名犯人被枪决，3名被处以绞刑，11人在毒气室受刑。</p>
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<p class="x2">格雷格案获裁定之后，在被处死的前100名罪犯当中，有74人被施以电刑，到现在为止，共有153名罪犯以这种方式接受了死刑。一般来说，电刑应该让人死得更快，也不至于那么残忍，但官员们发现电流有时突然增大，会烧焦犯人的皮肉，有时还会使犯人的身体着火，验尸程序往往要等到尸体冷却下来才能进行，而且有些犯人被电击几次后才会毙命。1979年，在亚拉巴马州，约翰<span class="no-style-override7">·</span>路易斯<span class="no-style-override7">·</span>埃文斯三世在两轮2 600伏的高压电击后仍然活着；监狱长打电话请示乔治<span class="no-style-override7">·</span>华莱士州长后，州长下达了继续进行电击的指示。第三轮电击之后，埃文斯痛苦挣扎了长达20分钟才最终死去，坐在见证席上的见证人们都尖声惊叫不已。只有佛罗里达、弗吉尼亚和亚拉巴马三个州坚持采用电刑，后来也在最高法院的施压下放弃了这种方式。</p>
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<p class="x2">目前看来，致死性注射是法院能够接受的唯一的行刑方式，这种方式比较人道，符合宪法第八修正案的要求——很大程度上是因为它将行刑过程医学化了。犯人仰躺在移动病床上，白色的床单一直从胸部盖到脚，药物从手臂的静脉导管注射进去。根据1977年俄克拉何马州大学麻醉学系主任史丹利<span class="no-style-override7">·</span>多伊奇（Stanley Deutsch）设计的执行规程，犯人首先被注射2 50<span class="no-style-override3">0</span>~5 000毫克（是普通治疗中建议最大用量的5~10倍）的硫喷妥钠，这个剂量足以完全终止大脑的活动，接着被注射者会呼吸停止、循环系统瘫痪，从而死亡。不过，单独使用硫喷妥钠需要15分钟甚至更长时间才能致死，犯人可能会表现出透不过气、挣扎或者抽搐的样子。因此，注射硫喷妥钠后一分钟左右，要再注射60~100毫克（常规剂量的10倍）的泮库溴铵来麻痹犯人的肌肉。最后再注射120~240毫克的氯化钾，使犯人的心跳迅速停止。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">官方中意这种方式，因为它借鉴了已有的麻醉技术，把执行死刑变得像是熟悉的医疗程序，能够避免发生过去那种恐怖场景，不会引发民众抗议。（在密苏里州，执行场所甚至被搬到了监狱医院的操作室。）这种方式对见证人的心理影响也较小；药物成本低廉，且取用方便；（相比之下，氰化物气体和3万瓦的发电机却很难找到。）而且，官方还可以请来医护人员协助解决技术问题，有了他们，不但可以向大众证明这种方式不会造成痛苦、值得信赖，而且显得整个执行过程更加专业化。</p>
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<p class="x2">但医学界人士却对此十分反感。1980年，当官方首次采用多伊奇的方法准备安排执行死刑的时候，美国医学会通过了一项禁止医生参与的决议，申明这种行为从本质上说是违反医德的。不过，决议本身有些笼统，譬如，它没有提及是否允许医生在死刑现场宣布死亡，之前，这是行刑过程中医生需要履行的任务之一。因此，美国医学会在1992年版《医学道德准则》（<span class="x4">Code of Medical Ethics</span>）中对这项禁令做了详细的阐述。准则第2款第6条规定，尽管医生个人对于死刑的态度是“纯粹个人的道德决断，他人无权干涉”，但“医学是一个即使只存在一线希望也要奋力维护生命的职业，医生作为其中的一员，不应当参与任何法律授权的死刑执行过程”。准则还进一步规定，被禁止的参与行为包括：作为行刑程序一部分的开药或用药举动、监测生命指征、提供技术建议、挑选注射位置、亲自动手或指导放置静脉导管，即便只是以医生的身份出现在现场也不可以。宣布死亡也属于被禁止的行为，这是因为如果发现犯人还活着，医生也不可能实施抢救。只有两种行为是被允许的：第一，在犯人的要求下预先为其注射镇静剂以平复其焦虑；第二，在其他人宣布犯人死亡之后，在死亡证书上签名。</p>
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<p class="x2">矫正医生协会（Society of Correctional Physicians）制定的医德准则中，禁令则更为严格：“惩戒机构中的卫生专业人员……不得牵涉死刑执行的任何方面。”美国护士协会（American Nurses Association）也发布了类似的禁令。只有全国性的药剂师组织——美国制药协会（American Pharmaceutical Association）允许医生参与，他们认为药剂师自愿为执行死刑筹备药物是符合道德的行为。</p>
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<p class="x2">然而，各州法院都希望医学人士能够到场指导。1982年，得克萨斯州立监狱医学主任拉尔夫<span class="no-style-override7">·</span>格雷和另一位医生巴斯科姆<span class="no-style-override7">·</span>本特利答应参加美国首次注射死刑，不过他们只负责宣布犯人死亡。可是一到现场，就有人来劝说格雷为行刑组指示最佳注射位置。医生们仍旧拒绝就注射事宜给出任何建议，只是默默地看着监狱长准备医药用品。可当监狱长试着推注射器时，却发现根本推不动。原来他把所有的药品都混在了一起，它们互相起反应，凝结成了白色的沉淀物。</p>
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<p class="x2">“我本来可以告诉你的。”据称，其中一名医生一边摇头，一边这样说。</p>
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<p class="x2">重来一次以后，格雷走过去准备宣布犯人已死亡，但发现他还活着。医生们也算是行刑组的一员，于是他们建议注射几种药物前后要相隔一定的时间。</p>
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<p class="x2">而今，38个保留死刑的州都采取了注射死刑的方式。1976年以来被处死的1 045名杀人犯中，876人接受了注射死刑。尽管美国医学会和各州医学协会强烈反对，仍有35个州明令允许医生参与行刑。实际上，有17个州（包括科罗拉多、佛罗里达、佐治亚、爱达荷、路易斯安那、密西西比、内华达、北卡罗来纳、新罕布什尔、新泽西、新墨西哥、俄克拉何马、俄勒冈、南达科他、弗吉尼亚、华盛顿和怀俄明）不但允许，而且把医生的参与作为一项规定。为了保护参与的医生，避免这些人因为违反《医学道德准则》而被吊销执照，各州普遍承诺为他们保密，并为他们提供豁免权。然而，还是有个别州要求医生出庭，向社会公众担保行刑程序是合法且人道的。尽管享有豁免权，其中一些医生还是面临被吊销执照的危险，只是暂时还没动真格的罢了。</p>
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<p class="x2">各个州都已经发表正式声明，医护人员，包括监狱雇用的医护工作者在内，有权拒绝以任何形式参与死刑执行。但他们还是找到了一些愿意参与的医生和护士。这些人是谁？他们为什么这么做？</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">行刑的医生如何面对医德的拷问</span></p>
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<p class="x2">想要解答这些疑问并不容易。这些医护人员的身份很难确定，一方面，州政府不愿意透露他们的姓名，另一方面，他们也不愿意讨论自己在其中充当的角色。不过，在我能够接触到的15人当中，还是有4位医生和1位护士答应和我交谈，他们总共协助过至少45次行刑。没有人是死刑的忠诚信徒，参与其中的理由也都是一言难尽。大多数人都说，这种角色是不知不觉之中套到他们身上的。</p>
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<p class="x2">A医生在他所在的州里参加过大概8次行刑。谈起这个话题，他表现得极其不自然。不过，最终他还是同意给我讲述他的经历。</p>
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<p class="x2">他将近60岁，是一位获得认证的内科和危重症治疗医生，已经和家人在小城里居住了30年。他非常受人尊敬，当地有名望的人，包括银行家、医疗界同行和市长在内，身体出了状况几乎都会先来找他。他所在的小城里正好有一座监狱，监狱长又恰好是他的病人。几年前某一天看病的时候，两人聊了一会儿。监狱长抱怨监狱诊所人手不足，问A医生是否愿意时常过去为犯人看看病，A医生答应了。尽管在自己的诊所里他能赚更多的钱（监狱只付给他每小时65美元），但是监狱在社区中也是很重要的部分，而且他觉得监狱长的为人很不错，一个月又只需要去几个小时而已。他很乐意帮这个忙。</p>
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<p class="x2">就这样过了一两年，监狱长请求他在另一件事情上给予协助。那个州判处了一个罪犯死刑，经立法表决，决定采用注射死刑的方式，而执行地点就在监狱长所在的监狱。他说他需要医生，问A医生是否愿意帮忙，不用亲自注射，只要帮忙监测心跳和脉搏就可以。监狱长给医生一些时间考虑这个请求。</p>
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<p class="x2">“我的妻子很不高兴，”A医生告诉我，“她冲我喊：‘为什么你想到那种地方去？！’”但他感觉被激怒了。“我了解这些凶手的部分过往。其中一个在抢劫便利店的时候打死了一个有3个孩子的母亲，逃走时还枪杀了一个站在车边的男子。还有一个罪犯绑架了一名11岁的小女孩，实施强奸并活活勒死了她。我并不是死刑的坚定拥护者，但我觉得这类人渣罪有应得。从法律上说，死刑命令是法庭依据法律发出的。而从道德上，你想想这些人的兽行……”最终他还是决定参加。他说，原因是他只需要帮忙监测，监狱长和社区需要他这么做，况且判决是社会的命令，死刑是对罪犯很合理的惩罚。</p>
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<p class="x2">第一次参与行刑时，他奉命站在一块幕布后面，从一部心脏监测器上观察死囚的心率。在玻璃窗另一面的见证人看不到他，死囚也看不到他。一名行刑人员在犯人身上置入两根静脉导管，另外有人接连把三种药物注射进去，不过他看不到那人的样子。他看着监测器上原本正常的心率慢了下来，然后波形变宽。药物的毒性发作，犯人的心率先是呈现出高耸的波峰，然后是颤动的微小尖峰，最终由于心跳停止而变成一条平缓、一动不动的直线。他等了半分钟才向另一位医生示意，那位医生走出去，把听诊器放在犯人已经没有心跳的胸口上听了30秒钟，然后告诉典狱长，犯人已经死亡。半小时后，A医生结束了任务，他从侧门出去，穿过外面的人群，走到停车的地方，开车回家。</p>
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<p class="x2">接下来的3次行刑里，他们都碰到了麻烦。一个犯人浑身都是肥肉，还有一个曾经是静脉注射吸毒者，第三个更糟，又胖又有吸毒史，因此很难找到静脉插入导管。行刑人员用针头戳了一次又一次，半小时也没成功，只得放弃。这可是监狱长事先没预料到的问题，他知道A医生在这方面是个老手，于是问他是否能帮忙试试。</p>
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<p class="x2">“可以，让我看一下。”A医生决定帮忙。</p>
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<p class="x2">这就是一个转折点，但他当时并没有多想。他认为，他在那儿就是提供协助的，他们遇到了困难，所以他就搭把手。他可没想过其他的事情。</p>
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<p class="x2">他告诉我，在其中两名犯人身上，他找到了合适的静脉，插入了导管。但另一个他怎么也找不到。因为大家都把希望寄托在他身上，他觉得自己有责任解决问题。犯人的情绪也很平静。A医生还记得犯人对他说：“换了他们，永远也找不到那根静脉。”这话几乎算是对他的安慰了。他决定从中央静脉插管进去，直接连到胸腔。人们一顿忙乱，开始到处找工具箱。</p>
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<p class="x2">我问他是怎么放置导管的。他说，就像对待“其他任何病人”一样。他决定从最常规的锁骨下静脉入手，那是位于锁骨下方的一条大静脉。他打开工具箱里的三管腔导管，向犯人解释他将要进行的每一个步骤。我问他这时犯人有没有感到害怕，他说：“没有。那个人非常配合。”他戴上无菌手套和口罩，穿好白大褂，用消毒剂擦拭犯人的皮肤。</p>
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<p class="x2">“为什么这么做？”我问。</p>
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<p class="x2">“职业习惯罢了。”他说。他为犯人实施局部麻醉，一针就扎入了静脉。他检查了一下，确认暗色的静脉血顺畅平缓地流出来。他把一根引导线从针的中间穿过，然后是扩张器，最后导管也被穿了进去。一切顺利。他用生理盐水冲洗导管，并将导管固定在皮肤上。然后，像往常一样换上一件干净的衣服，回到幕布后面继续监测。</p>
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<p class="x2">他真正遇到困难的情况似乎只有一次。那个杀害了一名警察的罪犯体重将近160公斤，行刑组没费什么力气就放好了静脉导管。但是当三种药物都被注射进去之后，犯人的心跳却没有停。“那是一种垂死、痛苦的心跳节律。”A医生说。心电图上的波形已经拓宽了，心跳每分钟只有10~12下。“他已经死了。”他坚持认为。不过，心跳还在继续。行刑组都指望他来拿主意。他对我讲述了接下去发生的事情，跟我从另一来源了解到的情况大相径庭——有人告诉我，他指示行刑组再注射一剂氯化钾。当我问他是否这么做过时，他说：“没有。在我的记忆里，我什么都没说。我想也许是另一位医生说的。”无论如何，所有的行为界线都被打破了。他本来只是同意以观察心搏检测器的方式参与行刑，但在真正的行刑中，也许他不算是亲自处死罪犯的人，但也相差不远了。他为此感到十分苦恼。</p>
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<p class="x2">我问他，是否意识到他的行为，无论是负责监测还是协助官员注射药品，都与美国医学会公布的《医学道德准则》相悖。“我一点儿也没往那方面想。”他说。事实上，1999年，有人曾就这个问题做过一次调查，结果发现只有3%的医生了解这一准则的相关指导方针。有人在法庭上针对一次注射死刑是否人道提出质疑，A医生恰好参与了那次行刑。于是州政府传召他为行刑过程公开宣誓作证，包括陈述处死那名需要中央静脉插管的罪犯的细节。当地报纸报道了这件事，一时间人们议论纷纷。之后不久的一天，他到诊所上班，发现门上被人贴了一张纸，上面写着“杀人凶手医生”。还有人向该州提出申请，要求吊销他的医生执照。如果说他早先没有意识到自己的所作所为触犯了《医学道德准则》，现在他可是完全清楚了。</p>
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<p class="x2">他说，他的病人中有90%都支持他，而且他所在的州立法规定医生参与死刑执行是合法行为，因此州医学委员会依法保留了他的医生执照。不过他已经下定决心，不愿意再陷入这种争端，决定退出。现在他仍会为自己的行为辩护，不过他也指出，如果他早知道美国医学会的态度，“就绝对不会让自己牵涉其中”。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">B医生是在门诊中抽出时间与我谈话的。他是个家庭医生，大约参与了30次行刑。他第一次参与时，电刑还是主要的行刑方式，后来才慢慢过渡为注射。他直到现在也没有退出，但很显然，比起A医生，他对自己的参与行为持更加谨慎的态度，也经过更深入的思考。然而看起来，他的困扰比A医生的还要多。</p>
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<p class="x2">B医生也是先被一个病人找上的。他说：“我的一位病人是监狱调查员。我一直不太清楚他的职责到底是什么，应该属于州政府和囚犯的中间人之类吧。他告诉我，他受雇监督州政府是否给予了囚犯应有的照顾。死刑制度恢复后，先后有两名罪犯在他们那里被处死。第二个罪犯在行刑时出了点儿问题，行刑程序结束后一分钟左右，医生过去检查时居然还能听到罪犯的心跳。那两名医生本来也是碍于情面才去的，因为监狱离他们医院很近，但那次行刑令他们心惊胆寒，于是坚决推掉了这个工作。之后，监狱官员一直在努力寻找别的医生，但四处碰壁。就在这种时候，我的病人和我谈起了这事。”</p>
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<p class="x2">B医生并不是真心想被牵扯进去的。那时候他40多岁，毕业于一所顶级的医学院，20世纪60年代还参加过反对越南战争的运动。他说：“经过岁月的磨砺，我已经从一个思想激进的嬉皮青年蜕变成美国中产阶级的一员。我已经不再追逐潮流了。”但那位病人说，行刑组只是需要一位医生来宣布犯人死亡而已。B医生本人并不反对死刑，因此当时，他“只是稍加思索”就同意了，“不过仅限于宣布死亡”。</p>
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<p class="x2">几天后，犯人在电椅上被处死。“当时的场面非常恐怖，”他说，“他们都说电刑一点儿也不可怕。不过要是你距离那张椅子只有15厘米远，情况可就完全不一样了。”他等了好久才走出幕布，来到犯人身边。过去以后，他开始了一系列的检查，测量颈动脉脉搏，用听诊器听了犯人的心跳3次，用笔型电筒测试有没有瞳孔反应，然后才宣布犯人死亡。</p>
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<p class="x2">这一次经历以后，他更加认真地考虑自己还要不要继续参与。“我去图书馆查了一下。”在那里，他查到了美国医学会1980年出台的指导方针。根据他对那些准则的理解，如果只是宣布死亡，别的什么都不做，应该算是合乎规定，没有违背医德。（美国医学会1992年公布的版本中明确说明，在现场宣布死亡也是违背准则的行为之一，唯一被允许的只有签署死亡证明，而他看到的版本是在此之前的。）</p>
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<p class="x2">那套指导方针使他打消了疑虑，他愿意继续做下去了。不过自此以后，他为自己划定了更加严格的行为界限。第一次参与注射死刑的时候，他和另一位医生在房间里。“当时行刑组正在注射药物，”他说，“从我们所在的位置能看到心脏监测器，还有很多东西，但我要求站在远离那些东西的地方。我说：‘我不想看到任何监测器或心电图仪。’……有好几次找不到犯人的静脉血管，他们都想让我给出建议，但我回答说：‘不行，我不会以任何方式给予你们协助。’他们也会询问有关药物剂量的问题，拿到药品对他们来说也不容易，但我说我不想牵涉到这些事情里面。”</p>
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<p class="x2">B医生尽量与行刑过程保持一定距离，但他也承认，这么做并不是纯粹出于医德方面的考虑。他拒绝提供额外协助，行刑组就去找其他愿意帮忙的人。他很高兴有这些人在。他说：“我觉得要是医生和护士都置身事外，（注射死刑）就不可能按要求或按预期完成。只有那些人参与进来，我自己才能置身事外。”</p>
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<p class="x2">“每次他们叫我去，我都为了道德问题矛盾万分。”他说。他的妻子一早就知道这些事，但直到孩子们长大成人，他才有勇气对他们坦承。对其他的人，他几乎都守口如瓶，就连他的同事也毫不知情。</p>
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<p class="x2">他并不认为注射死刑有多么残酷。“多数情况下，犯人都是很平静地离开人世的。”他说。对于死刑制度究竟达到了什么样的目的，他心存疑虑，这才是他烦恼的事情。谈话接近结束的时候，他告诉我：“整个体制都不太对劲。我自己亲眼看到越来越多的死刑犯被处死，我真的怀疑……似乎司法体系正走向死胡同。我觉得（注射死刑）没能起到任何警示作用。如果这些罪犯在小时候没有得到正确的引导，那么他们长大后的行为是不会有所改变的。事实上，有些人还没上幼儿园就已经被社会三振出局。这才是让人真正灰心的事。我没发现（死刑制度）对这些方面有所考虑。”</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">在与我谈话的医疗工作者当中，警戒心最强的要数在联邦监狱系统工作的全职雇员。不过，还是有两个人同意与我就此话题进行交流，一个是南部一座州立监狱的C医生，另一个是在遥远的西部地区工作的监狱护士。相比A医生和B医生，他们两人看起来没有那么严重的矛盾心理。</p>
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<p class="x2">C医生比其他人年轻，在同事当中的职位也相对较低。他不相信我会为他的身份保密，我猜他是怕万一有人发现我们的谈话内容会害他丢掉工作。因此，尽管我有可靠的消息来源，知道他至少参加过两次死刑，他还是坚持以笼统的角度叙述一般医生们的参与情况。但他对自己的信念确定无疑。</p>
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<p class="x2">“我认为如果打算在惩戒机构就职，（参与死刑执行）很可能就是工作内容的一部分，”他说，“为公众健康提供服务的医生对此恐怕没有什么概念。社会上很多人都觉得这些罪犯根本不应该接受任何医治。”但在工作中，他必须遵守法律，法律规定他必须为他们提供适当的治疗。当然，法律也规定了犯人必须受到的惩罚。“12位陪审员代表整个州的居民做出了决定。我也是居民之一，法律既然已经有了决定，我认为参与执行就是我的义务。”</p>
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<p class="x2">他进一步解释说：“我想，假使有一天自己深爱的某个人被判处死刑，我会希望采用注射死刑的方式，我希望确保这个过程能够顺利完成，被处死的人不用遭受痛苦。”</p>
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<p class="x2">那位护士也持类似的看法。他曾在越南战争中当过海军，之后做了护士。在波斯尼亚和伊拉克，他以陆军后备役军人的身份，在一个外科小组里服役。他在危重病部门工作过多年，还在一个工作繁忙的急诊科室里当了差不多10年的护士长。后来，他换了一份新工作，在州立监狱当负责护士。就在这里，他协助执行了一次注射死刑。</p>
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<p class="x2">那个州是第一次采用药物注射方式执行死刑。“当时，人们对致死性注射还抱着很天真的想法，”他说，“整个州里，没人了解它的复杂程度。”监狱长从得克萨斯州复制了一套操作规程，他以为这件事应该比较简单，哪里还需要医学专业人士？虽然监狱长自己从未有过相关经验，不过他告诉这位护士，他打算自己动手给犯人静脉注射。</p>
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<p class="x2">那位护士问我：“换作是你，作为一个医生，能眼睁睁看着这个一点儿经验也没有的人用针头在犯人身上戳弄半个小时吗？”接着他自己回答：“我不能，也没有任何顾虑。如果想把这件事正确地做好，如果这件事非做不可，那我就是最合适的人选。”</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">这可并不意味着他觉得做这件事很自在。“不管是当海军还是当护士……</span>我都希望自己不要变成一个冷血的人，不能视他人性命如草芥。但是社会已经决定了对犯人的惩罚，而且这个决定经过了陪审团的多次慎重审议，”他说，“即使身陷囹圄，那名罪犯居然还设法杀害了4个人。”因为对县里的一位律师心生怨恨，他安排一名同伙趁律师本人、妻子和孩子都在家的时候炸毁了他们的房子。后来他的同伙转做污点证人，这名罪犯又找人对其严刑拷打，并在路边的加油站将其杀害。法院最终判处该罪犯死刑。这位护士完全认同这项判决。</p>
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<p class="x2">他以严肃的态度看待自己的任务。他说：“作为医疗组的头儿，我有责任确保每个步骤都做得很专业，尊重犯人的人权。”他找到州护士管理委员会的一位官员，汇报有关处死犯人的事情。委员会答复他，虽然参与死刑违反了美国护士协会制定的道德准则，但根据本州的法律，只要不亲自注射药物，其他行为都是被允许的。</p>
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<p class="x2">于是，他向供应药品的制药商下了购买订单，帮助推选出来的行刑市民代表演练如何推注射器，与守卫一起确认如何把罪犯带出来并押送到行刑室。行刑的那一天，他清洗消毒自己的手臂，戴上口罩、帽子、无菌袍和手套，像是要参加一台手术一样。他为犯人详细解释下面要进行的步骤。他在犯人身上置入两根静脉注射导管，加以固定。监狱长对犯人宣读了最终判决之后，允许他留下遗言。那位护士说：“他没说自己是罪有应得，也没说自己无辜。他只说参与这次死刑的所有人都是凶手，跟他没什么两样。”</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">监狱长打了个手势，示意开始注射。护士把注射器按在输液导管上，示意那位市民将硫喷妥钠推注进去。“犯人刚开始说：‘是的，我感觉到了……’随即昏死过去。他们完成了注射程序，3分钟以后，心脏监视器上就只剩一条直线了。在场的两名医生除了宣布犯人死亡以外，也就无事可做了。”</span></p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">执行死刑也是对病人的责任</span></p>
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<p class="x2">我本人是赞成死刑制度的。1992年克林顿参加总统竞选及其后来就任总统期间，我曾担任过高级官员。总统先生支持死刑制度，以我所处的职位来看，我理应和他保持立场一致。当然，我从没幻想过死刑能够起到遏制犯罪的威慑作用。我也十分担忧我们的司法制度是否健全，是否会草菅无辜者的性命。不过，我相信有些人的确作恶多端，被判死刑罪有应得。蒂莫西<span class="no-style-override7">·</span>麦克维在俄克拉何马城爆炸案中炸死了168人，约翰<span class="no-style-override7">·</span>韦恩<span class="no-style-override7">·</span>盖西犯有33起谋杀案，像这样的人被处死，我觉得大快人心。</p>
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<p class="x2">然而，我从未仔细思考过具体的行刑过程。出于职业本能，我也一直认为医护人员参与处死罪犯是错误的。公众赋予我们特别而又独一无二的权力，允许我们为人们施用药物，在人们失去意识的时候，我们可以用手术刀把他们的身体切开，诸如此类的事情如果换了医护人员以外的人来做，一定会被认定是犯罪行为。我们之所以能够这么做，是因为我们的行为代表了他们的意志，是为了挽救他们的生命、缓解他们的痛苦。倘若我们手中的医学技能被政府控制，用于对人不利的目的，比如惩罚人，那恐怕就走入了危险的歧途。社会将强大的能力托付给我们，如果我们利用这些能力伤害人，就相当于背叛了社会的信任。</p>
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<p class="x2">可是找到几位参与过处决犯人的医生和护士并跟他们交谈之后，我对自己原先的观点产生了动摇，其中对我影响最大的当属D医生。他是最后一个与我谈话的，是个45岁的急诊室医生。平时，他还在一家受虐待儿童收容所里义务做医务主任，而且一直致力于改善社会上流浪儿童的状况。他反对死刑制度，因为在他看来，这种制度不人道、不道德，并且毫无意义。不过迄今为止，他参与过6次死刑。</p>
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<p class="x2">大约10年前，他工作的医院的那条街上新落成了一座拘留所，里面设有一家医务室，大小跟整个急诊室差不多。拘留所需要一名医生。因此，主要是出于好奇心，他开始在那里工作了。“我发现自己喜欢在那里工作，”他说，“不过拘留所里的医疗水平很低下。”他指出，拘留所跟监狱的不同之处在于，里面关押的人都是被捕候审的。大部分人只是被关押几个小时或几天，然后就会获得释放。“滥用药物、不遵医嘱的情况比比皆是。这些人有各种各样的医疗需求，是个很有趣的群体，这里的环境跟急诊室很像。你能够对人们的健康产生巨大影响。”随着时间的推移，他把工作的重心越来越多地放在拘留所。他为本地区的各家拘留所组建了一支医务组，很快就成了改善惩戒机构医疗水平的倡导者。</p>
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<p class="x2">2002年，他那个州曾经参与处决死刑犯工作的医生们都辞职了。官员们找到D医生，问他的小组愿不愿意接下这个合同。答复之前，他亲自去观摩了一场处决。“对我来说，那是一次激动人心的经历。亲眼看到那样的场景，我觉得十分震撼。”从大学开始，他就反对死刑，他目睹的那一幕并没有让他改变想法。不过与此同时，他觉得自己作为一名在惩戒机构任职的医生，有必要为此提供服务。</p>
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<p class="x2">他查阅了这方面的道德准则，也清楚美国医学会的反对态度，但他仍然认为在犯人临死的时候，他有责任不放弃他们。“我们医生不是决定犯人命运的人，”他说，“以我的角度来看，这就相当于一个人走到了生命的尽头，就像处于疾病末期即将离开人世的病人一样，只不过这个人是被法律剥夺了生命罢了。当我们的病人无法战胜疾病、即将离开人世时，我们医生一定会尽力帮他减轻痛苦。（死刑）犯人和死于癌症的病人没什么两样，只不过他的癌症就是法院的判决。”D医生说他有“治愈这种癌症的良方”——废除死刑制度，但是“如果人民和政府不让你施用这个良方，有病人会因此而死亡，难道不应该帮他减轻痛苦吗”？</p>
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<p class="x2">他的医疗组接下了这个合同，自此以后，每次处决犯人，他都会参与。如果行刑组在寻找静脉注射的位置方面遇到问题，医生们会提供帮助。D医生认为，他们的任务就是确保犯人在整个过程中免受疼痛和折磨。他亲自负责观察心脏监控器，并做最后的死亡确认。他说当自己望着心电图上两条轨迹的变化时，“我几乎无法抑制自己作为急诊室医生的本能，想要施救”。除此之外，他最主要的感想就是悲哀，为牵涉其中的每个人——落得如此下场的犯人、受害人、监狱官员和医生们——感到悲哀。医疗组获得的报酬十分丰厚，共计18 000美元，但他把自己所得的部分全部捐给了他担任志愿者的那家儿童收容所。</p>
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<p class="x2">我们的谈话过去3周以后，他告诉我无须顾虑，可以公布他的名字。他叫卡罗<span class="no-style-override7">·</span>穆索，在佐治亚州协助处决犯人。他说，他不愿意显得自己有所隐瞒。当然，他也不想招惹什么麻烦。虽然激进主义人士已经威胁要吊销他的执照，取消他在美国医学会的会员资格，但他甘愿陷入这场斗争。“我就是觉得不该袖手旁观，放弃我们对病人的责任。”他说。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">注射死刑可以让犯人死得毫无痛苦、平静安详，这一点是没什么疑问的。法庭已经认识到，要顺利完成整个过程，必须借助医务人员的帮助和判断力——放置静脉导管、监测犯人的知觉、控制给药时间和剂量，等等。近些年，医学界已经说服肯塔基和伊利诺伊两个州通过法律，禁止医生参与处决犯人，但是，这两个州的官员还是希望继续得到医务人员的指导，于是他们转而聘请护士和麻醉护士。政府一直在努力争取医务人员的协助，而医德准则却禁止医务人员这么做，怎样协调两者之间的冲突？应该做出改变的是我们的医德准则吗？</p>
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<p class="x2">上述几位医生和护士认为有了他们的存在，能够保障处决过程顺利进行并减轻犯人的痛苦，他们的理由当然具有一定的说服力，我也因此踌躇了一阵。他们把犯人当作病人，衷心希望帮助他们减轻痛苦，不过在我看来，犯人始终不是真正的病人。两者之间的不同之处在于，犯人没有能力拒绝医生的“医治”，事实上，犯人本人及其家属甚至无法获悉医生的身份，而且，医生们提供的医学协助主要是为政府服务的，而不是为了满足犯人的健康需求和利益。医学沦为了惩罚的工具。尽管为了减轻犯人的痛苦，医护人员可以更轻柔地放置静脉导管，更精准地控制给药时间，可是他们那双安抚之手实际上也是死亡之手。我们无法回避这个事实。</p>
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<p class="x2">就是这个事实，让我相信我们应该遵守医德准则，立法禁止医护人员参与犯人处决。如果结果证明，死刑的执行无法避免“与宪法相悖的痛苦和残忍程度”（法院的说法），那就应当废除死刑制度。</p>
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<p class="x2">根本没有证据说明，以终身监禁的方式惩罚最邪恶的杀人犯，会让一个社会的秩序变差，但是，政府主动推翻核心医德准则，无疑会让情况更加恶化。美国政府为了满足自己的目的，要利用医学技术对个人（犯人）不利，例如让医学专业人士修改犯人的医疗档案和死亡证明，放置喂食管强迫犯人进食，以及帮助处决犯人。随着我们操控人体的能力一步步增强，政府只会越发贪图我们的技能，因此，保持医德准则免遭破坏已经迫在眉睫。</p>
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<p class="x2">跟我谈话的4位医生和那位护士都已违背了职业原则，他们的个人行为将这些原则抛到了九霄云外。只要监狱继续依靠少数医护人员的帮助处决罪犯，那么多数人的道德准则就不能发挥作用。不过必须要说的是，与我访谈过的大多数人都很严肃地看待自己的道德责任。这个事实也同样值得思考。</p>
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<p class="x2">对所有医护人员来说，最简单的莫过于照章办事，但绝不能盲目遵从规章和法律，这也是我们每个人的责任。在医疗领域，我们随时都可能遇到矛盾：帮助患致命疾病的病人从痛苦中最终解脱、给慢性疼痛病人施用镇静剂、放弃维持危重病人的生命、堕胎和参与死刑，这些还只是其中一小部分而已。怎样做才是正确的，怎样做才是最好的，真的难以辨别，这些都是职业规则和政府法令涉及的主题。在过去，规章制度曾经有过不当之处，在未来，可能还会出现问题。在那样的情况下，我们也许需要做出选择，竭尽所能、明智审慎地做出选择。</p>
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<p class="x2">然而，有时候我们也会犯错，例如，我认为那些医护人员迄今为止利用自己的特殊技能、以注射死刑的方式致使876人死亡，这样的行为就是错误的。因此，每个人都应当准备好承担错误造成的结果。最重要的是，当展示技能与正当运用技能之间发生冲突时，我们必须及时分辨清楚。协助处决犯人是一种极端的情形，但绝对不是唯一的，甚至不是最难处理的。</p>
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<p class="x-1-2096-0-override"><span class="drop-caps-ad-hoc"><span class="no-style-override-18-filtered">我</span></span>曾经认为，医生生涯中最大的难关是学习技能。刚开始你信心满满，以为一切尽在自己的掌握之中，结果随之而来的失败马上会把你击倒。不过慢慢地，我发现其实学习并不是最困难的部分，就连高强度的工作也算不上是最可怕的，尽管有时候疲倦会把你逼近崩溃的边缘。其实，医生最难的地方在于了解自己的能力极限在哪里，哪些东西是自己无力控制的。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">当一次手术变成长期的治疗</span></p>
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<p class="x2">托马斯是我的一个患者，有一年秋天，他来我的门诊看病。他患的是库欣综合征，这是一种跟激素有关的疾病，患者的肾上腺扩张，开始分泌大量的皮质醇。患了这种病，就像是不断通过静脉注射过量的类固醇一样，而这种类固醇非但不能强健肌肉，反而会令肌肉无力。</p>
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<p class="x2">托马斯72岁了，之前他一直是个精力充沛的人，曾在纽约一所中学任教，退休后和妻子一起在鳕鱼岬享受生活。他有高血压，右侧髋关节有时会犯关节炎，需要服药控制血压和关节炎，除此之外，他的身体算是相当健康的了。然而，去年冬天他拍摄X光片时发现有问题，于是又去做CT扫描，结果显示他的左肾长了一个六七厘米大小的肿瘤，是癌症。CT图像上，他的肾上腺略微有些膨胀，不过程度较轻，而且在当时，相比之下，癌症是更亟待解决的问题。于是托马斯做了一次切除肾脏的手术，手术后，癌细胞看起来被及时控制住了，很快他就出院了。</p>
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<p class="x2">可是过了几个月，托马斯的面部、腿部和双臂开始明显肿大，整个人看上去圆滚滚的，甚至有些膨胀。只要稍稍碰触，身上就会出现淤伤，此外，他还莫名其妙地染上了肺炎——这种真菌性肺炎通常只会出现在化疗者或艾滋病患者身上，反复发作，不见好转。医生们对他的情况都感到困惑不解。他们给他做了各种检查，最终发现他的皮质醇水平高得惊人，是库欣综合征。CT扫描再次显示，他的肾上腺已经扩张到常人的4倍，正在疯狂地分泌皮质醇。医生们又进一步检查，想要找出致使肾上腺膨胀的原因（比如说，脑垂体障碍是常见的原因之一），可是一无所获。</p>
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<p class="x2">他变得越来越虚弱，非常容易疲劳，挪动一下都要费好大力气。那年夏天，他开始爬不上楼梯；到了9月，他连从坐姿站起身来都得挣扎半天。他的内分泌科医生尝试用药物来平衡激素，但是没有效果。到了11月，他已经连站都站不起来了，行动只能全靠轮椅。尽管一直在做抗菌治疗，但他的肺炎还是不断复发。激素从他的肾上腺不受控制地涌出来，正在一步步摧毁他的肌肉和免疫系统。</p>
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<p class="x2">感恩节前夕，他被送到我这里会诊。在点着白色荧光灯的陌生检查室里，他的妻子脸上流露出掩饰不住的惊慌表情，而他本人却表现得相当镇静，即使坐在轮椅上，他也显得颇有威严。他一米八几的个头，有加勒比黑人血统，说起话来清晰干脆，十足一副当惯老师的派头。</p>
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<p class="x2">我也直接切入正题。我告诉他，唯一能解决问题的办法就是把两个肾上腺都切掉。我解释说，腺体在肾脏的上部，就像两个黄色肉质三角形小帽子，右侧的腺体隐藏在肝脏下方，而左侧的在胃部后侧。把两个腺体都切除是很极端的办法，虽然可以解决原本激素分泌过多的问题，可是切除后会矫枉过正，造成分泌激素过少，从而导致低血压、抑郁，疲劳感也会更严重，而且一旦遭遇感染或外伤，自身无法产生应激性反应，这是非常危险的。虽然服用激素药物能够减轻上述影响，但也无法完全解决问题。而且这是个大手术，可能会引发严重的并发症，失血过多、器官衰退等都有可能出现，尤其是考虑到他目前的健康状况这么差，之前又经历过切除恶性肿瘤的手术，风险肯定更大。不过，如果不做手术的话，他的身体绝对会逐渐衰弱下去，最多只能活几个月。</p>
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<p class="x2">托马斯不想死，但他也坦承自己更害怕手术，害怕手术给他带来的伤害。他不想承受痛苦的折磨，不想离开家。我告诉他必须战胜恐惧心理。我问他，他的愿望是什么？他说他想过上正常的生活，希望能和妻子相依相伴，再度漫步在家附近的海滩上。我说，为了实现这些希望，他应该做手术。毫无疑问，手术具有很高的风险，恢复也会很困难，而且不一定能达到目的，但那是他唯一的机会。如果一切顺利，他所希望的生活将会成为可能。他同意做手术了。</p>
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<p class="x2">从技术上说，手术进行得非常顺利。肾上腺切除之后，他的皮质醇水平急剧下降，而且可以通过药物将其控制在正常的范围之内。死神已经远去。不过，直到现在我写下这些内容的时候，手术已经过去了7个月，他还是没能回家。他昏迷了3个星期，肺炎反复发作，我们不得不给他实施气管切开术，并插入一根进食管；后来，他的腹腔被感染，必须插入多个排泄管；医院里传播的两种不同细菌又使他患上了脓血症。他躺在重症监护室里度过了整整4个月，本来肌肉就很衰弱无力，如今身体这么虚弱，行动更加困难了。</p>
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<p class="x2">目前，托马斯处于长期治疗中。最近有一次，他躺在担架上，被送到我的办公室。复健医生告诉我，他的力气正在一步步恢复。可是在我的办公室里，他连从枕头上抬起头来都很费劲。我捂住了他的气管切口，这样他才能说话。他问我，他什么时候能再站起来，什么时候能回家。我告诉他，我也说不好。他开始哭泣。</p>
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<p class="x2">今天，我们能够运用现代医学的先进科学和技术，虽然学习运用这些技能已经很让人头痛了，但其实理解它们的局限性才是最困难的部分。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">不放弃一个病人、一个希望</span></p>
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<p class="x2">一天，我妻子在新罕布什尔州的堂兄为了他12岁的女儿卡莉打电话给我。一年多以前，卡莉开始时不时地感觉透不过气来。胸部X光片显示她的胸腔里有一个团块，那是个淋巴瘤，和彼得<span class="no-style-override7">·</span>富兰克林在医学院上学期间所患的肿瘤相似。按照卡莉当时的病情阶段，治愈的可能性超过80%。她做了6个月的化疗，头发都掉光了，嘴上长满水泡，身体也变得很虚弱，时常恶心作呕，但癌细胞总算消失不见了。</p>
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<p class="x2">然而，仅仅过了几个月，肿瘤再次出现，大小与之前的一样。关于淋巴瘤在化疗后再次出现的情况，书本上也没有给出具体的信息，只是说：“预后（根据经验预测的疾病发展情况）很差。”不过，卡莉的肿瘤科医生还是拿出了几套可供选择的治疗方案。卡莉和她的家人决定尝试一种新的化疗。可是刚做完一个疗程，她的白血球总数就急剧减少，住在医院里好几周才恢复过来。医生跟她和家人一起商量了接下来的治疗措施。他们共同决定还是尽力推进治疗，于是换了另一种化疗方式。结果，白血球总数再次急剧下降，而肿瘤却一点也没缩小。</p>
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<p class="x2">与我通电话的是卡莉的父亲罗宾，他不知道该怎么办。他们已经尝试过3种化疗方法，可癌细胞还在生长。为了抽出肿瘤造成的胸腔积液，医生在卡莉的胸腔里插入1厘米粗的软管，她又忍不住呕吐了，连进食都很困难。她浑身无力，一天天消瘦下来。胸管、肿瘤、扎针和换绷带，卡莉几乎每小时都要经历一次疼痛。还有一些可供选择的治疗办法——其他的化疗方式、实验性治疗，甚至还可能进行骨髓干细胞移植，但是罗宾想知道，自己的女儿究竟还有多少机会。他们应该再让她接受更多的治疗（同时也意味着更多折磨），还是把她带回家等死？</p>
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<p class="x2">医生能做到什么，不能做到什么，许多人认为两者之间的界线简单明了，就好像病床上画着一条笔直的分界线一样。批评家们总是对我们表示不满，说医生们把国民医疗费用的1/4都花在挽救只剩下6个月生命的病人身上，这是不合理的。也许，我们确实可以把这部分徒劳无益的花费节省下来——只要我们知道病人什么时候只剩下最后6个月的生命。</p>
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<p class="x2">既然病人不一定会死，我们医生当然会奋战到底。通过一位朋友，我结识了小沃森<span class="no-style-override7">·</span>鲍威斯，他是全国有名的产科教授，现在已经从北卡罗来纳州立大学荣誉退休。在交谈的时候，我问他，在他的职业生涯中，最值得骄傲的事情是什么？我以为他会提到实验室里的新发现或产科方面的新技术——他做过关于给胎儿传输氧气方法的基础性研究，而且是美国首批发现给胎儿输血的方法的人之一，但他告诉我，让他最感骄傲的是1975年在科罗拉多州立大学进行的一次实验，那时他还只是个年轻的产科医生。当时的医学界普遍认为，早产两个月及两个月以上的婴儿几乎没有存活机会。因此，医生不会为他们采取什么救治措施。然而，他决定治疗这些婴儿，不管他们浑身多么青紫，体质多么虚弱，个头多么瘦小。他找了几位医生，组成一个小组。他们并没有采用什么新技术，而是完全按照对待普通足月婴儿一样的处理方式。如果遇到难产，就做剖腹产手术，而在此之前，医生不会为了挽救一个没有生存希望的婴儿而给母亲做手术。不管婴儿看上去多么软弱无力、奄奄一息，都要进行静脉输液，给他们戴呼吸机。医生们发现，这些早产婴儿出生时虽然只有一两公斤重，但绝大部分都可以存活下来，正常、健康地成长——只要医生们为他们奋战到底。</p>
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<p class="x2">就算不确定病人能不能完全康复，我们也希望医生能够奋战到底。在伊拉克和阿富汗的战争中，军队外科医生一直在学习如何救治受伤的士兵，有的人身体遭受100%的烧伤，有的头部受到严重、永久性的伤害，有的腹部受伤并且四肢中的三肢都被炸飞，这些人都得到了治疗。在之前的战争中，这样的伤员是不可能存活下来的。虽然失去双臂、仅凭一条腿是不可能再过上正常生活的，但我们还是希望医生不要放弃。尽管伤员们的伤势空前严重，我们仍旧希望医生们以幸存者的康复为奋斗目标。我们希望他们能够努力争取，并找到解决办法。</p>
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<p class="x2">即便是最普通的病情，我们也希望医生能够奋战到底。我10岁的女儿哈蒂在很长一段时间里都患有严重的牛皮癣。这种病不会危及生命，但她全身因此留下了粗糙的红色疥疮和鳞片状的斑块，膝盖上、背上、头皮上和脸上都有。皮肤科医生给她使用了强效的类固醇软膏和药物，病情稍微被控制住了一些，但还是有一些不听话的斑块不时冒出来。医生说，他已经尽了全力，能用的办法都用了。现在我们只能尝试控制病情，希望哈蒂长大后能够靠自身的免疫系统摆脱这种疾病。于是，很长一段时间里，我们对她的病都无可奈何，但她讨厌这样，她尤其憎恨脸上出现的皮疹，于是不断地央求妈妈，让她对我说：“求求你们，带她去看另一个医生吧。”我们最终答应了。第二个皮肤科医生说她有个办法可以试试，她给哈蒂服用了一种普通的抗生素：阿莫西林。她说，这个药对成人没用，但有时候对孩子特别有效。两个星期后，斑块都消失了。</p>
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<p class="x2">这样看起来，医生最简单、最明智的行事法则应该就是：不轻言放弃，找出更多可以采取的措施。这个法则也很合我的心意。它为我们提供了最多的机会，能让我们避免最糟糕的错误：放弃那些本来可以得到救治的病人。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">永不言弃还是适可而止</span></p>
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<p class="x2">我有一个朋友，他上了年纪的祖母因为背痛服用布洛芬，结果导致胃出血而休克。医院给她进行了多次输血才弥补了巨大的失血量。一袋装血浆被放在压力袋中，以最快的速度泵入她脆弱的血管里。医生为她实施了紧急的内窥镜检查和血管造影，经过很多个小时的不断努力，终于找到出血的动脉，并帮她止住了血。但止血后她的情况一直不太好，戴着呼吸机在重症监护室里度过了几个星期，始终不省人事，肺部和心脏也停止了工作，最后医生只得为她做气管切开术，插入进食管和导尿管，一只手臂上插入动脉输液管，颈部插入中央静脉输液管。一个多月过去了，情况不见一点儿好转。继续那样残酷的治疗，她的家人都感到于心不忍，就算老人能活下来，今后的生存质量恐怕也很难保证。最后，全家人找到医生，说他们已经决定，是时候撤除维持老人生命的一切措施了。</p>
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<p class="x2">但医生们拒绝这样做。他们说，让我们再观察一段时间吧。“他们满怀关切，渴望得到我们的同意，同时态度又相当坚决，”我的朋友这么说，“他们不想听人喊停。”所以，家人们同意按照医生们的想法继续治疗。大约过了10天左右，我朋友的祖母开始戏剧性地好转了。很快，医疗组就拔除了她身上的各种插管，气管切开的位置也愈合了，她度过了危险期。又经过几个星期的恢复，她总算苏醒过来，之后又享受了几年的快乐生活。我的朋友说：“她告诉过我很多次，能够活着是件多么开心的事。”</p>
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<p class="x2">这么说，也许我们应该永不停止，一直努力下去？面对不确定的状况，怎么做才更加有益？我们不久就会发现，奋战到底的法则既不可行，也不人道。每一个医生，不管是外科医生、精神科医生还是皮肤科医生，都会遇到自己无法治疗甚至无法做出诊断的病人，无论多么努力也无济于事。我本人就有几个病人，他们诉说自己的腹部有这样或那样持续而剧烈的疼痛。我竭尽所能，尝试了一切办法想找出疼痛的原因。CT扫描、核磁共振都做过了，还把他们送到肠胃病专家那里，用内窥镜检查他们的结肠和胃部。我排除了胰腺炎、胃炎、溃疡、乳糖不耐受以及较少为人所知的乳糜泻的可能性，但我仍然找不到病因，他们的腹痛始终存在。就算帮忙，把我的胆囊摘除吧，一个病人这样恳求我，甚至连她的内科医生也这么对我说。那个病人疼痛的位置就在胆囊，可所有检查都表明她的胆囊没有任何异常。胆囊是疼痛来源的可能性极小，可你会只是为了碰碰运气而切除她的胆囊吗？有些时候你不得不承认，你解决不了自己面临的问题，一味执着下去，结果却可能适得其反。有些时候，你根本什么都做不了。</p>
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<p class="x2">有一天，我正走在走廊里，重症监护室的一名护士珍妮满面怒气地拦住我。她说：“你们这些医生怎么回事？难道你们从来不知道适可而止吗？”那天，她一直在照料一个肺癌病人。他的一侧肺部已经被摘除，5个月以来，他只有3个星期的时间是在重症监护室以外的病房里度过的。刚做完手术，他的另一侧肺部就出现了肺炎，不做气管切开、不戴呼吸机就根本无法呼吸；他还要大剂量地注射镇静剂，否则血氧水平就会下降；外科医生动手术帮他放置了一根胃管，他只能通过它来吸收营养；他的肾脏感染了败血症，治疗小组不断地给他做透析。事实早已显而易见，这个病人是不可能活着出院了。但是不管医生也好，病人的妻子也好，好像都很愿意与现实对抗，因为他们认为病人得的不是绝症（他的癌细胞已经通过手术被成功地清除了），而且他还只有50来岁。所以，尽管他躺在病床上，一点儿好转的希望也看不到，医生们却不断想方设法地让他留着一口气。当然，珍妮见到的像这样的病人还不止这一个。</p>
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<p class="x2">我们交谈的时候，珍妮也提起，她觉得有些医生的确是过早地放弃努力了。然后我问她，最优秀的医生应该怎么做。她思考了片刻，然后回答说：“优秀的医生会清楚一个关键性问题——医生不是治疗的主体，一切应该以病人的需要为重。”她说，优秀的医生也不一定总能找到正确的答案，有时候他们也会执着过头或者不够执着。但至少他们会经常停下来自省，会重新思考自己选择的道路。他们愿意从同事那里寻求不同角度的意见，绝不会刚愎自用。</p>
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<p class="x2">这番见解十分睿智，但是却不像表面看来那么容易理解和把握。当病人来找你，希望你能运用专业所长提供帮助，但你却失败了，接下来你还能怎么做？只有靠你的性格来决定了——有时候你摆脱不了的只不过是自尊心而已。也许你会否认自己的治疗方案失败，否认自己其实已经无计可施；也许你会火冒三丈，可能还会把责任推到病人身上——“她没遵照我的医嘱！”甚至害怕再次看到那个病人。这些反应我都有过，但从来都于事无补。</p>
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<p class="x2">总之，我们能控制什么，不能控制什么，没有哪个指南能为我们提供这方面的信息。面临无法确定的情况，我们常常过于执着，不愿意放弃。但你必须随时保持警惕，分辨哪些情况只是你的自负和一意孤行在作祟，在哪些情况下继续执着只会造成伤害。</p>
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<p class="x2">在某种程度上，我们的工作的确是要“奋战到底”，但奋战不意味着做得越多越好，而是要根据病人的情况做出正确的选择，然而我们并非总是清楚什么是正确的选择。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">卡莉的医生也说不清楚，一旦前面几轮化疗失败，她康复的希望会变得多么渺茫。谁知道一种试验性药品或是另一种化疗能起什么作用？成功的希望还是存在的，但医生也向卡莉和她的父母申明，他们希望停止治疗也没关系。</p>
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<p class="x2">她的父亲罗宾陷入了极度的痛苦之中，想要知道应该怎么做。我在跟他交谈的时候发觉，自己除了重复医生们给出的选择之外别无他法。他当然希望女儿能够活下来，但也不想让她遭受不必要的折磨。如果接下去的治疗方案能救活100名患病儿童中的2个，而其余98名儿童最终都会痛苦地死去，对卡莉来说，这个方法还值得尝试吗？我也不知道。卡莉和父母必须自己去理清这些头绪。</p>
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<p class="x2">我们谈话后不久，卡莉的母亲雪莉给亲友们发来了一封邮件，信的开头是这样写的：“我们必须从精神上根除笼罩我们的、令人对未来失去信心的一切担忧和恐惧。”两天后，2006年4月7日，卡莉被父母接回了家。4月17日，雪莉又发来一封邮件：“复活节次日凌晨1点刚过，卡莉在家中平静地离开人世。我们都还好。我们的家里充满了令人难以置信的平和气氛。”</p>
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<p class="calibre6" id="calibre_pb_14"></p>
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<h1 class="x-236-0-override1" title="第三部分 创新" id="calibre_pb_0"><img alt="image3_14" src="../images/00040.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h1>
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<p class="x-1-2096-0-override"><span class="drop-caps-ad-hoc"><span class="no-style-override-18-filtered">不</span></span>久前一个凉爽的清晨，5点钟，波士顿。伊丽莎白<span class="no-style-override7">·</span>洛克，一位有着棕黑色的浓密头发和爱尔兰式苍白皮肤、怀孕41周的孕妇，摇醒了她的丈夫克里斯。</p>
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<p class="x2">“我好像要生了。”她说。</p>
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<p class="x2">“你确定？”他问。</p>
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<p class="x2">“确定。”</p>
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<p class="x2">她已经超过预产期一个星期了，疼痛感强烈而扎实，跟她之前感觉到的阵痛完全不同。疼痛好像从她的下背部开始，然后蔓延开来，侵袭整个腹部。第一波发作把她从熟睡中惊醒了，然后是第二波、第三波。</p>
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<p class="x2">她怀的是他们的第一个孩子。到现在为止，怀孕过程都算顺利，不过前三个月她一直感觉疲倦和反胃，当时她唯一愿意做的事就是躺在沙发上看电视剧《法律与秩序》的重播。她说：“不舒服的感觉过去以后，我再也不想看到萨姆<span class="no-style-override7">·</span>沃特森（《法律与秩序》的男主角）那张脸了。”</p>
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<p class="x2">她是个内科医生，刚刚完成实习，几个月前在麻省总医院获得了一个职位，一直工作到产期临近为止。现在，她和丈夫坐在床上，用床边桌上的闹钟给宫缩计时。每次的间隔是7分钟。他们就那样待了一会儿。</p>
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</div>
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<p class="x2">到早上8点半，医院的产科医生办公室才开始有人接听电话。她打了电话，不过她也知道接电话的人会这么说：“宫缩间隔达到5分钟一次、每次持续1分钟以上的时候再来医院。”“上分娩课程时，他们把这一点向我们灌输了无数次，”洛克说，“以我的理解，分娩课程的全部要点就是确保你别总想着来医院，除非你真的要生了。”</p>
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<p class="x2">护士问，宫缩间隔是否到了5分钟一次，每次是否持续1分钟以上？没有。羊水破了吗？没有。那么，她有了“不错的开端”，但应该再等等。</p>
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<p class="x2">在接受医学训练的期间，洛克曾经目睹过大约50次分娩，自己亲自接生过4个婴儿。她最后一次看见产妇分娩是在医院的停车场里。</p>
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<p class="x2">“他们打电话说：‘我们要生了！我们在来医院的路上！她已经在生了！’”洛克说，“所以我们从急诊室出来，一路都在跑。外面天寒地冻。车子发出刺耳的尖叫声开进医院。车门迅速打开，当然，母亲就在里面。我们都能看到婴儿的头了。跟我并肩奔跑的住院医生比我早到了一秒，他把胳膊放下去，婴儿就在停车场里‘扑’地一声直接落进了他的臂弯。外面寒冷刺骨，我永远也忘不了婴儿身上散发出来的热气。孩子浑身青紫，哇哇大哭着，热气从他身上往外冒。然后我们把这个小小的婴儿放在巨大的担架上，跑着送回医院。”</p>
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<p class="x2">洛克可不想在停车场里生孩子，她想要顺利、正常地生产。她甚至不想要硬膜外麻醉。她说：“我不想躺在床上，不想腰部以下失去知觉，不想非得插导尿管不可。我讨厌跟硬膜外麻醉有关的一切东西。”她不害怕疼痛。已经见识了那么多次生孩子的过程，她主要担心的是失去控制能力，任由别人处置自己的身体。</p>
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<p class="x2">她考虑过雇用一位导乐，也就是分娩指导，在生孩子的时候全程陪伴她。有研究表明，有了导乐的协助，可以降低产妇剖腹产或被实施硬膜外麻醉的可能性。但是她研究得越深入就越担心，万一陪伴她的是个讨厌鬼怎么办？她也想过找助产士接生，不过作为一个医生，她还是觉得，由一位产科医生接生，自己能够更好地控制情况。</p>
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<p class="x2">不过此刻，她可没觉得情况是在她的控制之下。到了中午，她的宫缩还是没有真正加速，仍然是每隔7分钟一次，最快也就6分钟一次。她发现越来越难找到舒服一点的姿势了。“真够奇怪的，让我感觉最好的姿势居然是四肢着地。”她回忆道。于是她就一直在房间里晃来晃去，宫缩的时候四肢着地。她的丈夫陪在她身边寸步不离。一想到即将出世的孩子，两人都紧张得头晕目眩。</p>
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<p class="x2">到了下午4点半，宫缩终于开始每5分钟出现一次。他们坐上自己家的捷达轿车向医院出发，后备箱里装着婴儿车，她自己的包里已经放好了《女性朋友妊娠指南》里列出要带的每样东西，连一支唇膏（就算她自己从来不涂唇膏）也没落下。当他们到达医院的接待处时，她已经在心里准备好了。他们的孩子马上就要出世，她迫切希望按照自然的方式把它带到这个世界上。</p>
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<p class="x2">“我不想要任何外界干预，不要医生，不用药物。那些东西我统统不想要，”她说，“要是生活在一个完美的世界里，我多想在一片森林的荫蔽之下，有美丽的小精灵照顾我生孩子啊。”</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">分娩</span></p>
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<p class="x2">人类分娩是一种神奇的自然现象。美国著名女演员卡罗尔<span class="no-style-override7">·</span>伯内特为了让美国著名黑人喜剧演员比尔<span class="no-style-override7">·</span>考斯比理解女性分娩的感受，这样向他描述：“用手捏着你的下唇，往外拉伸到最大限度，然后把它拉过头顶。”作为一种哺乳动物，人类之所以能够直立行走，是因为我们具备窄小坚固、由骨骼构成的骨盆；但同时，由于人脑的体积较大，因此受遗传影响，婴儿天生就有很大的头部，无法通过母体窄小的骨盆。对于人类进化产生的这个矛盾，分娩过程提供了一种解决方式。从某种意义上说，矛盾得以解决，部分是因为人类的母亲都是在婴儿尚未完全成熟的时候就分娩了。其他的哺乳动物出生的时候就已经足够成熟，几个小时之内就能够行走和觅食；而人类的新生儿出生后几个月还是体积很小，必须完全依赖他人的照顾。不过即便如此，人类分娩仍旧是个错综复杂的过程，堪称奇迹。</p>
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<p class="x2">首先，母亲的骨盆扩张。构成骨盆的4块骨骼是由一些关节连接并固定的，从怀孕最初的3个月开始，在孕激素的作用下，这些关节得到拉伸并松动。骨盆总共扩大约2.5厘米见方的空间。孕妇有时会发现自己行走的时候，骨盆的不同部位在移动。</p>
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<p class="x2">接着，到了临产阶段，子宫会发生变化。妊娠期间，子宫好像一个温暖舒适、封闭的圆形袋子；而分娩时，它呈现漏斗形状。随着每次宫缩，婴儿的头部都会受到挤压，向下穿过漏斗进入盆腔。就算母亲瘫痪了，过程也是如此。母亲不需要做任何事。</p>
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<p class="x2">怀孕期间，子宫颈一直是个接近3厘米厚、由肌肉和连接组织构成的坚硬圆柱体。在临产阶段子宫发生变化的同时，子宫颈也变得柔软松弛。来自胎儿头部的压力逐渐将那些组织拉伸得像纸一样薄，这个过程被称作“宫颈管消失”。 此时的宫颈就像一件罩在胎儿头部的紧身汗衫一样，在压力的作用下出现一个小小的圆形开口，每次宫缩都会将开口扩大。直到宫缩将子宫颈拉伸至大约10厘米宽、相当于胎儿头部两侧太阳穴之间的距离时，胎儿才能出来。因此，子宫颈的状况决定了真正分娩的时间。扩张到2~3厘米的时候，母亲还处于产程初期，距离真正分娩还有很长时间。4~7厘米的时候，宫缩加强，“活跃”分娩阶段开始。然后在某个时刻，包裹胎儿的羊膜囊在压力作用下破裂，清澈的液体喷涌而出。宫缩进一步加强。</p>
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<p class="x2">宫颈扩张到7~10厘米的时候，宫缩幅度和频率达到最大，胎儿的头部被压进阴道和骨盆最狭窄的地方。这时，如果婴儿的两个太阳穴——头部最宽的部分——正好分别位于母亲骨盆的两侧，那就最理想了。先看到的是头顶。母亲把婴儿推出体外的欲望越来越强烈。头部出来了，接着是肩膀，突然之间，一个哇哇大哭的婴儿就被生出来了。脐带被剪断。胎盘从子宫内膜上脱落，轻轻一拉脐带，再加上产妇用力，胎盘就被排出体外。子宫自然紧缩成球状，封闭住出血的静脉。一般来说，母亲的乳房会立即分泌初乳，新生儿可以获得营养。</p>
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<p class="x2">如果一切顺利，过程就是这样的，但几乎每一步都可能出现问题。几千年来，分娩是年轻女性和婴儿死亡的最常见原因。产妇有大出血的风险。胎盘可能撕裂或脱落，或者在分娩后还有部分残留在子宫里，造成猛烈出血。分娩后子宫可能没有收缩，静脉不断流血，导致产妇失血过多而死。有时候分娩期间子宫还会破裂。</p>
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<p class="x2">感染也可能发生。一旦羊水破了，细菌侵入子宫的危险会逐渐增加。19世纪，塞麦尔维斯发现医生是导致产妇感染的罪魁祸首，因为他们没有注意清洁自己被细菌污染的双手，而把这些细菌传染给了产妇。细菌会杀死胎儿，往往也会夺走母亲的生命。在抗生素时代到来之前，这一直是产妇死亡的首要原因。即使到了今天，如果产妇羊水破了以后没能在24小时之内分娩，受感染的概率仍然高达40%。</p>
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<p class="x2">更严重的问题是难产——无法把孩子生出来。造成难产的原因有很多。胎儿可能个头过大，特别是晚产的胎儿；产妇的骨盆可能过于窄小，当人体缺乏维生素D和钙，就容易导致骨骼发育不良，骨盆也会比较窄小；临盆时，胎儿可能侧向进入产道，只有一只手臂向外伸出；也可能是臀位，即臀部先露出来，腿抵住胸部卡在那里；还可能是足式臀位，也就是两脚先露出来，但胸部被抵住；就算头部在最外面，也可能因为转错了方向而被卡住；在有些情况下虽然头部能够出来，但肩膀可能被卡在母亲骨盆的后面。</p>
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<p class="x2">这些状况都很危险。如果胎儿被卡住，唯一能够给它输送血液和氧气的脐带最终可能被套住或压住，导致胎儿窒息。还有些时候，产妇分娩的时间长得惊人，始终生不出来，最后会和腹中胎儿一起丧命。例如1817年，英王乔治四世21岁的女儿威尔士公主夏洛特就分娩了整整4天。她腹中的胎儿重量超过4公斤，体位是斜的，而且头部过大，无法通过夏洛特的骨盆。活跃分娩期一直持续了50个小时之久，胎儿才终于出来，但已经死亡。6小时后，夏洛特本人死于大出血。由于乔治四世只有夏洛特一个孩子，因此只得把王位传于他的弟弟，后来王位又被传给他的侄女，这才会有维多利亚女王。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">长久以来，助产士和医生一直在寻找避免这种悲剧发生的方法，这些努力共同书写了妇产科的创新史。第一个能够有效挽救产妇生命的发明叫“钩针”—— 一个长长的、尖端锋利的器械，往往还带有爪状的钩子。这个工具后来经过改进，变成了碎颅钳。一旦情况危急，助产人员将用它将胎儿的头骨粉碎，把胎儿取出，这样最起码可以挽救产妇的性命。</p>
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<p class="x2">遇到难产情况，有些医生和助产士能够想出办法来保证产妇和胎儿渡过难关，他们也因此而声名鹊起。举例来说，当胎儿是臀位分娩，双臂被困在头顶上时，可以采用拉夫赛特手法：手持胎儿臀部，顺时针和逆时针旋转胎儿，然后伸手进去握住胎儿的一只上臂，向下拉过胸部，将其取出。如果胎儿手臂已经出来，但头部卡住，你可以使用马里修-斯麦里-维特手法：将手指放入婴儿口中，这样就能够用力拉并始终保持对其头部的控制。</p>
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<p class="x2">头部已经出来、而肩部卡住（肩难产）的胎儿如果没有立刻被分娩出来，在5~7分钟之内就会窒息。有时在产妇下腹部用拳猛地下压，可以将肩膀挤出：如果不行，还可以采用伍兹螺旋手法，把手伸进去握住胎儿的后肩，将胎儿推出；也可以使用鲁宾手法（握住被卡住的前肩，朝前推向胸部以将其推出）和麦克罗伯茨手法（猛地向腹部弯曲产妇的双腿，从而使胎儿肩部从被卡住的部位脱离）。如果所有方法都行不通，最后还有一种手法，没人愿意以自己的名字为此冠名，但事实上它挽救过很多婴儿的生命：折断胎儿的锁骨，将其拉出。</p>
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<p class="x2">类似的手法多达几十种，虽然挽救过数不清的小生命，但失败率也相当高。从远古时期，人们就知道外科手术是拯救难产婴儿的方法。公元前17世纪的罗马法律就有规定，孕妇死后，考虑到腹中胎儿存活的可能性，必须在下葬前将胎儿开刀取出。1614年，罗马教皇保罗五世颁布了一项类似的法令，规定如果婴儿气息尚存，就必须为其施洗礼。但在历史上大多数时期，为活着的产妇实施剖腹产都属于犯罪行为，因为手术常常会造成大出血和感染，致使产妇丧命，而产妇的性命是必须获得优先保证的。直到19世纪晚期，麻醉和消毒法得以发展，20世纪早期又发明了双层缝合技术，能够防止生产时子宫大出血，剖腹产手术才真正成为一种实用的方法。即便如此，剖腹产仍然不大为人所知，因为当时有一种更好的选择：产钳术。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">产钳术的发展史可以说既非凡又多舛，这种救人性命的方法出现之后，却被隐瞒了长达一个多世纪。产钳的发明者是彼得</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">钱伯伦（Peter Chamberlen），他是首位在伦敦做助产士的法国胡格诺教派信徒。产钳的外形看起来像一把大的金属蛋糕夹，钳子两边的设计贴合婴儿的头部，把手由一个螺丝从中部连接。医生可以用它将卡住的胎儿向外拉出，如果运用得当，这种技术能够解救母子双方的性命。钱伯伦家族决定将这个工具当作一个秘密和传家宝。每次被人叫去帮助难产的孕妇，他们都会把所有人赶出房间，用床单或毯子盖住产妇的下半身，这样一来，就算产妇本人也看不出端倪。他们家族把产钳的秘密保守了三代之久。1670年，家族的第三代成员休</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">钱伯伦企图把这个发明卖给法国政府，可是没能成功。后来，他把这个秘密透露给了在阿姆斯特丹行医的一个产科医生罗杰</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">鲁恩胡伊森，这位医生又将这项技术对外界隐瞒了60年。直到18世纪中期，秘密才被公之于众，并迅速广为应用。1817年夏洛特公主难产死亡后，为她接生的产科医生理查德</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">克罗夫特由于当时没有使用产钳而受到大众的责难，不久就开枪自杀了。</span></p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">到了20世纪初，人类分娩的疑难问题似乎已经在很大程度上得到了解决。医生们可以采用多种方式确保分娩的安全性，包括消毒、产钳术、输血、使用药品（如麦角流浸膏，这是一种引产药和收缩子宫药，用于产后止血），甚至还可以在危急情况下采用剖腹产。20世纪30年代，多数城市里的产妇都不再选择找助产士接生，而是到医院生产。</p>
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<p class="x2">但是，1933年，纽约医学会对纽约市2 041例分娩死亡的案例进行研究后，公布的结果令世人震惊。调查表明，至少2/3的死亡是可以避免的。此前20年，产妇的死亡率都毫无起色，新生儿死亡率甚至不降反升。医院分娩没有展示出任何优势，在家生产的产妇状况反而更好一些。调查人员非常惊骇地发现，许多医生根本不知道自己应该做什么：他们没有发现产妇大出血休克的明显征兆和其他本可以挽救的情况，违反基本的消毒规定、误用产钳导致产妇感染。白宫接着发布了一份类似的国家报告。医生们也许拥有最先进的工具，但助产士在没有这些工具的情况下反而做得更好。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x2">这两份报告将产科医学带到了一个危急的转折点。很多产科专家已经展示出非凡的创造力，他们提出各项理论，发明各种器械，解决了分娩中的诸多疑难问题。然而，仅有理论和器械还远远不够。如果产科医学不想重新回到粉碎胎儿颅骨的老路上，就必须做出另一种创新：必须建立标准化的分娩程序。</p>
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<p class="x2">到现在，又过去了3/4个世纪，医学为人类分娩带来了令人吃惊、在某种程度上甚至可以说是令人惊骇的改变。如今，超过90%的分娩都会使用电子胎心监测仪，超过80%的会采用静脉输液，75%的会实施硬膜外麻醉，至少50%会使用药物加快分娩（现在已经普遍使用催产素，这是一种促进宫缩的天然激素）。在美国，30%的分娩是剖腹产，这个比例还在不断上升。产科医学领域已经发生了变化，而且这种变化也许是不可逆转的。分娩过程也是一样。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">艰难的前30个小时</span></p>
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<p class="x2">一名接待员领着伊丽莎白<span class="no-style-override7">·</span>洛克和丈夫进入一间小小的诊室。一个助产护士记录她的宫缩时间——的确每次相隔5分钟——接着做骨盆检查，看了一下宫颈的扩张情况。经过12个小时有规律、痛苦的宫缩，洛克以为自己的宫颈可能已经张开了七八厘米，可事实上，只开了2厘米。</p>
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<p class="x2">这个消息可真是令人沮丧：她的产程才刚刚处于起始阶段而已。护理医生本想让她先回家，但最终还是决定让她留下来。分娩楼层是马蹄形状的，12间病房环绕在护士站周围。对一所医院来说，为产妇接生是不错的业务，如果医院给产妇留下了好印象，她们对医院的忠诚度会保持很多年。所以，虽然分娩病房本质上就是治疗室，但还是布置得尽可能温暖、亲切。每间房里都装了隐藏式的灯，挂着装饰窗帘，还设有为家属提供的坐椅以及可供个人控制的温度、湿度调节系统。洛克那间甚至还有一个按摩式浴缸。接下来的几个小时，她一会儿泡在浴缸里，一会儿坐在橡胶分娩球上，一会儿又在大厅里散步，每次宫缩来袭，她都停下来绷紧身体。</p>
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<p class="x2">到了晚上10点半，宫缩加速了，每隔2分钟一次。负责照顾她的产科小组有一个值班医生，他又检查了一次她的骨盆，宫颈仍然只开了2厘米。这说明产程停止了，如果曾经确实开始过的话。</p>
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<p class="x2">医生给了她两个选择。第一，打催产素刺激分娩。第二，回家休息，等待真正的活跃分娩阶段到来。洛克不想使用药物催产。于是，午夜时分，她和丈夫回到家中。</p>
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<p class="x2">她刚回到家没多久，就意识到自己可能犯了个错误。疼痛的感觉实在太强烈了。克里斯一倒在床上就沉沉睡去，她一个人根本没办法承受这种疼痛。不过，立刻返回医院会显得自己很愚蠢，她只得又强忍了两个半小时，然后叫克里斯开车把她送回去。凌晨2点40分，护士重新检查、接收她入院。产科医生又给她做了检查，宫颈已经开了将近4厘米，活跃分娩阶段到了。</p>
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<p class="x2">然而这时，洛克开始产生虚脱的感觉。频繁宫缩已经持续了22个小时，带来了异常的疼痛，她一直没合眼，已经筋疲力尽。为了缓解疼痛，她先尝试了一种叫作纳布啡的止痛药，但是不管用，她再也受不了了，要求进行硬膜外麻醉。一位麻醉师走进来，让她侧躺在床上，背对着他。她感觉到麻醉师把潮湿、冰冷的消毒碘酒重重地涂在她的脊柱上，然后有针头压在皮肤上，接着是一阵刺痛，一直贯穿到她的腿部，硬膜外导管被放进去了。医生向导管里注入一剂局部麻醉剂，宫缩的疼痛逐渐消失，只剩下麻痹感。她的血压下降了，这是硬膜外麻醉的副作用之一。产科小组赶紧为她进行静脉输液、注射麻黄碱，以提升她和胎儿的血压。15分钟后，她的血压才稳定下来。监测器显示胎儿的心率始终正常，每分钟约150次。小组成员各忙各自的去了，大约凌晨4点钟，洛克睡着了。</p>
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<p class="x2">早上6点钟，医生回来检查，发现她的宫颈还是只开了4厘米，洛克非常沮丧。她原本不打算使用任何药物干预分娩的决心终于瓦解了，催产素开始被滴注到她体内。宫缩变得剧烈起来，早上7点半，宫颈开了6厘米。终于有了进展，洛克兴奋无比。她又休息了一会儿，感觉有了力气。她已经准备好，几小时之后就能开始真正的分娩了。</p>
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<p class="x2">亚历山德拉<span class="no-style-override7">·</span>佩西医生负责接下来一天的接生工作，她在查看护士站后面的那块白板，上面按小时记录着所有产房里的产妇的进展。每天早晨的情况都差不多：一间产房的产妇可能正在分娩，另一间产房的产妇正在用药物催产，还有一个产妇可能在待产，宫颈只张开了一部分，胎头位置还比较高。白板上，洛克那一栏写着“G2P0 41.2 wks pit+6/100/-2”，意思是洛克已经怀孕2次，生育次数为0（她有过一次流产史），孕期41周零2天，已经注射过催产素，宫颈开6厘米，薄化程度100%，胎头位置-2，也就是胎儿头部距离阴道口大约还有7厘米。</p>
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<p class="x2">佩西来到洛克的房间，向洛克介绍说自己是今天的主治医生。佩西今年42岁，已经接生过2 000多名新生儿，给人既干练可靠又亲切和善的印象，让人觉得很舒服。她自己生孩子的时候没到医院，而是找助产士帮忙的。洛克认为她俩能够互相理解。</p>
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<p class="x2">佩西等了3个小时，观察洛克的产程进展。上午10点半，佩西再次检查洛克的情况时不禁皱起了眉头。宫颈一点也没有变化，还是只开了6厘米。胎儿的位置也没有继续下降。在进一步的检查中，佩西发现胎儿面朝侧方。它被卡住了。</p>
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<p class="x2">有的时候，加强宫缩的力量能够将胎儿的头部扭转到正确的方向，并将其推出。因此，佩西戴上手套，用手指刺破了洛克的羊膜囊，羊水喷涌而出，宫缩的力度和速度都立刻加强了。然而胎儿还是没有挪动位置。更糟糕的是，通过监测器可以看到，每次宫缩，胎儿的心跳就会开始减慢——120…100…80…继续变慢，几乎要过一分钟才能恢复正常。心率像这样急剧下降到底意味着什么，有时候不一定能解释清楚。打医疗过失官司的时候，律师们喜欢说这是胎儿“求救的呼唤”，在有些情况下是这样的。心电图不正常可能表明胎儿的氧气或血液供应不足——脐带可能缠住了它的颈部，或者胎儿整个受到了挤压。但是通常情况下，即使心率出现持续性下降，而一次宫缩之后能恢复正常，表明胎儿的状况仍然很好。只要胎儿的头部遇到强力的挤压，心率就会下降。</p>
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<p class="x2">佩西医生不确定眼下到底属于哪种情况。于是，她关掉了催产素的滴注来减弱宫缩的力度，给洛克用鼻塞输氧，还用手去碰胎儿的头皮，想要刺激它，确认它的心率会做出反应。每次宫缩，胎儿的心率依然在下降，但之后都会恢复正常。25分钟之后，心率下降的情况终于消失了，胎儿的心率回到了稳定正常的状态。</p>
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<p class="x2">现在该怎么办？5个小时以来，洛克的宫颈都没有进一步扩张，胎儿的头侧向卡住。到此刻为止，她的分娩已经持续了30个小时，胎儿却没有一丝一毫要出来的迹象。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">阿普伽新生儿评分表</span></p>
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<p class="x2">每年，世界上都有1.3亿新生儿诞生，其中超过400万出生在美国。无论医学界怎样努力，总有一定的比例失败。然而，医生们始终坚信他们能够起到有益的作用，至少能够降低那个比例。20世纪30年代的一份国家报告证实，产科医生并没有实现自己的目标，而医生能力不足是一个重要的原因。因此，医学界开始采取新的策略，针对医生个人从业资格制定了严格的规定。接生婴儿的医生必须经过培训；医院对接生医生的资格、必须遵循的步骤、运用产钳和其他有风险的干预措施的许可等方面也设置了严格的章程，倘若出现产妇死亡的情况，医院管理部门和政府将展开调查。</p>
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<p class="x2">这些标准的诞生使产妇死亡的案例大大减少。20世纪30年代中期，生孩子是女人一生中最危险的事：150名孕妇当中就有1名在分娩时死亡。到了20世纪50年代，产妇死亡的风险降低了90%，只有2<span class="no-style-override3">‰</span>的比例，那些严格的执业标准功不可没，当然，青霉素和其他抗生素的发现也起了一定的作用。</p>
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<p class="x2">但新生儿的状况可不那么乐观：在30个新生儿当中就有1个在出生时死亡。这个数字比起一个世纪前根本毫无起色，人们不知道如何改善这种情况。后来，一个名叫维珍尼亚<span class="no-style-override7">·</span>阿普伽（Virginia Apgar）的纽约医生想到了一个办法。她的办法简单得令人难以置信，却彻底改革了医院接生和新生儿护理的工作。按照常理来看，阿普伽不太可能成为一个产科医学改革者，因为当初她根本没有接触过分娩——既没有为产妇接生过，自己也没有生过小孩。</p>
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<p class="x2">1933年，阿普伽成为首批被哥伦比亚大学医生和外科医生学院的外科医生实习计划录取的女性之一。她身材高挑，如果不是鼻梁上架着眼镜，头上别着发夹，会显得颇有威严。她的个性很勇敢、待人友善，有一种与生俱来的热情，人们都很愿意接近她。不管谁遇到了麻烦，她都会坐下来说：“来告诉妈妈发生了什么事。”与此同时，无论做什么事，她都一丝不苟。阿普伽不仅是个很有天赋的小提琴演奏家，还能自己动手制作乐器。59岁时，她竟然开始学习驾驶单引擎飞机。在实习的时候，阿普伽曾为一个病人做手术，术后病人死亡了。“维珍尼亚担心是因为自己在手术过程中夹住了一个很小但很关键的动脉，她一直为此苦恼，”她的一个同事后来回忆说，“她得不到验尸许可，于是悄悄溜进停尸房，打开手术切口寻找原因。的确是那个小动脉被夹住了，她立刻报告给了外科医生，因为她从没想过要掩盖错误。不管付出什么代价，她都要知道真相。”</p>
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<p class="x2">外科实习期满的时候，科室主任告诉她，无论她表现得多优秀，女性外科医生总是没办法像男性外科医生那样吸引患者。他劝她加入哥伦比亚大学医院做麻醉科医生，在当时，麻醉科医生的地位远远不如外科医生。她接受了建议，全力以赴投入工作，成为美国历史上第二个获得资格认证的女性麻醉科医生。她最终在哥伦比亚大学医院组建了独立的麻醉科部，与外科部平起平坐。她在职业生涯中曾经为超过2万名患者实施过麻醉，甚至还在随身小包里备有解剖刀和一段管子，以防有行人需要急救气道插管——她确实利用它们成功地救过10多个人。“争分夺秒，做自己该做的事”是她的口头禅。</p>
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<p class="x2">在工作过程中，她最喜欢的就是给分娩的产妇实施麻醉。她喜欢看新生儿来到这个世界上，那意味着生命的延续和更新。但是许多新生儿得到的护理都不恰当或不充分，这让阿普伽很震惊。那些出生有畸形、个头过小或只是身上发青、呼吸不太正常的婴儿都被列为“死胎”，医护人员认为他们先天不足，一定不能存活，因此对他们置之不理，任其自生自灭。阿普伽觉得这样做不对，但又没有足够的权力去质疑这些传统惯例。她自己不是产科医生，而且是个女性，当时的医学界是男性的天下。于是，她采取了一种不那么直接但最终更有效的方法：设计了一个评分表。</p>
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<p class="x2">阿普伽新生儿评分表后来闻名世界。护理人员根据0~10的等级标准对新生儿的状况进行评估。婴儿浑身呈粉红色可以打2分，有啼哭可以得2分，进食良好可以得2分，呼吸有力得2分，四肢都能移动得2分，心率超过100得2分。10分表示新生儿出生时状况最佳，4分或以下代表婴儿不健全，体质虚弱。</p>
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<p class="x2">这个评分表发表于1953年，带来了革命性的影响。原本在临床上，新生儿的状况是一种难以确定、全凭印象判断的抽象概念，这个评分表将其转化为人们可以收集和比较的数字。它需要医护人员付出更多的精力，细心观察和记录每个婴儿的真实状况。而且，医生之间都喜欢相互竞争，即使单凭这一点，这个评分表也能发挥很好的敦促作用，医生们都希望自己接生的婴儿能够得到更好的分数，新生儿的状况当然也就更好。</p>
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<p class="x2">在世界各地，几乎所有在医院出生的婴儿都要使用阿普伽评分表来评估，出生后1分钟和出生后5分钟分别记录一次。很快，人们就发现，就算婴儿出生后1分钟的评分很糟糕，通过输氧和保暖措施，他们往往都能被救活，5分钟后评分的结果也都很好。于是，医院纷纷设立新生儿重症监护室。评分表还改变了医院为产妇接生的过程。人们发现，相比全身麻醉的产妇产下的婴儿，脊椎麻醉和后来的硬膜外麻醉产下的婴儿得分普遍要高。婴儿出生前，医院会借助超声波仪器来预知分娩时可能发生的问题。胎心监测仪也成为标准配备。数年中，就有几百项修正和创新条例问世，形成了一套产科工作规程，有时候被人们称为“产科一揽子方案”。这套“一揽子方案”的实施最终取得了显著的成效。在今天的美国，500个足月出生的婴儿当中只有1个死亡，产妇死亡率更是只有1。倘若按照20世纪30年代的死亡率，去年会有2.7万名产妇死亡（实际不到500人）和16万新生儿死亡（实际数字只有其1/8）。</p>
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<p class="x2">这里存在一个悖论。如果你询问研究型医生怎样才能使行业取得进步，大多数人都会回答说应遵循“循证医学”的模式，也就是任何东西在被投入实践之前都必须经过正确的检验并被证实有效。但是1978年，有人将各个医学专科对新仪器的采用情况进行了一次排位，结果产科排在最后。以胎心监测仪为例。经过缜密研究，胎心监测仪对常规接生并无特别帮助，护士每小时用听诊器听一次胎儿的心率也能达到同样的效果。事实上，使用这些仪器似乎增加了不必要的剖腹产次数，因为只要仪器图像稍微显示一点异常，大家就很紧张，不敢冒险等待产妇顺产。然而，几乎所有的医院都在接生时使用这些仪器。另外，有几项研究将产钳接生术和剖腹产进行对比，发现剖腹产并没有特别优越之处（有的甚至还发现产钳接生对产妇更好），可是在现代，产钳已经近乎绝迹。</p>
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<p class="x2">其他领域的医生在私下常常瞧不起产科的同行，觉得他们没什么才能——产科一直都吸引不到顶尖的医科学生加入他们的队伍，而且他们的工作似乎对技术要求不高，不够复杂精深。但是，其他任何医学专科挽救过的生命数量都不能和产科相提并论。诚然，如今我们在治疗疾病和提高人类生存质量方面的确已取得了令人震撼的进步。我们有药物能够控制中风，能够治疗癌症，还有冠状动脉支架术、机械关节和人工呼吸机等等。但是，我们在运用这些医学成果的时候，能够做到既安全又可靠，可以与产科医生们媲美吗？恐怕还差得很远呢。</p>
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<p class="x2">例如，即便在富有的国家里，普通肺炎仍是致人死亡的第四大杀手，过去25年来，肺炎造成的死亡率甚至还在升高。出现这种状况的部分原因是肺炎本身变得比过去更加难缠，但能力欠缺的医生们也难辞其咎。研究人员已经进行了精确严密的试验，告诉我们哪种抗生素效果最佳，需要住院治疗的病人如果在入院4小时以内开始抗生素治疗，死亡的可能性就会降低，但我们在实践中却很少去关注病人实际的情况。最近的一项研究得出的结论表示，有40%的肺炎患者都没有及时获得抗生素治疗，而在得到抗生素治疗的患者当中，还有20%被施用的是错误的种类。</p>
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<p class="x2">相比之下，在我们的产科同行那里，如果一种新的策略看起来值得尝试，医生们根本不会坐等研究试验来告诉他们这方法是否可行，他们会直接动手尝试，然后看一看结果是否有所提高。产科医学不断进步的模式与日本丰田、美国通用极其相似：飞速前进并始终关注成效，持续努力优化。这种模式非常有效。也许目前我们还不清楚产科的每项修正和创新是否都有必要、都能发挥有利作用——例如，将胎心监测仪作为常规工具就尚存争议，但这套一揽子方案已经无可辩驳地提高了分娩的安全性。虽然总体来说，现在的产妇比以前年龄更大、体型更加肥胖，也因此产生了一系列的健康问题，但分娩的安全性还是切切实实地得到了提高。</p>
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<p class="x2">阿普伽评分表功不可没。它简单实用，计算方便，给临床医生提供了即时反馈，让他们了解了自己的治疗效果。在其他领域，我们习惯对几十种具体项目进行测量：血球数、电解质水平、心率、病毒滴定浓度，等等，但我们没有一种常规的衡量方法，能够将所有数据综合起来，评定一个患者的总体状况。我们只能凭印象判断自己表现得如何，有时候连印象也没有。一台复杂的手术结束后，病人死亡的可能性是1/50，还是1/500？我说不出。整个过程中我感觉不到其中的差别。“手术做得怎么样？”患者家属总会这样问我。“挺好。”我也只能这么回答。</p>
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<p class="x2">阿普伽评分表的影响不仅限于让临床医生迅速、客观地获知自己的表现，医生们有时有多种选择，而评分表也影响了他们的选择。产科机构的领导者们开始关注下属医生和助产士的评分表结果。他们这么做的目的和面包厂里的厂区经理没什么两样：厂区经理清点面包师烤煳的面包数量，而他们查看评分表结果，两者都是想找到方法提高每一位雇员（包括最生疏的新手和最熟练的老手）的工作效率。有些方法更可靠，而有些方法虽说具有偶然性，却有达到完美结果的可能。有时候，要想提高整体表现，就必须选择更可靠的方法。</p>
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<p class="x2">产钳的命运就能很好地说明问题。沃森<span class="no-style-override7">·</span>鲍斯是北卡罗来纳大学的荣誉退休教授，除了开展早产儿护理的研究以外，他还是一本著名教科书上有关产钳技术章节的撰写者，我曾与他就产钳的发展史交谈过。他在20世纪60年代从事产科接生工作期间，使用产钳接生的比例超过40%，剖腹产的比例还不到5%。他说，的确，很多研究都证实使用产钳的效果好得惊人，不过那只能说明产钳在大型医院经验丰富的医生手中可以发挥很好的作用。可是，不管医院规模大小，无论经验是否丰富，全体产科医生得共同为提高阿普伽评分和全世界新生儿的死亡率负责。</p>
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<p class="x2">“产钳接生术非常难教——比剖腹产难教多了，”鲍斯说，“教剖腹产的时候，你站在学生对面，可以清楚地看到他们的动作，可以指点他们：‘不是那里，是这里。’可到了教产钳术的时候，我总是觉得很困难。”</p>
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<p class="x2">单是将产钳放置到胎儿的头上就很讲究技术。首先，你得选择正确的产钳类型，以适合产妇的骨盆形状和胎儿头部的大小——至少有6种产钳可供选择。你得让产钳的两刃平稳地移动，准确地到达胎儿头部耳朵和眼睛之间的位置。“大多数实习生要经过两三年的训练才能做到十拿九稳。”他说。接着，医生必须施加适当的牵引力和压力，向外拉动胎儿。“你在产钳上施力时，应该对其活动情况有些感觉。”他说。如果用力过大，皮肤可能撕裂，头骨也可能骨折，可能会引发脑部大出血，致使胎儿丧命。“有些实习生对此有敏锐的感觉，但有些人就是没有。”</p>
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<p class="x2">产科医学面临的问题是：医学是一门技术还是一个产业？如果医学是一门技术，那么你就应集中精力训练产科医生掌握一套手艺技巧——处理肩难产胎儿的伍兹螺旋手法，处理臀位分娩胎儿的拉夫赛特手法，以及胎儿头部过大时使用产钳的手法。你通过研究发明新技术，还得接受这个现实：不是每个人都能利用这些技术解决问题。</p>
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<p class="x2">但如果把医学视为一个产业，这个产业必须负责为所有的新生儿提供尽可能安全的接生服务，那么情况就完全不同了。重点改变了，你必须寻求可靠的方法。你开始怀疑全美4.2万名产科医生是否真正稳妥地掌握了接生的技术。你会注意到，虽然医生们都经过充分的培训，但还是不断出现因使用产钳不当而对产妇和胎儿造成严重伤害的案例。阿普伽评分表问世后，产科医生们认为他们需要的是一种更为便捷、更可预知后果的方法，一旦遇到难产，可以立即介入。这种方法就是剖腹产。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">剖腹产：我们是否过度依赖着它</span></p>
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<p class="x2">傍晚，7点半刚过，产程已持续39小时的伊丽莎白<span class="no-style-override7">·</span>洛克接受了剖腹产手术。佩西早在8个小时前就向她提出了手术建议，但被她拒绝了。她还不想放弃依靠自己的力量把腹中小小的生命带到这个世界上的努力，虽然医生怀疑这样做能否奏效，不过从胎心监测仪上看来，胎儿情况良好，让她继续试一试也没什么坏处。医生稍微增加了催产素的剂量，直到胎儿心率能够承受的最大限度。虽然已经实施了硬膜外麻醉，宫缩的疼痛还是非常剧烈。下午3点，有了一些进展，洛克的宫颈张开到将近9厘米，宫缩也将胎儿往前推进了2厘米。就连佩西也开始相信洛克可以凭自己的力量分娩了。</p>
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<p class="x2">但是，在接下来的3个小时里，胎儿的头部完全没有下降，仍然保持侧向，洛克的宫颈也没有进一步张开。洛克终于接受了现实，她的孩子不会自己出来了。因此，当佩西再次提出剖腹产的建议时，她同意了。</p>
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<p class="x2">催产素的滴注被关掉了，宫缩监测仪也被拿走了，只剩下胎心监测仪上的曲线还在“通、通、通”地迅速跳动着。佩西介绍了一位将要为洛克做手术的同事，洛克的产程持续了太久，其间医生已经轮转了三班岗。她被推到大厅另一边一间宽敞、贴着白色瓷砖的手术室里。她的丈夫克里斯手忙脚乱地涂抹绿色的消毒剂，戴上绑带口罩和蓬松的手术帽，然后套好蓝色鞋套。他坐在手术台一头的椅子上，在洛克身旁用手握住她的肩膀。麻醉师又向硬膜外导管里加了一剂麻醉剂，然后在她腹部的皮肤上戳弄，检查麻木的面积是否够大。护士用黄褐色的消毒药水在她的皮肤上擦拭。手术开始了。</p>
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<p class="x2">剖腹产手术是我见过的最奇特的手术之一，也是最简单的手术之一。医生手持10号手术刀，沿着产妇突出的腹部下方抵入皮肉，一下子干脆利落地将皮肤和金黄色的脂肪分开，白色纱布片被放在伤口边止血。切开肌肉上的筋膜，将其掀起，就可以看到下面结实的红色肌肉。腹部直肌呈两条带状垂直分布，医生从中间将两侧肌肉分离，用金属牵开器将其左右拉开，好像从中间打开一扇窗帘一样。然后切开腹膜，那是一层薄薄的、近乎透明的膜。这时，颜色像李子、结实而富有肌肉的子宫赫然出现在眼前。医生先用小手术刀在子宫上打开一个小小的口子，然后换用绷带剪迅速、轻松地将其打开，就像切开一个难切的、外壳坚硬的水果一样。</p>
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<p class="x2">对我来说，接下来的过程至今仍然带有梦幻般超现实的色彩。通常情况下，外科医生打开并深入病人的腹部，是为了寻找肿瘤或其他一些异常情况，而在剖腹产手术里，医生找到的是5个正在扭动的小小脚趾、一只膝盖、一条小小的腿。突然之间，你意识到在自己手中挣扎的是一个新的人类生命，几乎要忘了手术台上的产妇了。有时候，胎儿很难被取出，它的头部有可能深陷在产道里，这时医生就得抓住胎儿的腰部，笔直地站好，不断地拉扯。有时还要让其他人从下方推胎儿的头部。然后医生会剪断脐带，用襁褓包裹好新生儿，由护士在阿普伽评分表上做记录。</p>
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<p class="x2">下一次宫缩以后，医生将胎盘从伤口中取出，接着清洁产妇的子宫内部，将血块和残余物去除。然后用牢固的可吸收缝合线以双层对缝法缝合子宫，再取一段缝合线缝合肌肉筋膜，再来是缝合皮肤。手术就此完成。</p>
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<p class="x2">这个手术从前很少见，如今却非常普遍。过去，为了解决足位分娩、臀位分娩和头部卡进骨盆等不同的问题，产科医生要分别学习不同的技术，每一种都很复杂精细。而现在，几乎不用理会难产究竟属于哪种类型，解决方式都是一样的——剖腹产。今天，每一位产科医生都能够自如地实施剖腹产手术，即使是小型医院也没有问题。剖腹产手术的可靠性非常显著。</p>
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<p class="x2">不过，尽管手术过程非常简单，也有出错的可能。胎儿可能被手术刀割伤；如果胎盘剥落，而胎儿头部没有被及时解放出来，就可能窒息。产妇也面临较高的风险。我就曾经接到紧急召唤，进手术室帮忙修补产妇在手术中破损的肠道和撕裂的伤口。出血状况可能会很严重，伤口感染也很常见，大出血和肺炎的风险也在升高。就算没有出现任何并发症，手术后的恢复期也比顺产要长几周，也更加痛苦。而且，产妇经过剖腹产，将来再次怀孕的时候可能会遇到大麻烦。如果下次想要尝试顺产，子宫刀口撕裂的可能性是1/200，大出血的风险也很高。剖腹产毕竟是外科手术的一种，只要是手术就有风险，这是不可辩驳的事实。</p>
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<p class="x2">然而剖腹产手术本身也是无可取代的。现在，一旦产妇的分娩存在任何风险，医生们就会转而采取剖腹产，因为这就是最可靠的选择。但凡遇到胎儿个头超过4 500克、产妇以前做过剖腹产手术、胎儿处于侧位或臀位、胎儿是双胞胎等任何较难处理的情况，医疗标准做出的最低规定就是要求助产士或产科医生实施剖腹产。不管风险多小，临床医生们也越来越不愿冒险，不敢让产妇尝试顺产。</p>
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<p class="x2">我问鲍斯，如果时间回到20世纪60年代，他会怎样处理像洛克这样的难产情形。如你所料，他首先会稍稍加大催产剂的剂量，尝试产钳技术。（在较早期的接生过程中，催产素的剂量要比我们今天许可的剂量高得多，这是为了使产妇的宫颈完全张开，这样才能将产钳放入。）他说自己用产钳接生过1 000多名婴儿，而且新生儿受伤的比例跟剖腹产不相上下，甚至还要少，产妇的恢复速度也比较快。如果洛克由他负责接生，无须手术、安全分娩的可能性极高。不过随着职业准则的改变，鲍斯也改变了自己。他告诉我：“作为一名教授，你必须充当示范的角色。你不会想成为冒险英雄，去做一些你的实习生肯定没有能力做到的事情，而且冒险总是充满不确定性。”甚至连他也会担心，害怕某一天他的判断和技术会导致失败。</p>
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<p class="x2">这和面包厂里的规则一样。为了避免生手使用产钳以及与之难度相仿的各种手法而出现纰漏，管理者只能让大家都不使用它们。1999年鲍斯退休的时候，他做剖腹产的比例已经达到24%，跟他的同行差不多。他相信，假如自己继续工作下去，这个比例会达到30%，一点也不会低于今天的同行们。</p>
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<p class="x2">是否应当为怀孕39周、并无特殊分娩风险的产妇实施剖腹产，而不等待自然分娩，业界对此有着激烈但又诚恳的争议，从这里就可以看出，剖腹产手术的安全性已经达到了何种程度，而为产妇提前实施剖腹产似乎是产科医生们自以为是的最鲜明的表现。在尝试自然分娩之前怎么能够考虑剖腹产呢？我们外科医生从来不会建议健康的人割除阑尾，也不会说人工髋关节比天生的结实。即使是简单的手术，并发症的发生率仍然很高。然而，再过10年左右，剖腹产手术的可靠性会进一步提高，比自然进化赋予我们人类的自然分娩形式更加安全。</p>
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<p class="x2">目前，在平均500个健康、39周会踢腿的胎儿当中，只有1个在分娩前或分娩过程中死亡——这是有史以来最低的比例，但产科医生们相信，预先计划好的剖腹产最起码可以再阻止其中一些胎儿的死亡，还有很多人认为这样做对产妇也比较安全。比起紧急剖腹产——手术仓促、情况急迫、产妇和胎儿都处于危难之中，预先计划的剖腹产的风险当然要小得多。美国最近的一次研究对计划剖腹产是否足够安全提出了疑问，而英国和以色列两国分别进行的研究则发现，事实上，计划剖腹产的产妇的死亡率低于顺产产妇。而且，接受过计划剖腹产的产妇在今后的生活中出现尿失禁和子宫脱垂的可能性也较低（虽然这个结论尚需商榷）。</p>
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<p class="x2">然而，一想到如今医生们如此轻易地采用手术接生，人们总会觉得有些不安。美国的一些医院实施剖腹产的比例已经超过了分娩总数的一半。我们为这种状况感到担心，这可不只是怀旧情结在作祟。我们正在失去与另一个生命自然过程之间的联系，也正在见证接生艺术的没落。通过顺产将难产婴儿安全带到人世的技术（尽管成功概率不够稳定）已经传承了几个世纪，而今在产科医学发展的主流之下，恐怕不久后就会完全消失。</p>
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<p class="x2">怀疑论者们已经提出，他们怀疑医院广泛实施剖腹产手术是为了方便安排时间进度，而且剖腹产速度快，获得的报酬比顺产的更丰厚。产科医生回应说，其实有时候他们自己也认为没有必要实施剖腹产，但之所以更倾向于采用这种方式，都是出于对医疗事故官司的恐惧，给数量如此多的产妇动手术应该不是他们的动机，医生们发自内心深处的对控制新生儿风险的渴望才是最大的推动力，这是追求可靠性必须付出的代价。</p>
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<p class="x2">从某种意义上看，阿普伽评分表也有其武断专制的一面。我们评估新生儿的健康状况时，母亲经历的痛苦、失血情况和恢复期的长短似乎很少受到关注。我们没有评估产妇情况的评分表，除了关心她们是否还活着之外，没有措施能够督促我们改进产妇的状况。但是，这种不平衡的状态是可以得到修正的。如果新生儿的健康可以被测评，母亲们的为什么不可以？</p>
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<p class="x2">事实上，每一个接受医疗服务的人都需要阿普伽评分表，包括接受精神治疗的病人、住院病人、手术病人，当然也包括分娩的产妇。我的研究小组最近设计了一个外科手术专用的阿普伽评分表：根据一个病人在手术中的失血量、最低心率和最低血压设定的10分制表格。我们进行了大约1 000人次的临床试用，发现评分达9或10分的患者出现并发症的概率小于4%，无死亡病例；而得分低于5分的患者出现并发症的概率高于50%，死亡率为14%。所有的患者都应该得到简单的测评，测评结果可以反映出他们在治疗过程中的状况，这将推动我们进步的脚步。我们完全有理由树立这样的目标：让每位医生都能表现得更好。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">“我就那样看着，你知道，”洛克说，“手术灯下，我可以看到整个过程。我看到她的头出来了！”凯瑟琳<span class="no-style-override7">·</span>安妮出生时重约3.6千克，褐色头发，蓝灰色眼睛，因为头部曾经侧向深卡在母亲的骨盆里，能看到一些淡紫色的伤痕。她的1分钟阿普伽评分是8分，5分钟后是9分——接近完美。</p>
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<p class="x2">她的母亲却度过了一段艰难的时间。“我完全垮了，”洛克说，“我筋疲力尽，基本上不省人事，而且疼得难以忍受。”她的产程长达40小时，还经历了剖腹产。佩西第二天早晨告诉她：“你受到的是两面夹击，所以恢复得会比较慢。”她实在太虚弱了，因此也没有母乳。</p>
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<p class="x2">“我感觉这是次彻头彻尾的失败，刚开始我想去做好每件事，可是一样也没能成功，”洛克说，“我不想接受硬膜外麻醉，可是后来我请求医生给我实施硬膜外麻醉；我不想剖腹产，可我后来同意剖腹产；我想要母乳喂养，可我完全没办法做到。”她为此痛苦了一个星期。“后来有一天我想通了。‘你到底在郁闷些什么呀？这样想太蠢了。你现在拥有了一个如此美妙的小家伙，是时候为她多花一点儿心思了。’女儿让我将所有的遗憾都抛到了脑后。”</p>
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<p class="calibre6" id="calibre_pb_16"></p>
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<title>医生的精进</title>
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<h2 class="x-236-0-override1" title="10 钟形曲线" id="calibre_pb_0"><img alt="image3_16" src="../images/00042.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h2>
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<p class="x-1-2096-0-override"><span class="drop-caps-ad-hoc"><span class="no-style-override-18-filtered">像</span></span>维珍尼亚<span class="no-style-override7">·</span>阿普伽发明了新生婴儿评分表那样找到能够针对性地衡量医生成绩的方法，这本身就是一种伟大的创造，而在实践中怎么运用这些方法却属于创造的另一种形式。要想提高医疗工作的成效，上述两种创造形式缺一不可。明尼阿波利斯市的一位医生对这一点理解得很透彻，他花费了40年时间，致力于改善一种发病率较低的致命性疾病的治疗效果。他的事迹对我们每个人来说都是生动的一课。不过，在讲述他的故事之前，我必须先介绍一下安妮<span class="no-style-override7">·</span>佩奇，她是个小女孩，被发现患有这种疾病。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">皮肤咸咸的小女孩</span></p>
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<p class="x2">安妮<span class="no-style-override7">·</span>佩奇的病起初没什么严重、特殊的表现，直到后期才被发现。在她还是个婴儿的时候，她的爸爸丹<span class="no-style-override7">·</span>佩奇时常会叫她“小薯片”，因为大人在亲吻她的时候会发觉她的皮肤带点咸味。安妮的妈妈曾注意到她的呼吸里时而带些喘息声，但儿科医生用听诊器却什么也没听出来。</p>
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<p class="x2">最终让家人感到不对劲的是安妮的身高和体重。刚开始，虽说她骨骼细小，不过大家认为那应该是来自家族遗传。比她大4岁的姐姐劳伦也一向刚刚达到同龄女童的最低标准。然而安妮长到了3岁，却连最低标准都没达到。她的直立高度是86厘米，还算勉强达标，但体重只有10.5公斤，比98%的同龄女童都要轻。看起来她不像是营养不良，但就是不怎么健康。</p>
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<p class="x2">这就是所谓的“小儿发育不正常”，原因可能有很多种：垂体失调、甲状腺功能减退、新陈代谢遗传缺陷、炎症性肠病、铅中毒、艾滋病病毒感染和绦虫感染等。在医学教科书里，其致病原因至少罗列了一整页。安妮的医生对她进行了全面检查。1997年7月27日下午4点，医生打电话到佩奇家，通知他们汗液检测的结果。“我永远也忘不了那一天。”她的妈妈昂娜说。</p>
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<p class="x2">汗液检测的过程并不复杂，甚至很有趣。首先，清洁并擦干儿童前臂内侧的皮肤。将两块纱布片覆盖在上面—— 一块浸透匹鲁卡品（一种促使皮肤排汗的药物），另一块浸透生理盐水。然后，接通微电流5分钟，帮助匹鲁卡品被皮肤吸收。皮肤上会出现一个直径约2.5厘米、发红的出汗区域，将一片用来收集汗液的干滤纸粘在这个位置半小时以吸收汗液，之后由技术人员测量干滤纸上的氯化物浓度。</p>
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<p class="x2">在电话里，医生告诉昂娜，她女儿汗液中的氯化物水平远远高于正常情况。昂娜自己是医院的药剂师，她也碰到过一些检验结果类似的儿童。我拜访位于辛辛那提市郊的佩奇家时，她平静地说：“我只知道，这意味着她会死。”检验结果表明安妮得的是囊肿性纤维化。</p>
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<p class="x2">这是一种遗传性疾病。在美国，每年有1 000名儿童被诊断出患有这种疾病。大约1 000万美国人都携带其致病基因，但它属于隐性遗传，只有在父母都是基因携带者并且都遗传给孩子的情况下，孩子才会发病。1989年，科学家发现其致病基因位于第七对染色体上，会产生一种特殊的蛋白质，干扰细胞控制氯化物的能力，这也是患者的汗液咸度过重的原因。（毕竟盐的化学成分是氯化钠。）氯化物过多会导致全身分泌物浓度升高，使其变干变黏。在胰腺运输分泌物的管道中，消化酶的输送会受到阻碍，从而使儿童吸收食物营养的能力越来越弱。安妮几乎停止发育，就是这个原因。不过，该病对肺脏的影响才是致命性的。浓稠的黏液会慢慢地阻塞细小的气管，使其硬化，缩小肺脏的容量。随着时间的流逝，孩子相当于只有一个肺在呼吸，后来只剩下半个肺，直到最后完全失去肺部功能。</p>
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<p class="x2">昂娜和丹<span class="no-style-override7">·</span>佩奇当时最迫切的念头就是：必须去儿童医院。辛辛那提儿童医院是国内最负盛名的儿科医院。艾伯特<span class="no-style-override7">·</span>萨宾就是在这里发明了脊髓灰质炎的口服疫苗。《纳尔逊小儿科教科书》（<span class="x4">Nelson Textbook of Pediatrics</span>）相当于儿科专业方面的圣经，其中关于囊肿性纤维化的章节就是由这家医院的一名儿科医生撰写的。佩奇一家打电话过去，约好了第二天早晨到医院去。</p>
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<p class="x2">“我们在那里待了几个小时，和治疗小组的所有成员都见了面，”昂娜回忆说，“他们给安妮测量血压、氧饱和度，还进行了一些其他检查。然后把我们领到一个房间，那位儿科医生和我们一起坐下来。他的态度非常和蔼，但也很直接。他说：‘你们了解这是一种遗传疾病吗？这不是由于做了什么引起的，也不是后天患上的。’他告诉我们，患者的平均寿命是30年，不过到现在，随着医学技术的发展，患者的平均寿命可能达到40年。他是在与我们分享治疗囊肿性纤维化的重大成就。当然，这个消息比我们担心的最坏情况要好一些，但还是只有40岁！这绝不是我们想听到的。”</p>
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<p class="x2">治疗小组探讨了一下治疗措施。他们告诉佩奇一家，每顿饭前都要给安妮吃胰腺酶药片，多给她补充各种维生素，并且尽量增加饮食中的卡路里，比如，在每样食物里加几大勺黄油，安妮想吃冰激凌就给她吃，还可以在上面加巧克力酱。</p>
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<p class="x2">呼吸治疗专家向他们解释说，他们得为安妮做人工胸腔治疗，每天至少两次，每次半小时，方法是把手握成杯形，在安妮身体的前后左右14个位置分别进行轻叩，这是为了疏通浓稠的分泌物，帮她将这些东西咳出来。医生还给他们开了一些吸入性药物，并告诉他们，每3个月要带安妮过来做进一步检查。于是，佩奇一家回去后开始了新的生活。为了让安妮活得尽可能久，他们已经从医生那里了解了几乎所有需要注意的事项。</p>
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<p class="x2">然而，有一件事医生没有告诉他们，那就是辛辛那提儿童医院并不像他们原先认为的那样，是国内最好的治疗囊肿性纤维化患儿的机构之一。根据那一年的数据，辛辛那提顶多能排在中游水平。这可不是件小事。1997年，在普通医疗中心接受治疗的该病患者的平均寿命刚刚超过30岁，而顶尖医疗中心的患者普遍都能活到46岁。根据某些衡量标准，辛辛那提儿童医院刚好低于中游水平。肺脏功能是预测囊肿性纤维化患者寿命最适当的指标。将这家医院年龄低于12岁的患者（与安妮同年龄段的儿童）与全国的患者进行横向比较，研究人员发现经他们治疗后，患者的肺脏功能水平始终处在最差的25%里面。那里的医生也都很清楚这一点。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">评价医生实力的标准</span></p>
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<p class="x2">在某个特定学科领域里，不同的医院或不同的医生之间难免存在一些差距，过去人们总是认为，这种差距一般来说都无关紧要。如果绘制一张曲线图来表示所有治疗囊肿性纤维化（或者其他任何疾病）的机构的治疗成果，人们以为曲线一定是鲨鱼鳍的形状，如图10-1所示。</p>
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<p class="x-2097-0-override"><span class="no-style-override3"><img alt="image3_17" src="../images/00043.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x7"><span class="no-style-override9"><span class="cn_kindle_hei">图10-1 鲨鱼鳍形分布曲线</span></span></p>
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<p class="x2">也就是说，大家会以为大多数治疗机构的治疗成果都接近最佳水平。但是，事实并非如此。实际上曲线应该是钟形的，如图10-2所示。</p>
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<p class="x-2097-0-override"><span class="no-style-override3"><img alt="image3_18" src="../images/00044.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x7"><span class="no-style-override9"><span class="cn_kindle_hei">图10-2 钟形分布曲线</span></span></p>
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<p class="x2">也就是说，治疗成果很差和非常出色的治疗团队都居少数，而大多数都处在普普通通的中等水平。</p>
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<p class="x2">以普通的疝气手术为例，如果主刀医生属于较差的那部分，术后复发的概率是1/10；如果主刀医生属于大多数中等水平医生里的一员，复发率是1/20；而少数精英医生的术后复发率只有1/500。被送入特护病房的新生儿中的死亡率平均为10%，但最高水准和最低水准的死亡率分别是6%和16%。接受体外受精的妇女当中，一次成功受孕的可能性大约为40%，但不同医疗中心的成功率从15%~65%不等。当然，这些差距与病人的年龄差异、医院是否愿意接收高风险病人以及一些其他因素有一定的关系。不过，对一个病人来讲，选择哪家医院还是存在很明显、很有意义的差异，有些医院的水平的确要比其他医院更好。</p>
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<p class="x2">医生们不得不承认钟形曲线的现实，这是很令人痛苦的。我们对患者承诺，会给他们提供最好的治愈机会。几乎所有人都坚信，我们是在按照职业的最高标准完成自己的工作。然而，钟形曲线推翻了这一切。它一点一点露出端倪，起初，医生和患者同样被蒙在鼓里，直到现在才渐渐发现真相。</p>
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<p class="x2">在医疗领域，我们习惯了面对失败、患者意外死亡或出现并发症，这种情形每个医生都会遇到，但我们不习惯把自己失败和成功的记录与同行做对比。我自己是个外科医生，在我和同事看来，我所在科室的实力是全国数一数二的，但事实是，我们并没有可靠的证据表明自己真如自己想象中那样好。打棒球有输赢记录，做生意有季度收入报表，那凭什么来判断医生的实力呢？</p>
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<p class="x2">现在网上有一个名叫“医疗评级”的公司，你只要付17.95美元，选择一个医生，它就会给你提供那个医生的行医记录卡。不久前，我向那家公司定购了我自己和几个同事的记录卡，发现上面的内容并不全面。比如，你能从卡片上得知，我拥有本专业的执业资格，没有犯罪记录，没被任何一家医院解雇过，执照也没有被暂停或吊销过，也没有因为医疗失当吃过官司。了解上述情况当然很有用，但这些评级标准有点偏低了，不是吗？</p>
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<p class="x2">近些年来，人们投入了越来越多的努力，想要找出方法来衡量各家医院和各个医生的水准差异，但还是没有人能轻松解决这个难题。困难之一在于你得先搞清楚要以什么为衡量标准。从1986年到1992年的6年间，联邦政府每年都会发表一份年度报告，它被我们业内员称为“死亡列表”。全国所有的医院都被列出来，根据参加医疗保险的年老和伤残患者的死亡率来为医院排名。第一年，这份报告一出炉就引起了广泛反响，登上了各大报纸的头条，但事实证明，这个排名是没什么意义的。年老和伤残患者的死亡与他们就医时的年龄和病情有绝对的关系，他们的死亡究竟有多大程度上是自然原因，有多大程度属于医生的责任，恐怕仅凭这些统计数字是绝对分辨不出来的。列表上的信息时效短、变化大就是问题的一个反映。少数随机性的死亡病例使得医院的排名每年都有非常显著的变化。到底要怎样改进才能提高医院的整体治疗成效（除了把最严重的病人转送到别家医院）？大家都无法可想。很快，公众就不再关注那些排名了。</p>
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<p class="x2">即使依据年轻患者的死亡率，也不能客观地衡量医生们的工作。年轻患者的死亡毕竟是极少数，而且事先没有预料到的病例很少，大多数都是已到癌症晚期、伤势严重或是类似的情况。然而人们最想了解的是我们在一般情况下的表现——直接治疗结果，或许再加上对相关治疗过程的考量。比如，治疗肺炎病人的时候，我们医院有多少次施用了合适的抗生素？整体而言治疗情况如何？我们的治疗结果与其他医院对比如何？</p>
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<p class="x2">收集这一类的数据相当困难。医疗工作仍然大量依赖书面记录，为了收集信息，你可能得派人去查阅各种记录，或是直接追踪和访问患者。新近出台的关于保护个人隐私权的法规又给工作增添了更大的难度。不过，有人正开始着手做这项工作。美国的退伍军人医院目前已经引入人手，专职记录和比较外科医生术后并发症的发生率和死亡率，14所教学医院，包括我所在的医院，最近都加入了这个行列；多年来，加利福尼亚、新泽西、纽约和宾夕法尼亚这几个州一直在坚持汇总和报告州内每一例心脏外科手术的数据。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">在衡量医生的工作成果方面，医学中有一个小领域遥遥领先于其他大多数领域，它就是囊肿性纤维化治疗领域。40年来，囊肿性纤维化基金会（Cystic Fibrosis Foundation）一直在收集来自全美各家治疗中心的详细数据。他们这样做不是因为比其他人更具先见之明，而是因为在20世纪60年代，受到了一位来自克利夫兰的名叫勒罗伊<span class="no-style-override7">·</span>马修斯（LeRoy Matthews）的医生的压力。</p>
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<p class="x2">1957年，马修斯是克利夫兰彩虹婴幼儿医院的一位年轻的肺病专家，他启动了一个治疗囊肿性纤维化的项目，而且在短短几年内就宣称，经他们治疗的囊肿性纤维化患者的年死亡率还不到2%。在当时所有治疗这种疾病的医生看来，他的言论是荒谬可笑的。这种病在全国范围内的年死亡率估计高于20%，患者的平均死亡年龄为3岁。但是马修斯却说，他和同事们能够将这种病造成严重伤害的日期往后推迟数年之久。“（我们的患者）能活多久还有待观察，但我认为他们大多数人都能来参加我的葬礼。”他在一个学术讨论会上这样告诉其他医生。</p>
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<p class="x2">1964年，囊肿性纤维化基金会拨了1万美元的小笔预算给明尼苏达州一位名叫沃伦<span class="no-style-override7">·</span>沃里克的儿科医生，让他收集那一年全美31家囊肿性纤维化治疗中心每位病人的医疗报告——这些数据将会被用来检验马修斯的宣言。几个月后，他得出了结果：马修斯中心的患者的预计平均死亡年龄为21岁，是其他治疗中心的7倍。至少已有5年，经他治疗的患者中没有一人是在6岁以下死亡的。</p>
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<p class="x2">与其他同行不同的是，马修斯没有把囊肿性纤维化视为一种突发性的状况，而是看作一种渐进性的疾病，他为患者提供积极的预防性治疗，早在患者出现明显症状之前就设法拖延病情的发展。他让患者每晚睡在塑料帐篷里，不断向帐篷里注入喷雾状的水汽，浓度刚好控制在仅能视物的程度。水汽可以稀释患者呼吸道里的黏液，让他们能够将其咳出。他还利用英国儿科医生的发明，让家长每天轻拍孩子的胸口，帮助其咳出黏液。沃里克的报告一出来，马修斯的治疗方法立刻成为全国的标准。美国胸科协会（American Thoracic Society）也认可了他的方法。事实证明，沃里克所做的数据记录非常实用，所以囊肿性纤维化基金会从那时开始就沿袭了这个做法。</p>
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<p class="x2">查看过去的数据，让人感觉既神奇又不安。到1966年时，全国囊肿性纤维化的死亡率已经大大降低，患者的平均预期寿命可达10年。到了1972年，平均预期寿命可达18年——进步得相当迅速和显著。然而，与此同时，马修斯中心取得了更大的进展。基金会从未在数据中公布任何治疗中心的名称，为了确保各家医院都能参与，它承诺采取匿名形式，马修斯中心却始终会对外界公布自己的成果。20世纪70年代早期，来到这家中心接受治疗的患者只要尚未出现严重的肺部疾病，其中的95%都能活过18岁。治疗成果呈现出钟形曲线的形态，只是分布略窄。尽管大家的平均水平在不断提高，但马修斯以及其他几家中心总能设法保持名列前茅。</p>
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<p class="x2">2003年，囊肿性纤维化患者的预计寿命已经提高到33岁，而在最优秀的治疗中心可以超过47岁。专家们对预计寿命的估算将信将疑，就像他们不怎么相信医院死亡率这种数据一样，然而，即使是采用其他的衡量标准，得出的结论也是相同的。例如，在中等水平的治疗中心，患者的肺部功能是正常人的3/4；而在最好的治疗中心，患者的肺部功能与正常儿童几乎没有区别。有人辩称，之所以存在这些差距，完全是患者父母遗传下来的致病基因或是家庭的社会等级造成的，但根据最近的一项研究结果，这一类因素就算全部加起来，也至多能够解释1/4的差异——并且完全没办法说明为什么有些中心能够使患者的平均健康状态保持在正常儿童的水平。</p>
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<p class="x2">看到这种巨大的差异，让人特别迷惑不解的一点是：治疗囊肿性纤维化的体系要比治疗其他大多数疾病的都复杂得多，想让治疗发挥效果，就像我们希望所有的医疗实践全都发挥效果一样困难。全美有117家极其专业的治疗中心，每家都经过严格的资格认证，里面的医生都具有丰富的治疗经验。他们共同遵循同样的治疗方针，而且比起标准化的治疗指南，他们拥有的要更加翔实。医生们全都参与研究试验，努力寻找效果更好的新方法。因此，你会以为他们的治疗成果也应该不相上下，然而差距却是巨大的。患者们一开始并不了解这一点，那么他们发现以后会怎么样呢？</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">让医生尴尬的信息公开</span></p>
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<p class="x2">2001年冬天，佩奇一家以及另外20个家庭接到辛辛那提儿童医院的邀请，出席一个囊肿性纤维化治疗项目的会议。安妮已经7岁了，是个活泼的二年级小学生。她仍然发育不良，一场小小的感冒对她来说也是灾难，但她的肺部功能还比较稳定。受邀的家庭都聚集在医院里的一间大会议室里。简短的介绍之后，医生开始在屏幕上放映幻灯片，先是演示顶尖的治疗中心在营养和呼吸功能方面取得的成果，然后再和辛辛那提儿童医院比照。这是一种将信息公开化的试验。医生们坐立不安，有些甚至反对召开这样的会议，但医院的领导层坚持这么做，这是由于唐<span class="no-style-override7">·</span>贝里克（Don Berwick）的影响。</p>
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<p class="x2">贝里克从前是个儿科医生，后来在波士顿经营一家叫作“医疗品质促进会”的非营利性组织。该协会已经为接受其主张、愿意尝试改进医疗质量的医院提供了数百万美元的赞助。辛辛那提儿童医院的囊肿性纤维化项目就获得了其中的一笔赞助。贝里克为医院提供资金的一个关键条件就是接受赞助者必须向患者公开信息——“赤裸裸地。”一位医生这样形容。</p>
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<p class="x2">贝里克在医学界可是个不平凡的人物。2002年，行业期刊《现代医疗保健》（<span class="x4">Modern Healthcare</span>）将他列为美国医疗保健领域最具影响力人物的第三名。跟列表上的其他人不同的是，他的影响力并非源自于自身的职位（美国卫生和福利部部长位列第一，医疗保险和公共医疗补助负责人名列第二），而是来自他的思想。</p>
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<p class="x2">1999年12月的一次会议上，贝里克做了一场40分钟的演讲，精炼地阐述了美国医疗保健体系中的种种缺陷。这场演讲的影响之大，在很多年过后还令人们对他当时的演讲内容津津乐道。演讲的录像带像地下出版物一样被四处传播。（演讲大约一年后，我看到的版本就是这个样子的——被录制在一盘已经被重复播放过很多次的家用录像带上。）抄录演讲词的小册子被送到了全国各地数千位医生手中。</p>
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<p class="x2">贝里克是个中年人，说话声音温和，外表并不引人注目，可他很清楚怎样把自己平凡的外表变为优势。他借用一个引人入胜的故事作为演讲的开始。1949年，在蒙大拿州的一场森林大火中，一队空降灭火员被火势困住。他们惊慌失措地奔跑着，想要爬上一个坡度达76°的斜坡，翻越山峰逃往安全的地方，但指挥官瓦格<span class="no-style-override7">·</span>道奇预见到这种方法行不通。所以他停下来，拿出一根火柴，将自己面前高耸的干草丛点燃。新的火焰燃烧起来并迅速顺着山坡蔓延上去。火烧过之后留出一片空地，他走到空地中央躺下，并呼唤队员一起过来。在那种危难的形势下，他发明了这种逃生办法，被人们称为“逃生火”，后来还成为美国林务局灭火训练的一个标准组成部分。然而他的队员或许觉得他疯了，或许根本没有听见他的召唤，全都超过他跑了过去。结果除两人幸免于难以外，所有人都被大火吞噬。而道奇活了下来，并且毫发未伤。</p>
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<p class="x2">贝里克解释说，惨剧之所以发生，是因为灭火员们的组织性瓦解了。他们丧失了连贯思考、联合行动的能力，没有意识到可能找到逃生的方法。遇到灾难的时候，所有存在缺陷的组织都会做出这样的反应，而且，他也指出，现代医疗保健体系正面临这个问题。医学一边尝试攻克复杂的知识和治疗手段，一边却未能很好地履行自己最基本的职责。他主张，为了修正医学体系的缺陷，我们需要做两件事：衡量自己的表现，和让所做的事情更加公开化。我们应当把比较医生之间、医院之间的表现纳入常规工作，从外科手术并发症的发生率，到正确、及时给病人用药的次数，一切都属于比较的范围。此外，他还坚持，医院应当让患者完全了解到这些信息。“‘没有秘密’是我的逃生火里的新规则。”他说。他指出，信息公开化能够促进工作的改善，就算只是为了不让自己的医院落后，大家也会想方设法提高自己的治疗效果。信息公开化能让大家牢记，医疗实践中最重要的是患者的福利和健康，而不是医生们的名声。这样做也符合根本的道德原则，因为人们有权利获知任何会对他们的生活造成影响的事情。</p>
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<p class="x2">罗伯特<span class="no-style-override7">·</span>伍德<span class="no-style-override7">·</span>约翰逊基金会经过慎重严格的审核后拨款给贝里克的协会，再由他负责提供给那些采纳他的观念的医院，于是才有了如下的一幕：在辛辛那提儿童医院的那间会议室里，医生、护士和其他工作人员忐忑不安地站在一大群患者家属面前，公布他们的医院里这个治疗项目的成果排名有多么糟糕，然后宣布了一项改进计划。令人意外的是，没有一个家庭选择终止在这里的治疗。</p>
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<p class="x2">“会议结束后，我们也考虑过这个问题。”拉尔夫<span class="no-style-override7">·</span>布莱克维尔德告诉我。他和妻子特蕾西共有8个孩子，其中4个都患有囊肿性纤维化。“我们想过也许应该搬家。把这里的房子卖掉，到其他地方重新开始。我们在想，既然治疗水平那么差，为什么我们要让自己的孩子在这里看病？我想让最棒的医生来帮助我的孩子们。”但治疗小组的开诚布公也使他和特蕾西有所触动。没有人为自己找借口开脱，看起来每个人都迫切渴望做得更好。项目里的营养学家特里<span class="no-style-override7">·</span>辛德勒自己的孩子也在这里接受治疗；他们的肺科专家芭芭拉<span class="no-style-override7">·</span>奇尼才思敏捷，关心患者，充满爱心，半夜还接听他们的电话，孩子情况危急时她亲自赶来照料，只要新的治疗方法出来，她就立刻开始采用；项目主任吉姆<span class="no-style-override7">·</span>阿克顿也承诺说，这里很快就会成为世界上最好的治疗中心。</p>
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<p class="x2">昂娜<span class="no-style-override7">·</span>佩奇看到那些数据的时候吓了一跳。和布莱克维尔德一家一样，佩奇家也跟这里的治疗小组建立了很密切的关系，但这些消息考验着他们的忠诚度。阿克顿宣布要成立几个委员会，这些委员会的任务就是提高项目的治疗成果。他说，每个委员会的成员都必须至少包括一名患儿的家长。这个举措可非同一般，医院很少允许病人和家属参与内部审查委员会。因此，昂娜没有选择离开，她决定签约加入委员会，重新检视治疗背后到底存在什么问题。</p>
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<p class="x2">委员会成员们不能理解，为什么中心的治疗成果不够理想。他们遵循全国性的治疗指导方针，有两位医生还参与了指导方针的撰写工作。委员会成员想要参观那些顶尖的治疗中心，但没人知道具体的信息。虽然囊肿性纤维化基金会每年都发布报告，展示全国117家治疗中心各自的治疗成效，可从未提及具体名称。医生们打电话、发邮件给基金会，希望对方能透露排在前5名的是哪些治疗中心，可是未能如愿。</p>
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<p class="x2">几个月后，到了2002年初，唐<span class="no-style-override7">·</span>贝里克访问了辛辛那提治疗中心。这里的工作人员发自内心地想要提高治疗成效，患者家属也积极地参与其中，这些都给他留下了深刻印象，但是他听说委员会无法从基金会那里获知排名前5位的治疗中心时，感觉难以置信。他打电话给基金会的执行副总裁普雷斯顿<span class="no-style-override7">·</span>坎贝尔，对方的态度透露出本能的谨慎。坎贝尔解释说，各家中心都是自愿提供数据的，他们之所以肯坚持这么做长达40年之久，是因为相信这些数据不会被泄露出去。一旦这些中心对基金会丧失信任度，或许就不会提供可靠的信息，那么不同治疗方法的差异和效果也就无法被正确地反映出来了。</p>
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<p class="x2">坎贝尔是个行事谨慎、考虑周详的人。他自己也是个儿童肺科专家，一心扑在囊肿性纤维化的治疗事业上，与贝里克的那通电话让他始终心神不宁。基金会一直很重视研究的价值，通过对学术研究的投资，他们协助对囊肿性纤维化的基因进行解码，研制出两种对患者有效的药物，此外还有十几种新药正在试验当中。他们还投入资金，对患者的治疗情况进行跟踪调查，许多富有价值的研究成果从调查结果中应运而生，这些研究成果使指导方针得到更新，资格标准得到强化，治疗程序得到规范。然而，他们的研究也表明，在不同的治疗中心，患者接受的治疗质量的确存在巨大的差别。</p>
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<p class="x2">与贝里克通电话之后过了几个星期，坎贝尔向辛辛那提儿童医院透露了那5家治疗中心的名字。事实上，他自己也相信，唯有信息更加透明化，治疗成效才能进一步提高。2004年，基金会宣布了一项工作目标，最终要实现各个中心治疗成果的公开化，但同时也做出说明：实现这个目标尚需时日。当时，只有少数几家中心同意向社会公众曝光自己的信息。</p>
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<p class="x2">不过，前往其中一家治疗中心参观之后，我发觉自己必须提及它的名字，既不能隐藏医生们的身份，也不能掩盖细节。因为没有这些特定的人和细节，就没办法描述一家优秀的治疗中心究竟是怎么做的。辛辛那提的人们也有同感。得知那5家中心的名字之后，几个月内，他们已经与每家都通过电话，并到他们认为最好的一家进行了参观访问，那就是明尼苏达囊肿性纤维化治疗中心，隶属明尼阿波利斯市的费尔维尤大学儿童医院。我本人是先去辛辛那提，然后再到明尼阿波利斯进行对照研究的。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">99.5%和99.95%的差距</span></p>
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<p class="x2">在辛辛那提的见闻给我留下了深刻印象，同时，让我很惊讶的是，它仅仅排在中游。所有的工作人员都非常有才能，精力旺盛，对工作充满热情。他们刚刚完成了一次流感疫苗注射计划，注射范围覆盖了90%多的患者。每次门诊之前，病人都要填写调查问卷，这样治疗组就能更好地针对病人的问题进行诊断，并提供需要的诊疗项目（如X光、化验和专家会诊）。病人回去之前，医生还会将本次门诊的书面总结以及一份完整的病例复印件交给他们，这种做法是我以前从未想到的。</p>
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<p class="x2">一天早上，我跟考瑞<span class="no-style-override7">·</span>戴恩斯医生一起坐在她的门诊室里，她是这里的7位治疗专家之一。她那天的病人名叫艾丽莎，15岁，脸上长着雀斑，骨瘦如柴，手上涂着艳俗的大红色指甲油，淡金色的直发束成一个马尾，一只手握着一瓶汽水，两腿交叉，脚不停地抖动。每隔几分钟，她就会短暂、沙哑地咳嗽一阵。她的父母坐在她的一侧。医生向她发起了一连串的询问。“感觉怎么样？上学顺利吗？有没有呼吸困难？每天摄入的卡路里量有没有问题？”刚开始，她的回答都是一个字一个字的，很简短。但戴恩斯和艾丽莎已经认识很多年了，所以她也慢慢地放开了自己。她说，总的来说还算正常。她一直坚持治疗——她的父母每天帮她做两次人工胸腔治疗，然后马上用喷雾器吸入药物并服用维生素。那天早晨戴恩斯医生给她测量了肺功能，是正常值的67%，之前她通常都保持在80%，这次稍有下降。前一天她的咳嗽严重了一些，戴恩斯认为这就是肺功能退步的原因。戴恩斯很关注艾丽莎的胃痛，这种现象已经持续好几个月了。艾丽莎说，疼痛总是来得毫无预兆，饭前、饭后还有半夜都出现过。疼痛很剧烈，而且有时会长达几个小时。检查、化验和X光都没发现异常，但她已经因此请假待在家里5个星期了。她的父母有些不耐烦，因为她大多数时间看起来都好好的，他们怀疑疼痛只是她想象出来的。戴恩斯不确定。她叫一名护士到艾丽莎的家里做跟踪检查，安排一位肠胃病专家和一位疼痛科专家共同会诊。按照常规，患者每3个月会来复诊一次，但她要求艾丽莎下次提前过来复诊。</p>
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<p class="x2">在我看来，这就是医疗工作的真实面貌：过程有些混乱，但充满人情味，医生细心认真、尽职尽责——任何病患都应该得到这样的医疗服务。接着，我到了明尼阿波利斯。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">近40年来，费尔维尤大学儿童医院的囊肿性纤维化治疗中心的主任不是别人，正是沃伦<span class="no-style-override7">·</span>沃里克，那位在勒罗伊<span class="no-style-override7">·</span>马修斯宣布的成功率引起世人怀疑之后曾经展开调查研究的儿科医生。从那时起，沃里克就一直在钻研，怎样做才能取得比其他人都优秀的治疗结果。他认为，方法其实很简单，这也是从马修斯那里学来的——只需尽一切可能保持患者的肺部畅通即可。费尔维尤的患者接受的治疗方法和全国各地的患者都一样：稀释分泌物和畅通呼吸道的喷雾治疗法、抗生素，以及每天按规定敲击胸腔。不过，沃里克采取的每一项具体措施都跟别处有所不同。</p>
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<p class="x2">一天下午，我来到他的门诊室。他正在给一个17岁的高一学生看病，她的名字叫简，6岁时被确诊患有囊肿性纤维化，一直由沃里克治疗。那天是她3个月一次的常规体检。她一头齐肩的头发染成黑色，画着艾薇儿式的眼线，每只耳朵上各戴了4枚耳环，一侧的眉毛上钉了两只眉环，舌头上还有一枚钉饰。沃里克76岁，身材高大，驼背，看上去有些邋遢，穿着一件很旧的粗花呢外套，皮肤上散布着点点的黄褐斑，头发灰白稀疏，从外表看来，活像一个颤颤巍巍的中世纪老学究。他在简的面前站了一会儿，背着手俯视她，然后说：“那么，简，为了让我们成为全国最好的治疗中心，你都做了什么？”</p>
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<p class="x2">“还真是有些费劲呢，你知道的。”她说。</p>
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<p class="x2">他们在互相开玩笑。她的状况很好，上学也很顺利。沃里克拿出了她最新的肺功能测量结果，有些轻微下滑，和艾丽莎一样。3个月前，简的肺功能是正常值的109%——事实上还高于正常孩子的平均水平，而现在大约是90%。这个结果还是不错的，况且数字上有一些起伏也是很正常的，但沃里克的看法不同。</p>
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<p class="x2">他拧起了眉头，问：“为什么退步了？”</p>
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<p class="x2">简耸了耸肩。</p>
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<p class="x2">最近咳嗽了？没有。感冒了？没有。发烧了？没有。她确定自己是按规定进行治疗的吗？是的，当然。每天都在做？是的。有没有漏过？当然有了，每个人都会有忘记的时候。多久漏掉一次？</p>
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<p class="x2">接着，慢慢地，沃里克从她嘴里挖出了真正的答案：原来，最近几个月来，她几乎就没有做过治疗。</p>
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<p class="x2">他接着追问：“为什么不做治疗？”神情既不惊讶也不愤怒，看上去是真的很好奇，就像以前从未遇到过这么有意思的情形一样。</p>
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<p class="x2">“我不知道。”</p>
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<p class="x2">他继续问：“是什么让你不做治疗的？”</p>
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<p class="x2">“我不知道。”</p>
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<p class="x2">“这里，”他指着自己的脑袋，“在想什么？”</p>
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<p class="x2">“我—不—知—道。”她说。</p>
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<p class="x2">他停顿了一会儿，然后转向我，换了一种语气。他说：“囊肿性纤维化的病人有个问题，就是人人都觉得自己是科学家。他们总是爱做试验。一做试验，我们就得帮他们解释其中的问题。他们会自己停止做治疗，结果呢？他们也没有生病。所以，他们就得出结论，沃里克医生是在瞎扯！”</p>
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<p class="x2">“但我们来看这些数字。”他对我说，没有理会简。他走近墙上挂的一块小黑板。这块黑板看起来很旧了，使用率一定很高。“每天，囊肿性纤维化患者感染严重肺部疾病的风险是0.5%。”他把数字写在黑板上。简骨碌碌地转动眼睛，脚开始在地上轻磕。“而接受治疗的患者每天感染的风险是0.05%。”他接着一面说，一面把数字写下来。“所以，你做试验的时候，就是在考察99.5%和99.95%之间的差别。这么看来，似乎根本没什么差别，对吗？无论接受治疗与否，在特定的一天里，你保持健康的机会基本上都接近100%。但其实——”他停顿了一下，朝我走了一步，“——差别很大。”他用粉笔写出算式。“以一年为单位来计算，坚持做治疗，平安度过一年的机会是83%，而不做治疗，机会只剩下16%。”</p>
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<p class="x2">这时，他转向简。“你这一辈子要怎么保持健康？要怎么做才能活下去，直到变成一个老年患者？”他问她。她的脚不再磕地面了。“我不能向你承诺任何事，只能告诉你可能的概率。”</p>
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<p class="x2">从这短短的一席话中，我领悟到了他心中怀有的核心世界观。他相信卓越的成果来源于每一天的努力，因此要看清99.5%的成功和99.95%的成功之间的差异。当然，人类从事的很多事情都是如此：投篮、生产微电子芯片、快递包裹，等等。医学与它们的不同之处在于，这个极其微小的差额会导致人们失去生命。</p>
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<p class="x2">然后，他继续设法撬开简的嘴巴，探寻她没有继续治疗的原因。最后，他得知她新找了一个男朋友，还找了一份上夜班的工作。男朋友有自己的公寓，所以大部分时间她不是在那儿就是在朋友家里，很少回家做治疗。而且学校里颁布了新的规定，她白天每次服药都必须到护士那儿去，所以她有时去，有时不去。她说：“真的很麻烦。”他发现有些药她吃了，有些药没吃。她吃其中的一种药，是因为那是她感觉唯一有点儿实际作用的东西。她也在服用维生素。（“为什么会吃维生素？”“因为那些药丸很酷。”）其他的药她都没有吃。</p>
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<p class="x2">沃里克给了她一大堆建议，每天放学后都要回家做喷雾治疗，并让最好的朋友督促自己，还要把重要的药放在包或口袋里带到学校，自己服用。（“护士不会允许的。”“那就别让她知道。”他说。原本吃药是为了治病，现在他居然巧妙地把它变成一种叛逆行为。）到这里为止，简都点头接受了。“但还有一件事，”他说，“为了弥补过失，你得来医院接受几天治疗。”她盯着他。</p>
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<p class="x2">“今天就要吗？”</p>
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<p class="x2">“对，今天就要。”</p>
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<p class="x2">“那明天呢？”</p>
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<p class="x2">“我们已经被疾病打败了，简，”他说，“失败了就得承认，这很重要。”</p>
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<p class="x2">听到这些，她开始哭泣了。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">沃里克之所以能取得卓越的成绩，是因为他专注于自己的事业，积极进取，并富有创造力。他为病人考虑周详，不断敦促他们，随时都能迸发出奇思妙想。20年前的一天，他一边听教堂唱诗班合唱，一边思索如何才能更好地给病人做检查，突然，他设想出了一种新型的听诊器，他称之为“立体声听诊器”。这种听诊器上垂着两只铃铛，可以以立体声的形式传递肺部的声音。他找了一位工程师帮他制作出来。那天，他拿出这个仪器听简的肺部，一只铃铛放在简的右侧胸口，另一只放在左侧，坚持认为自己可以清楚地分辨出每片肺叶的声音。</p>
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<p class="x2">他还发明了一种新的咳嗽方法。病人只是主动把痰液咳出来是不够的，他想让他们咳得更加彻底。后来，在办公室里，沃里克让另一个病人练习他发明的咳嗽方法。病人的双臂向上伸展，大张开嘴，收缩鼻孔，把腰弯到最低，让压力积聚，然后站直身体，一鼓作气把所有东西都咳出来。（“再来一次！”沃里克鼓励他，“再用力一点。”）</p>
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<p class="x2">他最具影响力的发明是大约20年前的一种给病人穿的背心，它可以机械化地锤击胸腔。对囊肿性纤维化患者来说，最麻烦的就是要每天进行护理，这个过程十分繁琐，尤其是人工敲击胸腔，患者无法自行完成，需要依赖家人的尽职尽责，要保证准确敲击病人胸腔的14个部位。做这件事还得持之以恒，每天两次，日复一日，年复一年。有些研究发现，把测血压用的橡皮箍袖带套在狗的胸口，随着每次的充气和抽气，狗肺部的分泌物会流动起来。沃里克被这个现象吸引了，20世纪80年代中期，他据此发明了这种现在已被人们熟知的背心。这种背心的外形很像防弹衣，有软管从两侧伸出，与一台空气压缩机相接，压缩机以很高的频率将一股股气流迅速压进或抽出背心。（有个病人穿着这样的背心跟我交谈，他整个人都在震动，好像正驾驶一辆汽车奔驰在坑坑洼洼的乡村土路上。）</p>
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<p class="x2">与其他大多数治疗中心一样，明尼苏达囊肿性纤维化中心也由一些医生和很多员工组成。沃里克每周都要召开会议，了解每个人对患者的治疗情况，他要求大家达到整齐划一的标准，很多临床医生们都觉得不堪忍受，有些甚至十分恼火。一位医生这么表述：“他可能是有些缺乏，嗯，对不同治疗方案的尊重。”虽然1999年他从中心主任的位子上退了下来，让自己的门徒卡洛斯<span class="no-style-override7">·</span>米拉接任，但他依然是这里的灵魂人物。即使患者的肺功能达到正常值的80%，甚至90%，他们都不会满意，他们的目标是100%或者更好。在这里，将近10%的孩子都会做手术将橡胶管放到胃里，他们通过这种方式获取补充的食物，因为根据沃里克的标准，这些孩子的体重增长得不够。没有研究表明必须采取这种措施，但在这家中心，近10年来，没有一个儿童或青少年死亡。年纪最大的病人已经67岁了。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">你能满足自己的平庸、忍受别人的平庸吗</span></p>
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<p class="x2">在医学领域里，我们早就清楚在病人身上做试验的危险性，敢这么做的医生都颇具牛仔精神。我们竭尽所能地将疗法限制在已经确立的研究发现中，而沃里克却坚定不移地只关注患者的实际治疗成效，因此才能成功地发明新疗法。他说，国家临床治疗标准只不过是“对过去的记录，仅此而已——它们也会有过期的时候”。他探访另一位病人斯考特<span class="no-style-override7">·</span>皮耶博的时候，我也一起去了。皮耶博来到费尔维尤的时候32岁，已经失去80%以上的肺容量。他非常虚弱，连走路都上气不接下气，根本不能工作，之前的医生预计他活不过一年。不过，那已经是14年前的事情了。</p>
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<p class="x2">“有些时候，我想，到此为止了——我过不去这个坎了，”皮耶博告诉我，“但有些时候又觉得我能活到60岁、70岁，甚至更久。”过去的几个月里，沃里克让他尝试新的方法——除了每天两次、每次30分钟之外，每天中午午休时也穿上背心。皮耶博颇费了一些时间才习惯穿着那个震动的东西睡觉，但他很快就能打保龄球了，这可是他多年以来头一次能够较大幅度地活动身体。他加入了一个每周打两次球的社团。虽然身体状况不允许他打完四局，第三局的分数也总是较差，但平均成绩还是不错的。“斯考特，为了让你能坚持打完第四局，你觉得我们可以怎么做？”沃里克问。皮耶博说，他发现在温度低于摄氏10度而且湿度低于50%的情况下，自己表现得要好一些。于是沃里克建议，在气温较高或者湿度较大的天气以及打球的日子里多穿一个小时背心。皮耶博说他会试试的。</p>
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<p class="x2">我们总是认为，一个医生的能力主要由他掌握的知识和技术决定，但明尼阿波利斯，其实还包括伊拉克的战地医疗帐篷、暴发脊髓灰质炎的印度村庄、全国各地的产房以及我在这本书里描述的其他地方的事例告诉我们，知识和技术只是医学中最简单的部分。即使掌握了高端的知识和精妙的技巧，也不一定能取得出色的治疗成果；还有很多无法量化的因素，如进取心、勤奋程度和创造力，都会对结果产生巨大的影响。在辛辛那提和明尼阿波利斯这两个地方，医生们的能力相当，也都通晓囊肿性纤维化的相关病理信息，但如果安妮<span class="no-style-override7">·</span>佩奇在明尼阿波利斯接受治疗，就算她还没有出现呼吸问题，病情也没有显著恶化，她的胃里也很可能已经被置入一根进食软管，沃里克的团队一定也会始终关注她，找出使她的呼吸状况好于常人的办法。</p>
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<p class="x2">唐<span class="no-style-override7">·</span>贝里克相信，某些医疗实践之所以能取得更为卓著的成效，关键在于一些细微之处的差别，而这些细微的差异其实是可以被辨别和研究的。只是因为大家不知道谁才是真正做得出色的人，所以学不到那些经验。我们只有了解所有人的医疗成效时，才能比较并判断出谁是最顶尖的，才能向他们学习。贝里克认为，如果我们真的求知若渴，想知道别人如何取得出色的成绩，那么优秀的理念一定会被传播开来。</p>
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<p class="x2">目前，人们正在将贝里克的这套理论付诸实践并加以检验。2006年12月，囊肿性纤维化基金会成功地说服了所有的治疗中心，为减轻该疾病对美国民众的严重影响，公开他们各自的治疗成效。现在，这些信息被全部公布在基金会的网站上，供公众浏览，这种做法在医疗界尚属首创。</p>
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<p class="x2">辛辛那提治疗团队已经开始按照沃里克的方法监控每位病人的营养状况和肺功能，他们越来越渴望提高自己的治疗效果。然而，你肯定会产生疑虑，如果大家都相互模仿，这个领域究竟还有没有可能再出现一些像沃里克那样冲劲十足、不断试验的人。在基金会医疗质量改进部门的负责人布鲁斯<span class="no-style-override7">·</span>马歇尔看来，自从基金会开始将所有的医疗中心团结起来，大家互通有无，短短几年里，一些榜样就应运而生，而且每一家治疗中心都取得了长足的进步。但是，水准与费尔维尤类似的几家中心依然处在进步的最前列。</p>
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<p class="x2">“你观察一下它们的进步速度，会发现排名在前1/4的医疗中心进步得最快，”马歇尔说，“它们有被人超越的危险。”也许，成为一家最优秀的中心，首先必须具备的就是学习和创新的能力，所以他们能比其他人更迅速地学习和进步。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">无论我们多么努力地提高平均水平，钟形曲线始终存在，一旦承认这个事实，就得面对一大堆问题。处在平均线以下会不会对医生不利？我们要把自己的成绩告知患者吗？患者会不会离开我们？平均线以下的医生会比平均线以上的医生收入少吗？所有这些问题的答案恐怕都是肯定的。</p>
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<p class="x2">举例来说，最近，医生的薪酬体制已经在迅速朝“按质付酬”的方向转变。（虽然没有明说“庸者减酬”，但实际上就是那么一回事。）目前在全国范围内，安泰和蓝十字等保险商给未达到规定的医疗质量要求的医生付款时，会扣除10%或更多的部分，直到该医生达标为止。医疗保险还决定，做肠移植手术的外科医生如果未达到预先设定的成功率，将不予付款。这种做法很可能延伸到其他手术领域，医生们当然会因此而坐立不安。我曾经参加过一次相关概念的推介会，听众都是医生，他们还是头一次听到这种说法。到最后，人群中的一些人几乎是在义愤填膺地大喊：“听这意思是要根据等级给我们付钱了？谁来划分这个等级？看在上帝的分上，到底怎么个划分法？”</p>
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<p class="x2">其实如今，我们医疗界也不是唯一一个被划分等级的领域。灭火员、首席执行官和销售员都分等级，连教师也分等级，而且有些地方还按照等级拿薪水。不过就这样被人用等级评判，我们的心里都感觉很不自在。那些划分标准好像没一个合适的，没有考虑到我们无法控制的环境因素，有些有谬误，并不公平。但是，朴素的事实依然没改变，一切人类活动中都有钟形曲线的存在，对比优劣之间的差异往往十分关键。</p>
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<p class="x2">我问昂娜<span class="no-style-override7">·</span>佩奇，假如为了把辛辛那提囊肿性纤维化治疗中心变成“全世界最好的治疗中心”，她自己已经全身心投入，这里的医护人员也已经竭尽全力，但最终的成效比照发现它还是停留在中等水平，她会怎么做。</p>
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<p class="x2">“我不相信会有那种可能。”她告诉我。她说，大家都很勤奋，她根本无法想象他们会失败。</p>
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<p class="x2">不过，当我再次追问时，她告诉我：“假如它仍停留在中等水平，我想我们不会继续在这里治疗。”然后她又考虑了更多的问题。就因为那些数字，她真的会把安妮从多年来一直全心全意照顾她的医生和护士们身边带走吗？也许吧。但她同时也希望我能够理解，那些医护人员付出的努力对他们一家而言非常重要，是她用语言远远无法表达的。</p>
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<p class="x2">本来我不必过于纠结上述那些问题，可是后来也禁不住开始思考，我在自己的手术领域里处于钟形曲线的哪个位置呢？在我的专业，也就是内分泌系统肿瘤外科，我相信自己的专业能力会比那些只是偶尔做此类手术的医生强，但我已经上升到沃里克那样的境界了吗？我非得回答这个问题吗？</p>
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<p class="x2">对每个有较强责任心的人来说，最困难的问题莫过于，万一我处于中等水平怎么办？假如把经验相当的外科医生放在一起，对大家的手术结果进行比较，然后发现我是其中最差的一个，那么，我会交出自己的手术刀，但如果我的水平是B-呢？在我工作的城市里，外科医生多如牛毛，我怎样才能找出充足的理由将病人置于自己的手术刀下？我可以告诉自己，总得有人属于中等吧。如果钟形曲线真的成立，那现实就是，大多数医生都是中等水平而已，成为他们中的一员也没什么可羞耻的，对吧？</p>
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<p class="x2">不对，当然会感觉羞耻。真正的问题不是处于中等水平，而是就此满足。众所周知，对我们大多数人来说，平庸就是我们的宿命。我们身边的人在某些方面平庸，比如长相一般、钞票不多、网球技术不怎么样，我们完全能够接受。但假如普普通通的是你的外科医生、孩子的儿科医生、警察局或者当地的中学呢？当赌注是我们或孩子的生命的时候，任何满足于平庸现状的人提供的服务，我们都不想要。</p>
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<title>医生的精进</title>
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<h2 class="x-236-0-override1" title="11 印度之行" id="calibre_pb_0"><img alt="image3_19" src="../images/00045.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h2>
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<title>医生的精进</title>
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<p class="x-1-2096-0-override"><span class="drop-caps-ad-hoc1">某</span>天，我在手术室里做手术。站在我旁边的是麻醉组的成员马克<span class="no-style-override7">·</span>西蒙，29岁，是医院的实习医生。手术并不复杂，所以我们开始聊天。我提到自己一直在思考的囊肿性纤维化治疗体系，结果没想到，这个话题正好触及他的痛处，因为马克本人就患有这种疾病。我事先一点也不知道他的病，尽管我们已经合作过很多次，而且他身材矮小，经常发出刺耳的咳嗽声，这些正是这种病患者的常见症状。他告诉我，疾病使他经历了极度痛苦的煎熬。在医学院学习的前三年，他还能保持健康。但是到了第四年，他的病情恶化了，必须住院4周。接下来的一年在波士顿实习，他也耽误了6周。现在是他实习的第二年，才刚过一半，他已经又住了一个月的院。29岁的他心里再清楚不过了，这种病的患者的平均寿命只有33岁。所以，我们集中讨论的问题是：哪种方式更有可能挽救他的生命——投资试验室科学，还是努力提高现有医疗方法的功效？</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">何种方式更有可能挽救生命</span></p>
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<p class="x2">大多数人想到的答案一定是投资实验室科学，找到治愈疾病的方法。1989年，科学家发现了囊肿性纤维化的致病基因，在当时看来，投资实验室科学的确是个明智的选择，人们相信只需几年就能找出治愈疾病的方法。然而，期盼中的进展并没有出现。马克没有放弃希望，他相信这种病终有一天会有治愈的办法，但是否来得及挽救他自己的生命呢？他并没有把所有希望都寄托在这上面。他说，相反，运用已有的知识技术，提高和改善临床疗效才是他的希望所在。他认为，相比之下，这个方式能够挽救更多的生命。我也赞同他的观点。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">当然，对不管是囊肿性纤维化、儿童淋巴瘤、心脏病还是其他任何损害人类健康的疾病，我们都需要不断创新，拓宽知识，发展新的治疗方法，但现实情况是，我们并没有有效地运用科学已经赋予我们的能力，也没有付出多少努力去改变这个现状。而另一方面，当我们把成效作为一门科学，如医护人员在洗手、医治战场伤员和接生婴儿等方面所做的那样，成千上万的生命便得到了挽救。事实上，为了提高医疗成效而进行的科学投入眼下看来虽然只占科研预算的极小部分，到了下一个10年，却会比实验室科学能挽救更多人的生命，比起基因破译、干细胞疗法、癌症疫苗以及我们在新闻里听过的其他一切实验研究，它能够救活更多人。再也不会有比这更丰厚的回报了。</span></p>
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<p class="x2">以乳腺癌为例。1990年以后，在工业化国家里，乳腺癌的死亡率已经下降到大约25%。最近，对美国乳腺癌档案数据的研究表明，死亡率下降的原因，至少有1/4甚至可能超过一半要归功于女性更多地进行了乳房X光片检查。采用乳房X光片检查能够及时发现体积尚小、还无法被触摸到的乳腺癌肿瘤，让患者在癌细胞扩散之前及早得到治疗，从而挽救患者生命，但这种方法发挥作用的关键是，女性必须每年一次按时进行乳房X光片检查。如果间隔时间超过一年，乳腺癌肿瘤就有可能在患者毫无察觉的情况下形成、生长并扩散。</p>
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<p class="x2">那么，有多少女性每年做一次乳房X光片检查？7名女性中，有1名能连续坚持5年；16名女性中，只有1名能坚持10年。不做检查的原因五花八门。责任当然往往在于女性自身，但她们之所以不坚持做检查，有几种潜在的主要原因，包括做检查耗费时间、令人不适、很麻烦，有这种设施的医院不多，对没有医疗保险的人来说价格太过昂贵，而且做完检查后很少能得到相关结果和提示。美国政府和私人基金会每年会花费近10亿美元研究乳腺癌的新疗法，却极少有人想到投资改善乳房X光片检查的舒适度和方便性。尽管研究结果一致表明，单单是更规律、更合理地运用这一项技术，就能将乳腺癌的死亡率减少1/3。这只是其中的一个例子而已，却能够说明提高医疗实践的成效会获得的巨大成果。</p>
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<p class="x2">然而，我直到留意观察了世界上其他大多数地方的医疗实践之后，才算是彻底、深刻领悟了提高医疗成效带来的巨大潜在价值。在那些地方，挽救人们生命的最大希望就在于提高医疗成效，而不是什么遗传学研究。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">乌提村村医的一天</span></p>
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<p class="x2">2003年，我终于完成了外科训练。在开始正式执业之前，我决定先以访问医生的身份前往印度考察，那里是我的祖籍。在两个月的旅程中，我先后在印度境内的6家公立医院工作，有安置了2 000张病床的定点医疗中心，也有乡村农舍医院以及普通的全科医院，在每个地方我都逗留了平均一两周时间。</p>
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<p class="x2">其中一家是地区医院，为包括乌提村（我父亲的故乡）在内的一些地区提供医疗服务。乌提村隶属马哈拉施特拉邦，位于孟买以东约650公里处，在卡纳塔克邦（也就是我见证脊髓灰质炎扫荡行动的地方）的正北面。我父亲家族的大部分亲戚都还在那里生活，他有12个兄弟姐妹，都是农民，种植甘蔗、棉花还有一种叫作高粱的农作物，这些就是他们的经济作物。有了滴灌设备，他们一年能有两次收成，再加上父亲寄来的钱，足够他们维持殷实的生活。乌提村通了公路和电，一些家庭还有自来水，营养不良不再是困扰人们的问题。如果村民病了或者需要体检，那儿有一个初级卫生所，里面有一个医生，大概每周来一次。要是村民得了疟疾或腹泻方面的疾病，卫生所的医生会把病人送到附近小镇乌马克海德的农舍医院。倘若是更严重的疾病，会送到110公里外的南戴德地区医院。我的堂兄之前患了肾结石，就是在那里治疗的。</p>
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<p class="x2">不过，南戴德地区医院是那里唯一的一所公立医院，要负责为1 400个像乌提这样的村庄里总计大约230万人口提供医疗服务。医院有500张病床、3个主要的手术室。我到访的时候，发现这里只有9名外科医生。（想象一下整个堪萨斯州只有9名外科医生的情形！）医院的两栋主楼都有4层高，用水泥砌成，外墙粉刷着浅褐色的灰泥涂层。外科医生们每天早晨一到医院，就会看到几百号人水泄不通地围在那里，拼命地往门诊部里面挤。其中至少有200人是来看外科门诊的。外科住院部也总是人满为患，请他们去给其他科的患者会诊的电话也总是接连不断。令我疑惑不解的是，他们是怎么完成工作的？外科医生们要做那么多疝气手术、肿瘤切除手术、阑尾手术还有肾结石手术，自己还要睡觉、生活，他们是怎么办到的？</p>
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<p class="x2">一个普通的早晨，在门诊部，我旁观了阿希什<span class="no-style-override7">·</span>莫特瓦医生的工作。他是个普外科医生，快40岁了，那天轮到他值班。他留着汤姆<span class="no-style-override7">·</span>塞立克<a class="footnote-link" id="footnote-13982-1-4-backlink" href="part0074.html#footnote-13982-1-4">[1]</a>式的小胡子，穿着卡其布裤子和一件蓝色衬衫，领口的纽扣敞开着。他没穿白大褂，一支钢笔、瘦削得近乎羸弱的双手以及他的头脑就是全部工具。</p>
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<p class="x2">南戴德的门诊部跟我在印度其他地方看到的都不一样。在夏季的高温中，这里热得好像蒸笼一样，墙上的油漆一片片地剥落下来，洗手池脏得变成了褐色，龙头也都坏了。每间房间都设有一张金属桌子和一些椅子，天花板上挂的吊扇“嗡嗡”地高速旋转着，空白纸张被裁成正方形，压在一块石头下面——这是供医生们写处方用的。自始至终都有四位、六位，有时甚至是八位患者抢着想让医生给自己看病。检查就在一个满是破洞、又薄又透的布帘子后面进行。</p>
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<p class="x2">一个小时之内，莫特瓦就看了很多病人。一个60岁的老农说自己体重下降、腹泻，胃的左上部有个肿块；一个十几岁的男孩肚脐上方曾经被刀割伤，那个位置现在生了脓疮，发热肿痛；三个人说自己腹部右上部位疼痛，其中两个带来了超声波报告，确诊有胆结石；一位31岁的人力车夫局促不安地走进来，他的下巴上长了一个胡桃大小的肿瘤；一位包着头巾、走路一瘸一拐的70岁老人褪去裤子，给医生看他右侧腹股沟上的疝气肿块，他说那里一直在痛；一位父亲带来了7岁的儿子，他儿子被证实患了直肠脱垂；一位沉默寡言、战战兢兢、30来岁的妇女解开纱丽，露出乳房的皮肤，上面长了一个小孩拳头般大小的恶性肿瘤。</p>
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<p class="x2">那天上午的3个小时里，莫特瓦总共看了36个病人。尽管周围嘈杂不堪，他还是表现得镇定自若。他一边用大拇指和食指理着胡须，一边安静地细看病人推到他面前的病历文件。然后，他用一种缓慢从容的语气讲话，这种语气能够吸引病人的注意力，让人不由自主地认真倾听。有时候，他的态度也难免有些生硬，但他尽量给每个病人留出片刻时间，分别进行单独诊治。</p>
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<p class="x2">由于时间不足，无法为病人做全面检查、详细询问病史或解释，他主要依靠自己迅速灵敏的临床判断，这是从长期的工作中磨炼出来的。他让几个病人去做X光检查和化验，其余的人就当场做出诊断。他叫一名实习医生到隔壁的治疗室帮那个男孩挤清脓肿，指示另一名实习医生帮胆结石病人和疝气病人安排手术时间，还给一个有腹泻和腹痛症状的妇女开了驱虫药，让她回家服用。</p>
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<p class="x2">令我特别受到触动的是他对那位侵蚀性乳腺癌患者的治疗。来到印度之前，我曾猜测这类晚期癌症所需的复杂、昂贵的治疗方法，如化疗、放疗和手术，应该是他们的医疗体系所无法负担的，医生们一定会把她这样的患者送回家等死，但莫特瓦并没有这么做。而且按照规定，这是被禁止的。他直接将那名妇女收治入院，当天下午就开始亲自给她做化疗。</p>
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<p class="x2">作为一名外科医生，我不知道怎么安全地给病人实施化疗。在西方国家，这是很复杂的问题，只有肿瘤学家才知道具体的操作措施。但在印度，大多数的抗癌药物都有价格低廉的仿制版本。在我去到的各个地方，外科医生都会在摆着长凳和折叠椅的临时治疗室里诊断和使用环磷酰胺、甲氨蝶呤和氟脲嘧啶（以上几种均为抗癌药物）。出于必要，他们找出了一些折中方法。在富裕一些的国家，医生们会监测患者的血球计数，以预防并发症的出现，但他们没有这样做；为了保护患者的静脉免受药剂侵蚀，我们通过造价昂贵的中心静脉导管给药，而他们却通过病人胳膊和手背上的末梢静脉给药，但他们也能让患者完成化疗，放疗也一样。如果有钴60（美国20世纪50年代使用的放射疗法），外科医生们就会自行安排并实施放疗。假如治疗对肿瘤起了作用，他们就会接着实施外科手术。这是经典的治疗方法，只不过他们发明的途径与我们不同罢了。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">缺钱、缺药、缺人的医疗系统</span></p>
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<p class="x2">我很快就发现，大多数来到地区医院就诊的人患的都是在美国常见的疾病，这本身就能说明一些问题。我父亲村子外面的农舍医院里收治的病人中有一半患的都是西方国家不多见的一些疾病，如痢疾、肺结核、疟疾等，但人们一般都不会因此死亡。初级诊疗水平已经有了很大的进步，居民的生活水平也提高了不少。目前，印度人民的平均寿命已经从几十年前的32岁增长到了65岁。（我到印度的时候，我的两位姑母分别为87岁和92岁，仍然能够在田间劳作；我的祖父去世的时候是110岁——他从公共汽车上摔下来，导致脑出血。）人们还是会感染霍乱和阿米巴病，但基本都会康复；他们也会面临我们面临的那些疾病的挑战——胆囊问题、癌症、疝气、车祸，等等。如今在印度，导致死亡的第一大杀手是冠心病，而不是呼吸道感染或痢疾。而且大多数人，即使是没有接受过教育的人，都知道医学可以帮助他们战胜“病魔”，存活下来。</p>
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<p class="x2">然而，他们的卫生医疗体制最初并不是为了战胜这类疾病，而是为了控制传染病而设立的。印度政府每年的卫生预算是人均4美元，即使全部用于防治传染病也少得可怜，对付心脏病之类更是远远不够。改善营养不良、免疫和卫生状况仍然是亟待开展的项目，但需要外科手术和其他专科治疗的人潮也从未中断。那天上午到南戴德医院看外科的250余名病人当中，起码有50人需要做手术。而医院的手术室和人手仅能够应付每天15台手术，其余的病人都必须等待。</p>
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<p class="x2">我所到之处的情形都差不多。我以访问医生的身份在德里的全印医学科学学院待了3个星期。德里在印度属于经济发达的大城市，有宽带设施、自动提款机和购物广场。六车道宽的沥青马路上，本田车、丰田车和奶牛、人力车互相抢道。全印医学科学学院是印度资金最雄厚、优秀人才最集中的公立医院，但即使在这里，也有一张等候手术的患者名单。一天，我和负责管理这份名单的高级住院医生交谈。名单被登记在一个硬皮的预约本上。他讨厌这份工作。他的小组有3名外科医生，本子里记录的等待其中一名医生做手术的患者就有400个，手术都已经排到了6个月以后。他说，他试着优先安排癌症患者，但不断有人拿着政府官员、企业老板和医院领导们的信件来找他，要求他把手术日期提前。不得已，他必须帮他们调整，于是还得把最不紧急的手术继续往后挪。</p>
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<p class="x2">南戴德医院没有像这样正式的等候名单。医生们只是收治病情最紧急的病人，只要空间、物资条件允许，就给他们动手术。因此，3间手术病房都挤满了病人，每间里面排列着60张金属帆布床。有些病人不得不住上下铺，或者干脆睡在床位中间肮脏的地面上。有一天，在男性病房里，3张床上分别住着一位绞窄性脐疝修复手术后的老人、午夜刚做过胃溃疡穿孔手术的年轻人和一位戴眼镜的50岁锡克教徒，他的胰腺长了一个巨大的囊肿，需要做引流手术，他已经在这里等了一个星期。在他们对面的地上，一个70来岁的老人静静地蜷缩着，等待切除出血的直肠癌肿。不远处有两个人共用一张床，一个人在走路的时候被车撞伤，另一个是个农夫，由于膀胱被结石阻塞而插着导尿管。外科医生们尽可能收治这些病人，白天做手术，晚上轮班接着做。</p>
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<p class="x2">即使这样，还是有更多的患者需要治疗。各地的医疗中心都缺乏医生和必需物资。西方国家有医生们可以依赖的基础体制，印度却没有。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">直到现在，一想起那天亲眼看到一个35岁的男人死于完全能够治好的肺衰竭，我就觉得很难过。他被送到一所大型城市医院的急诊室，当时我在那里访问。我不知道他候诊了多久。有人把他的转诊条交给外科住院医生，我和那位医生一起走过去，发现他坐在空无一物的帆布床上，双手抱膝，每分钟的呼吸达40次，眼睛里充满恐惧。X光片显示，他的左胸有一大块液体沉积物，淹没了他的肺部，把他的心脏和气管挤到了右侧。他的脉搏跳得很快，脖子上的静脉向外凸起。他需要立即做胸腔导流手术，将液体排出，使肺部重新扩张。然而，安排这个简单的手术也在医生的能力之外。</p>
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<p class="x2">住院医生试着用针抽出液体，但液体已经被感染了，变得十分浓稠，针起不到任何作用。我们需要给他置入胸腔引流管，但连胸腔引流管这种便宜、基础性的器械也都没有库存。于是医生把一张写有引流管的处方交给那个人的兄弟，他冲进闷热的夜色中，去找卖引流管的医疗商店。不可思议的是，10分钟后，他回来了，手里拿着一只引流管，型号正确，正是我们需要的。在印度，医院物资供应短缺非常普遍，因此在每家医院周围，你都能看见一排排摇摇欲坠的小摊位，从药物到起搏器，无一不是小贩们的经营范围。</p>
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<p class="x2">当我们把病人送到治疗室插管的时候，却找不到手术刀。住院医生跑着去找护士，而我则一直在给病人做胸外心脏按压。他失去脉搏和呼吸后10分钟，住院医生才把手术刀拿回来，从他的肋骨间切进去，浓稠的液体喷射而出，但已经回天乏术，那个人最终死了。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">很显然，物资短缺是造成那个病人死亡的部分原因。这是一家有1 000张床位的医院，却没有胸腔引流管，没有脉冲式血氧定量仪，没有心脏监视器，还不能测量血氧浓度。公立医院本来应该为患者免费治疗，但是由于物资供应不足，医生们不得不经常要求患者自行购买药物、导管、化验剂、疝气修补手术用的网片、吻合器、缝合材料，等等。在一家乡村医院里，我曾经遇见一位面色苍白、80岁高龄的老人，他的直肠有个肿块，出血不止，他赶了30多公里的路，又是坐车又是步行地来看医生。结果医院没有手套或是凝胶润滑剂之类的东西，医生没办法帮他检查，只能写了一张处方，叫他自己出去买。两小时后，老人步履蹒跚地回到医院，手里攥着手套和凝胶润滑剂。</span></p>
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<p class="x2">这一类情况反映的不仅仅是缺钱的问题。就在我目睹那位35岁病人死去的那家医院里，基础器械严重短缺，急诊病房只有两名护士，到处污秽不堪，但他们却有崭新的螺旋CT扫描仪，还有一套豪华的血管造影设备，这可是要花费数万美元才能配置的。不止一个医生对我说，获得一台新的核磁共振机器要比维持基本物资供应和卫生条件容易多了。在他们眼中，这一类的仪器成了医学现代化的象征，但这样的理解是对医学成就本质上的误解。治疗疾病的方法不是拥有先进的仪器，而是在解决每一个具体的问题时把握好所有看似普通、寻常的细节，我们必须明白这一点。印度的医疗体制正面临着根本性的巨大难题，它无法适应不断涌现出来的、突然之间便变得复杂化的疾病。我们既需要物资供应的保证，也需要更合理可靠的医疗体制，对印度的外科医生们来说，两者都很缺乏。</p>
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<p class="x2">这种情况并不是印度独有的，它已经成为我们这个时代的核心难题。在整个第三世界，人口统计的数字都在飞速变化。巴基斯坦、蒙古和几内亚的人口平均寿命已经提高到60岁以上；在斯里兰卡、越南、印度尼西亚和中国，国民的平均寿命超过了70岁。（与之对照，由于艾滋病的影响，非洲大部分地区人口的平均寿命仍在50岁以下。）然而，癌症、交通事故伤害以及糖尿病、胆结石类疾病的发生率在世界范围内迅猛增长。心脏病成为全球人类健康的第一大杀手。新的实验科学不是挽救人类生命的关键所在，提升医疗成效、落实已有的知识技术这门尚处于萌芽期的科学才是。但是，各国政府并没有充分认识到这个问题。因此，世界上很多地方的外科医生都在孤军奋战，他们能够依靠的只有一支钢笔、自己灵敏的手指和头脑，却要配合几乎毫无用处的医疗体制，应对越来越多如潮水般涌来的患者。</p>
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<p class="x2">毫无疑问，这些现实令人灰心丧气。印度的医疗团体一直以来是最缺乏奉献精神的，我遇见的所有外科实习医生都希望在结束训练后能够到只收现金的私立医院（由于公立医院的种种缺陷，越来越多有钱人到私立医院看病）去工作，或者干脆出国。但是，假如我处在他们的位置，我想我也会这么做。很多主治医生也都在计划离开这里。与此同时，面对自己提供的医疗服务中存在的种种折中手段和不足之处，所有人都在忍耐，虽然早已忍无可忍。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">独立于现实困境的全能多面手</span></p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">然而，尽管现实如此不如人意，外科医生们还是始终坚持不懈地提高自己的能力，令我这个旁观者惊叹不已。去印度之前，我想，自己作为一个在美国接受训练的外科医生，或许还有资格向他们传授一两招。但事实上，论及业务能力，我认识的哪个西方外科医生也赶不上一个普通的印度外科医生。</span><br class="calibre3"/></p>
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<p class="x2">“取膀胱结石，您首选哪一种办法？”印度那格浦尔市的一位外科医生曾经问我。</p>
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<p class="x2">“我的办法是叫一位泌尿科医生来做。”我说。</p>
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<p class="x2">在南戴德医院的一天下午，我跟一位外科医生一起巡房，见到很多他成功实施手术的病人，患病种类五花八门，有前列腺阻塞、结肠憩室炎、胸腔结核性脓肿、腹股沟疝气、甲状腺肿大、胆囊疾病、肝脏囊肿、阑尾炎、鹿角状肾结石，还有一个男婴天生没有肛门，这位医生为他做了一个完美的再造手术。仅凭教科书上的知识和互相之间的经验传授，如此一家普通地区医院的外科医生们就能把自己打造成全能的“多面手”，真是令人难以置信。</p>
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<p class="x2">这种现象该怎么解释？外科医生们不能控制的因素太多了：源源不绝的患者、贫困、物资匮乏，等等。但只要是他们能够控制的东西，比如自己的技术水平，他们就会不断努力改进。在医学知识和成就这个广阔的领域里，他们把自己看做其中的组成部分，而且相信自己能够成为其中合格的一员。我觉得，这从某种程度上也促进了南戴德的外科医生们之间的友情和团队精神。</p>
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<p class="x2">每天傍晚，我都能看到他们从看病间隙抽出时间，到街对面的咖啡馆小坐片刻。他们花15~30分钟喝上一杯当地的奶茶，交流当天碰到的一些病例，谈论自己采取了哪些方法，具体是怎么做的。单是通过这种交流，似乎就能刺激他们树立更高的目标，而不只是混过每一天。他们感觉只要有决心，就无所不能。事实上，他们认为自己不仅是医疗领域的一部分，而且能够为这个领域做出贡献。</p>
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<p class="x2">我在南戴德目睹了许许多多令人忧虑的情景，穿孔性溃疡患者数量多得惊人就是其中之一。在8年的外科训练中，我只见过一名患者的溃疡严重到了这种程度——胃酸将肠道腐蚀出了一个洞。但在南戴德所在的地区，人们嗜食辣椒，几乎每晚都有这样的病人到来，他们通常已经出现剧烈的疼痛，而且从村子一路赶到医院还要耽误数小时的时间，到医院时，人基本上已经陷入了休克状态。到了这种阶段，唯一的治疗方法只有手术。医生必须立刻把病人带到手术室，在腹部中间割开口子，把所有的胆汁和感染的液体抽出来，找到肠道的穿孔位置并将其修补好。这是台创伤性的大手术，以患者当时的健康状况，往往很难平安度过手术。于是，莫特瓦做了一件非常了不起的事。他发明了一种新的手术方法：腹腔镜修补穿孔性溃疡，手术切口只有0.6厘米宽，平均费时45分钟。我后来向美国的同事们谈起这个手术的时候，他们都觉得不可思议，在他们看来，这根本就不可能做到。</p>
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<p class="x2">然而，莫特瓦已经对穿孔性溃疡问题思考了多年，他确信自己能够设计出一种更好的治疗方法。他的科室能以低廉的价格购买到一些老旧的腹腔镜设备；专门有一个助理亲自负责清洁设备，确保其状况良好，可以随时投入使用。随着时间的推移，莫特瓦谨慎认真地摸索出了自己的一套技术。我亲眼见过他做这个手术，手法一流，动作敏捷。手术结果显示，他的手术跟标准手术相比并发症较少，而且患者恢复得也较快，他在一次学术会议上展示了自己的手术成果。虽然身处马哈拉施特拉邦一个整日尘土飞扬的偏远小镇，莫特瓦和他的同事们却在全世界的溃疡外科医生中名列前茅。</p>
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<p class="x2">在医学领域取得真正的成功并不容易，需要坚强的意志力、对细节的关注和创新精神，但从这次印度之旅中，我学到了一课：不论在哪儿，不论环境如何，谁都有可能获得成功。我想象不出还有什么地方比这里的条件更糟糕，然而这里的人们也能获得令世人惊叹的成就。我还留意到，每一个成就的起步都异乎寻常地简单，仅仅来源于医生发现问题的意愿和修正问题的决心。</p>
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<p class="x2">找到有实践意义的解决方法必然要经历漫长而艰难的摸索过程。尽管如此，我的亲眼所见说明，提升是完全可能的。提升不需要卓越的天赋，它需要的是勤奋，需要的是明晰的是非观念，需要的是独创精神。而最为重要的是，它需要勇于尝试的意愿。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">有一天，一对父母把一个一岁的小男孩带到拥挤的南戴德外科门诊，他们的脸上写满恐惧、无助的痛苦，还有热切的希望，这种神情是我在这些人满为患、物质匮乏的医院里经常见到的。孩子躺在母亲臂弯上挂的摇篮里，安静得令人不安，他睁着眼睛，却没有任何东西能吸引他的注意，他也没有任何反应。他的呼吸均匀、轻松，但频率异常的快，听上去像是其体内装了一台气泵，而泵的速度出了问题一样。他的母亲向医生描述说，孩子总是一阵阵令人恐怖的剧烈呕吐，呕吐物能隔着桌子溅到对面去。他们最初去看的是儿科门诊，一位医生发现小男孩的头部变大了，明显与小小的身体不成比例，于是下了初步诊断：小男孩患的是重度脑积水。随后的颅骨X光片肯定了这个诊断。这是一种先天性疾病，大脑正常的排水系统受到了阻塞，脑部的液体慢慢积聚，为了减轻液体的压力，颅骨会逐渐扩张，同时大脑也会受到压迫。这种疾病对大脑的损害会越来越严重，开始时是呕吐，后来会发展到失去视觉、嗜睡、昏迷，直至死亡。唯一的办法只有进行外科手术，重新建立一条让大脑排出液体的通道。如果手术成功，小孩就能完全正常地生活下去。因此，儿科医生才会把小男孩和他的父母送到外科门诊。</p>
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<p class="x2">外科门诊没有神经外科医生，也没有所需的手术器械，包括在颅骨上打孔的钻和配有无菌单向导流管的分流器材（能够将液体从脑部导出、进入皮下并流入腹腔），但是，医生们不想就这样放弃，不能让小男孩就这样等死。他们对男孩的父亲说明了需要的物品，后者在当地市场上以1 500卢比<a class="footnote-link" id="footnote-13982-2-3-backlink" href="part0074.html#footnote-13982-2-3">[2]</a>的价格买到了一个仿制品。仿制品并不完全符合标准，导流管太长，而且不是无菌的，但外科主任杰姆戴德同意接手这个手术。</p>
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<p class="x2">第二天，也就是我在南戴德逗留的最后一天，小男孩被送入手术室，我观看了手术的全过程。他们把导流管修剪成标准尺寸，并放入蒸汽高压灭菌器中消毒。麻醉师给小男孩注射了一种叫作“克他命”的麻醉剂，这种麻醉剂价格低廉，但效果显著<a class="footnote-link" id="footnote-13982-3-1-backlink" href="part0074.html#footnote-13982-3-1">[3]</a>。一名护士用剃刀剃掉了小男孩头部右侧的头发，用碘酒消毒剂清洁从头部到臀部的每一寸皮肤。一位外科实习医生将无菌布帘放了下来，隔离出手术区域。一名护士将手术器械排列在一只小小的托盘里，在唯一的一盏手术灯下，它们闪着银色的微光。在我看来，仅凭这些器械就想完成手术是绝对不可能的，就算是缝合一个很小的伤口，我需要用到的也绝不比这些少。杰姆戴德拿起一把手术刀，在男孩耳朵上方2.5厘米的位置切开了一个2厘米多长的切口。接着他拿起一把止血钳<a class="footnote-link" id="footnote-13982-4-backlink" href="part0074.html#footnote-13982-4">[4]</a>，竟然开始慢慢地用止血钳的尖部研磨男孩露出来的白色颅骨。</p>
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<p class="x2">最初没什么用，钳尖不断从坚硬的骨头表面滑落。但后来他逐渐找到了着力点，又经过了15分钟艰苦的研磨和刮擦，男孩的头骨上终于出现了一个很细小的孔。他小心翼翼地把孔拓宽了一些，努力不让钳尖滑动，以免刺伤裸露在外的大脑。开口足够大以后，他将导流管的一端缓缓放入大脑和颅骨之间，再拿起另外一端，将其从颈部、胸部的皮下蜿蜒地送往腹部。把导流管一下子插进腹腔的空间之前，他停顿了片刻，观察脑部的液体从新的通道向外流淌。液体像水一般清澈纯净。一切近乎完美。</p>
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<p class="x2">他没有放弃。正因为这样，这个孩子起码能够活下去了。</p>
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<div class="footnotes">
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-13982-1-4" href="part0074.html#footnote-13982-1-4-backlink">[1]</a> 美国著名男演员，主演过《小镇疑云》等多部影片。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-13982-2-3" href="part0074.html#footnote-13982-2-3-backlink">[2]</a> 约220元人民币。——译者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-13982-3-1" href="part0074.html#footnote-13982-3-1-backlink">[3]</a> 不过近年来它因为被发现有致幻的副作用，已经被其他麻醉剂取代。——编者注</p>
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<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-13982-4" href="part0074.html#footnote-13982-4-backlink">[4]</a> 这是一种常见的剪刀状的夹钳，外科医生通常用它夹住血管或缝合线。——译者注</p>
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<p class="x-1-2096-0-override"><span class="drop-caps-ad-hoc"><span class="no-style-override-18-filtered">20</span></span><span class="no-style-override3">03年10月，我从印度归来，然后在波士顿正式开始了自己普外科和内分泌外科医生的工作。每逢周一，我都会在我们医院三楼的一间外科门诊室给病人看病。周二和有些周末，我会接到一些急诊。周三到芬威球场对面的一个门诊部上班。周四、周五，我在手术室里做手术。生活井然有序，我对此非常满足。然而，工作中还是经常出现很多我没有预料到的问题。我发现，在这个广袤的世界上，一个人的力量如此渺小。当南印度为420万儿童开展脊髓灰质炎“扫荡”行动的时候，我们大多数人都爱莫能助；别人在前线为了更有效地救治伤员进行艰苦的探索，我们却一点儿也搭不上手。我们自己在日常工作中能起到的作用也非常有限。某个周一的下午，在门诊室，我需要挨个诊治患有胆结石的菲格女士、被疝气困扰的西森先生、乳房长了肿块的明蒂女士等。医学有点像理发业，我们一次只能照管一个病人。</span></p>
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<p class="x2">但是，哪个医生也不愿相信自己只是一个小角色。毕竟，所有的医生都被赋予权力，可以给患者使用6 600多种具有潜在危险性的药物；我们得到许可，像切西瓜一样打开人的身体；不久后，我们甚至可能有权更改人们的DNA。人们依赖我们拯救他们的生命。美国有81.9万名内科和外科医生，所有这些人的任务就是帮助人们尽可能长寿，并健康地度过一生，而我们每个人都只是其中小小的一分子罢了。即使这么计算，也还是高估了我们所做的贡献。除了我们之外，从事医疗工作的还有240万护士、38.8万医疗助理、23.2万药剂师、29.4万化验室技术员、12.1万护理员、9.4万呼吸治疗师和8.5万营养师。</p>
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<p class="x2">整个医疗行业就像一部机器，尽管运作得非常成功，但毕竟还是一部机器。作为其中的一员，我们每个人很容易产生这种感觉：自己不过是这部机器上一个小小的齿轮。人们预计，美国民众的平均寿命可达78岁以上，能否达到和超越这个目标，更多地取决于由数百万人构成的这整个系统，而不是其中的任何个体。没有谁的地位是不可被取代的。因此，从事这份工作以后，大家无一例外地都会想知道：我怎么才能在这个领域真正地变得举足轻重？</p>
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<p class="x2">有时，我会到我们的医学院给学生讲课。在一次课上，我决定试着整理出这个问题的答案，既为他们，也为我自己。一个人怎样才有可能变得更有价值、与众不同？换句话说，怎样才有可能成为正向偏差？在那堂课上，我给他们提出了如下的5点建议。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">1.即兴发问</span></p>
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<p class="x2">我的第一个建议来自我很喜欢的一篇文章，作者是保罗<span class="no-style-override7">·</span>奥斯特（Paul Auster），题目叫做《即兴发问》（<span class="x4">ASK An Unscripted Question</span>）。既然我们在工作中必须和陌生人交流，那为什么不从他们身上学点儿什么呢？</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">表面上看，这个建议挺容易做到的。实际上呢？我们设想一下：一个新病人找你看病来了。在他之后，你还得看3个病人，还有两篇报告要提交，时间也不早了。在那种情况下，你满脑子想的肯定都是赶紧处理完手头的工作。什么地方疼？有肿块或出了什么别的问题？已经多久了？在什么情况下会有所缓解或者恶化？过去有过哪些健康问题？你肯定会按照这个套路询问。</span></p>
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<p class="x2">不过，时机合适的话，还是考虑多花一些时间在病人身上吧。随便问一些问题，比如“你是在哪儿长大的”，或“怎么会搬到波士顿来”，甚至还有“你昨晚看没看红袜队的比赛”，等等。问题不一定非要深奥或是有意义，只要能让你跟病人进行人性化的交流就好了。当然，也有些人对那样的交流没兴趣，他们只想让你看看身上的肿块。没问题。那样的话，你就看肿块，干该干的事。</p>
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<p class="x2">不过，你会发现很多人都会做出回应，或是出于礼貌，或是出于友善，或是因为需要与人交流。如果对方有回应，那就试试看能不能把对话继续下去，争取让对方说出两句以上的回答。倾听他们说什么，把得到的信息记下来。坐在你面前的这个人不是右侧腹股沟疝的46岁男性患者，而是一个46岁的男人，曾经在殡仪馆工作，不过他挺厌恶那份工作的，现在患了右侧腹股沟疝。</p>
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<p class="x2">当然，除了病人以外，你还可以与其他人进行这样的交流。对为病人检查生命指征的医疗助理、巡房时遇到的护士，你都可以随便问点什么。这种交流不一定真能帮到谁，但你会开始记住见到的人，再也不会把他们搞混。有时候，你还能发现一些意想不到的东西。比如，在实习期间，我每天都会看到一位上了年纪的巴基斯坦籍医生，从交谈中得知，他曾经在卡拉奇当了20年的普外科医生，后来为了孩子的教育问题移民到美国。我还发现，跟我一起共事的一位护士居然曾经跟吉他大师吉米<span class="no-style-override7">·</span>亨德里克斯谈过恋爱！而她本人平时相当沉默寡言、作风保守。</p>
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<p class="x2">如果你这样提问，那医疗业这部机器就会不那么像一部机器了。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">2.不要抱怨</span></p>
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<p class="x2">我的第二点建议是：不要抱怨。医生们当然有很多事情要抱怨：马上就要到晚上12点了，可还要写报告、毫无意义的文书工作、电脑系统故障、周五晚上6点钟又突然出了新问题等等，都让人头疼。我们很清楚筋疲力尽、累得垮掉是什么滋味，但在医疗工作中，再也没有比听到医生们的抱怨更让人心灰意冷的事了。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">最近有一次，一群外科医生和护士在医院自助餐厅吃午饭的时候，我加入了他们的行列。刚开始，大家互相开着玩笑，气氛很是热烈轻松。我们先聊了聊其中一个外科医生遇到的一个病人（那个男人背上长了一个脑袋大小的肿瘤），又谈起了一个护士干掉的两罐健怡香草可乐（可口可乐公司已经不再生产那种口味的可乐了，但她提前囤积了足够的量）。但是，接下来，一个外科医生提起了令人沮丧的话题，他说自己上周日凌晨2点被呼叫到急诊科，一个女患者胆囊严重发炎，他建议最好先用抗生素、输液并住院治疗，等炎症消退之后再做手术。结果急诊科医生却告诉患者，外科医生提出的治疗方案很危险，她应当立刻动手术。其实，他的观点是错误的。更糟的是，他在跟患者说这些之前根本没有遵循一般的做法，先给这位外科医生打电话沟通一下。后来两人碰面的时候，他也没有丝毫歉意。听到这个故事，其余人都感同身受，因为大家都遭遇过类似不专业的行为，于是纷纷大倒苦水。等午餐结束，大伙各自回到手术室或者病房的时候，全都满怀怒火，垂头丧气。</span></p>
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<p class="x2">医学的确是一个劳心劳力的职业。不过比起处理那些疑难杂症，更难的部分在于我们必须和其他人合作，而且是在自己无法完全掌控局面的情况下。我们的工作是一种团队活动，但跟比赛场上竖立着闪闪发光的记分牌的那些运动有两个关键性区别：第一，输赢的赌注是人的生命；第二，我们没有教练。第二点可不是无足轻重的小问题，医生得自己指导自己，想赢得胜利就只能靠自己给自己鼓舞士气，而这正是我们不擅长的。只要医生们聚在一起，不管是开会、学术交流还是吃饭，谈话的重心自然而然就会转移，大家一桩接着一桩、没完没了地说着我们身边那些挥之不去的烦心事。</p>
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<p class="x2">请一定要忍住。总说这些很乏味，根本不能解决任何问题，还会让你越来越心烦。当然，你不可能要求大家对每件事都抱着开朗乐观的态度，但只要准备一些其他话题就好了，比如在报纸上读到的一个有意思的故事，如果实在没什么可说的，哪怕谈谈天气也行。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">3.勤于统计</span></p>
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<p class="x2">我的第三个建议是：勤于统计。不管你最终从事哪一方面的医疗工作，或是医疗以外的工作也好，都应该成为自己领域内的“科学家”。实验室研究人员可以数一数培养皿里有特殊基因缺陷的肿瘤细胞数。同样，临床医生可以统计治疗过后出现同种并发症的患者人数，或者干脆数一下有多少病人可以及时得到诊治，有多少病人必须要等待。你统计的是什么倒没什么关系，也不需要获得什么研究许可。唯一的要求就是，你得对自己统计的东西感兴趣。</p>
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<p class="x2">我自己还是实习生的时候，就开始统计有多少次医生在做完手术后会把器械或是纱布之类的东西忘在患者体内。我发现，这种情形发生的频率并不高，大约5万例手术会出现1次，但一旦发生，就会造成严重的伤害。曾经有位患者的体内被落下了一个大约33厘米长的牵引器，那东西撕裂了他的肠道和膀胱；还有一位的颅腔里留有一小片纱布，形成一块脓肿，导致他永久性癫痫。</p>
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<p class="x2">然后我又统计了一下，这类错误的起因有多少是因为护士没有履行职责、清点纱布和器械数量，或是医生忽略了护士关于物品丢失的警告。事实是，几乎很少。最后，我又前进了一步，将有此遭遇和无此遭遇的患者进行对比。我发现这类不幸主要发生在急诊手术或是治疗中发现意外情况的病人（比如医生原以为病人得的是阑尾炎，而手术时却发现是癌症）身上。</p>
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<p class="x2">这些统计数字开始说明问题了。护士必须在手术过程中负责监管50块纱布和几百种器械，这本身已经够棘手的了。要是碰到紧急情况或发生意外，需要使用更多的手术器械，这任务当然是难上加难。我也意识到，假如照搬惯常的惩戒办法，是不能消除问题的。只有借助科技找到解决办法。于是，我很快就和一些同事一起开始研究，并设计出了一种可以自动监管纱布和器械的装置。</p>
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<p class="x2">如果你对自己感兴趣的东西进行统计，一定会得到一些有趣的收获。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">4.笔耕不辍</span></p>
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<p class="x2">我的第四个建议是：笔耕不辍。这个建议并不是强制性的。你在博客上写下几段话，或是给专业杂志写一篇论文，又或是为一个朗诵小组写一首诗，这些都没关系，只要写就行了。你写的东西不一定非要文辞优美，但只需添加你对自己领域的一些小小体会。</p>
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<p class="x2">不论你的贡献多么微薄，都不要低估自己的影响力。医学家刘易斯<span class="no-style-override7">·</span>托马斯（Lewis Thomas）曾经引用过物理学家约翰<span class="no-style-override7">·</span>齐曼（John Ziman）的一句话：“一个机械装置的发明就是把‘零星、片段’的科学研究成果系统性地发布出来，这绝对是现代科学发展的关键所在。”把许许多多人所做的贡献一点一滴集中起来，就可以汇成大家共同拥有的知识库，这当然要比一个人的力量大得多了。在科学领域和非科学领域都是如此。</p>
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<p class="x2">你也不要低估写作本身的力量。做医生以前，我从未写作过。可是当了医生以后，我发觉自己需要写作。尽管医疗工作精密复杂，但所耗费的体力还是大于脑力。因为这是个类似理发行业的领域，医生只能每次为一个病人提供医疗服务，所以这是件苦差事。在日复一日的工作中，你可能会丧失更远大的目标，但写作能让你从琐事俗务中抽身出来，对心中的问题进行透彻思考。即使你写东西是为了发泄愤怒、激昂的情绪，也能获得一些感悟。</p>
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<p class="x2">最重要的是，通过把自己的感想告知一些读者，不管这个群体规模是大是小，你都能成为更广阔世界的一部分。就算只是在报刊上就一个话题发表一些想法，你也会发现自己内心惴惴不安：人们会不会注意到？他们会有什么看法？我说什么蠢话了吗？一群读者就是一个社会。发表文字就是在宣称自己是该社会的一员，表明自己愿意做一些有意义的贡献。</p>
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<p class="x2">所以，选择你的读者，写点什么吧。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">5.勇于求变</span></p>
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<p class="x2">我的第五点建议，也就是对从事医疗工作的人们的最后一点建议是：勇于求变。医学领域和其他领域一样，如果出现新的理念，人们的反应不外乎以下三种——少数人出于事业需要迅速接受，大部分人较晚接受，一些人始终持怀疑态度，抵制新理念。一位医生不管采取哪种立场，似乎都有充分理由。当乔纳斯<span class="no-style-override7">·</span>索尔克在40万儿童身上试用新的脊髓灰质炎疫苗的时候，当战地医生首次把刚刚止血、腹部尚未缝合、手术尚未完成的伤员运往兰德斯图尔的时候，当沃伦<span class="no-style-override7">·</span>沃里克开始给更多的囊肿性纤维化患儿插入进食管的时候，谁能判断这些究竟是不是真正的好主意呢？医学史上失败、错误的例子数不胜数。过去，医生曾经为了控制慢性头痛而给病人实施了前脑叶白质切除术；消炎药万洛被证实会导致心肌梗塞；最近还发现，万艾可可能导致服用者近视。</p>
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<p class="x2">尽管如此，你还是要让自己成为迅速接受新理念的人，寻找改变的机会。我不是说应该对每一股新风潮都来者不拒，而是要积极发现工作中的不足，找到解决办法。虽然医学发展到今天已经成就辉煌，但依旧处处充满不确定性和失败的可能。这些不确定和失败赋予了医学以人性，有时候也会带来重重困难，却都是前进的必经之路。</p>
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<p class="x2">医生做出的选择很难完美，然而人们的生活却将因此而改变。基于这个现实，从众似乎是最安全的做法，就做机器上的一个普通齿轮好了。但医生绝不能这么做，任何在社会中承担风险和责任的人都不应该这么做。</p>
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<p class="x2">所以，尝试一些新东西，勇于求变。统计你会成功多少次、失败多少次，把它写下来；交谈时询问他人的意见，看你能不能把谈话继续进行下去。</p>
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<p class="calibre6" id="calibre_pb_22"></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">A</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">Surgeon's</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">Notes</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">on</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">Performance</span></p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override1">Better</span></p>
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<h1 class="x-236-0-override1" id="sigil_toc_id_3"><span class="no-style-override"><span class="cn_kindle_hei">译者后记</span></span></h1>
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<div class="calibre3">
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">翻译这本书的过程，既是译者学习的过程，也是享受的过程。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">这本书主题鲜明，内容丰富翔实，全书11个故事都围绕着一个中心：要创造医疗佳绩，医学知识和技能固然重要，但有勤奋、正直之“心”并勇于创新，才能更上一层楼。作者阿图</span><span class="x-10383-0-override">·</span><span class="no-style-override4">葛文德不甘心一辈子只成为美国医疗机器中的一个小齿轮，他要成为“正向偏差”，于是努力寻找成为“正向偏差”的5个努力方向——即兴发问，不要抱怨，勤于统计，笔耕不辍，勇于求变。这本书的内容正是上述5条的写照。作者借助众多生动的事例表达了自己独到深刻的见解，不只适合医学人士阅读，对任何想要在自己的一片天地里有所斩获的人都有借鉴意义。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">书的内涵已经如此富有意义，再辅以作者深厚的语言功力，更是锦上添花。他文笔犀利，语气时而幽默，时而严肃，时而含蓄，时而直率，一气呵成。尽管蕴含的思想深刻，但读来一点儿也不觉枯燥，反而令人倍感畅快，兴致盎然。</span></p>
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">上述就是译者翻译时乐在其中的重要原因。在与这本书亲密接触的数月时间里，译者受到了不少启发。一个人真的应该在本业之外多动脑筋，汲取新知，浸润在人文书籍之中，洗涤自己的心灵。正由于这本书如此吸引人，译者在翻译过程中也是尽了最大努力，希望能在内容准确的基础上尽可能将原著的韵味表达出来。困难不少，所幸能一一克服，希望这次交出的是一份令读者满意的答卷。</span></p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="x-96-0-override6"><span class="no-style-override4">本书的主要部分由李璐翻译，朱煜也参与了部分翻译工作。浙江大学的刘任老师和上海交通大学的巩建英博士主要负责译稿的审核，上海交通大学的王娟也参与了部分校稿工作。作为医学专业人士，周光燕、朱静和宋昳瑶给译者提供了医学方面的专业指导，在这里对他们一并表示感谢。虽说最后的成品集合了众人的努力和智慧，但难免会存在不妥或谬误之处，请广大读者给予指正。</span></p>
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<p class="x-96-0-override7"><span class="no-style-override4">李璐</span></p>
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</div>
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<title>Contents</title>
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目录
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0086_split_001.html#sigil_toc_id_1">赞誉</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0087_split_000.html#2IV0U0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">总序 了不起的葛文德</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0088.html#2JTHG0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">自序 一介凡夫：医生也许都想错了</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0090.html#2LQIK0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">01 独立：活到100岁的代价</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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||||
<a href="part0091_split_001.html#sigil_toc_id_2">田园牧歌式的老年生活</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0091_split_002.html#sigil_toc_id_3">活得久了，问题来了</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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||||
<a href="part0091_split_003.html#sigil_toc_id_4">当独立自助的生活不再</a>
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</div>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0092.html#2NNJO0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">02 崩溃：接受变老这件事</a>
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||||
<div class="sgc-toc-level1">
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||||
<a href="part0093_split_001.html#sigil_toc_id_5">人如何衰老以及为什么会老</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0093_split_002.html#sigil_toc_id_6">连医生都避之不及的老年病</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0093_split_003.html#sigil_toc_id_7">脚才是老年人真正的危险</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0093_split_004.html#sigil_toc_id_8">承认“年纪大了”才能活得自然</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0093_split_005.html#sigil_toc_id_9">老年病学家的晚年生活</a>
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</div>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0094.html#2PKKS0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">03 依赖：我们为老做好准备了吗</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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||||
<a href="part0095_split_000.html#2QJ5E0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">衰老是一系列的丧失</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0095_split_002.html#sigil_toc_id_10">离开生活几十年的家</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0095_split_003.html#sigil_toc_id_11">“关”在救济院的“犯人们”</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0095_split_004.html#sigil_toc_id_12">应运而生的疗养院</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0095_split_005.html#sigil_toc_id_13">老了但对生活的要求不能仅仅是安全</a>
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</div>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0096.html#2RHM00-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">04 帮助：适应从家到老人院生活的转变</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0097_split_000.html#2SG6I0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">什么时候可以考虑去老人院看一看</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0097_split_002.html#sigil_toc_id_14">老人的渴求：一扇能上锁的门</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0097_split_003.html#sigil_toc_id_15">有没有一个真正像家的“老年之家”</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0097_split_004.html#sigil_toc_id_16">如何平衡善意的保护和自立的尊严</a>
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</div>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0098.html#2TEN40-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">05 更好的生活： 抗击疗养院的三大瘟疫</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0099_split_000.html#2UD7M0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">绝望疗养院里的疯狂计划</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0099_split_002.html#sigil_toc_id_17">用两条狗、4只猫、100只鸟发起的革命</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0099_split_003.html#sigil_toc_id_18">修复健康，也需滋养心灵</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0099_split_004.html#sigil_toc_id_19">生活中最好的事，就是能自己上厕所</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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||||
<a href="part0099_split_005.html#sigil_toc_id_20">战胜老年生活的无聊与无助</a>
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</div>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level">
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<a href="part0100.html#2VBO80-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">06 放手：什么时候努力医治，什么时候放弃治疗</a>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0101_split_000.html#30A8Q0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">大限来临该做什么</a>
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</div>
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||||
<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0101_split_002.html#sigil_toc_id_21">善终护理不是无所作为</a>
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</div>
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<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0101_split_003.html#sigil_toc_id_22">100种治疗方法不一定能有一种有用</a>
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</div>
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||||
<div class="sgc-toc-level1">
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||||
<a href="part0101_split_004.html#sigil_toc_id_23">尽全力救治也许不是最正确的做法</a>
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</div>
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||||
<div class="sgc-toc-level1">
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||||
<a href="part0101_split_005.html#sigil_toc_id_24">临终讨论专家的话术</a>
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</div>
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||||
<div class="sgc-toc-level1">
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<a href="part0101_split_006.html#sigil_toc_id_25">从医疗到照顾，从绝望到解脱</a>
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<a href="part0102.html#318PC0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">07 艰难的谈话：为迎接生命的终点谋求共识</a>
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<a href="part0103_split_001.html#sigil_toc_id_26">选择可以信任的医生</a>
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<a href="part0103_split_002.html#sigil_toc_id_27">三种医患关系：家长型、资讯型、解释型</a>
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<a href="part0103_split_003.html#sigil_toc_id_28">理解个人生命的有限性</a>
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<a href="part0103_split_004.html#sigil_toc_id_29">少做一点也是一种帮助</a>
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<a href="part0103_split_005.html#sigil_toc_id_30">艰难的谈话如何开始</a>
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<a href="part0104.html#335QG0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">08 勇气：最好的告别</a>
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<a href="part0105_split_001.html#sigil_toc_id_31">选择比风险计算更复杂</a>
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<a href="part0105_split_002.html#sigil_toc_id_32">善终不是好死而是好好活到终点</a>
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<a href="part0105_split_003.html#sigil_toc_id_33">和父亲最后的对话</a>
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<a href="part0106.html#352RK0-155a22e9ffee4181abf9264c2176ccf6">尾声 三杯恒河水：思考死亡是为了活得更好</a>
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<a href="part0108_split_001.html#sigil_toc_id_34">致谢</a>
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<a href="part0109_split_001.html#sigil_toc_id_35">译者后记</a>
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<p class="x"><span class="no-style-override"><span class="cn_kindle_hei">版权信息</span></span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override"><span class="cn_kindle_hei"><br class="calibre3"/></span></span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">本书纸版由浙江人民出版社于 2015年8月出版</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">作者授权湛庐文化（Cheers Publishing）作中国大陆（地区）电子版发行（限简体中文）</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">版权所有·侵权必究</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">书名：最好的告别：关于衰老与死亡，你必须知道的常识</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">著者：（美）葛文德著</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">字数：207000</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">电子书定价：32.99美元</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">Being Mortal: Medicine and What Matters in the End by Atul Gawande</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">Copyright © 2014 by Atul Gawande</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override">All rights reserved including the rights of reproduction in whole or in part in any form.</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override1">Being Mortal</span></p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">Medicine</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">and</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">What Matters</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">in the End</span></p>
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<div class="calibre3">
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<h1 class="x-236-0-override1" id="sigil_toc_id_1"><span class="no-style-override">赞誉</span></h1>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override"><br class="calibre3"/></span></p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="zy">《最好的告别》警示我们，美国医学界为“生”做好了准备，但没为“死”做准备。这是阿图·葛文德最有力，也最感人的一本书。</p>
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<p class="zy1"><span class="cn_kindle_hei">马尔科姆·格拉德威尔，畅销书《引爆点》的作者</span></p>
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<p class="zy">我们把老、弱、死都医学化了，认为它们只是又一个需要克服的临床问题。然而，在人近黄昏之时，所需的不仅仅是医药，还有生活——有意义的生活，在当时情形下尽可能丰富和充分的生活。《最好的告别》不仅充满智慧、感人至深，而且，对我们的时代而言，这是一本重要的、富有洞见的著作。</p>
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<p class="zy1"><span class="cn_kindle_hei">奥利弗·萨克斯，畅销书《错把妻子当帽子》的作者</span></p>
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<p class="zy">这是一本感人肺腑、贴合大众需求的著作，不只讲述了死亡和医药的局限，也揭示了如何自主、快乐、拥有尊严地活到生命的终点。</p>
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<p class="zy1"><span class="cn_kindle_hei">凯瑟琳·布（Katherine Boo），普利策奖获奖者</span></p>
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<p class="zy">雄辩，感人。</p>
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<p class="zy1"><span class="cn_kindle_hei">《经济学人》</span></p>
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<p class="zy">十多年来，阿图·葛文德一直没有停下探寻医学问题的脚步。在《最好的告别》中，结合多年的外科医生经验与流畅的文笔，他讲述了一个个伤感而发人深省的故事，厘清了他目前最关心的主题。</p>
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<p class="zy1"><span class="cn_kindle_hei">《芝加哥论坛报》</span></p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="zy">震撼。</p>
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<p class="zy1"><span class="cn_kindle_hei">《纽约杂志》</span></p>
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<p class="zy">在《最好的告别》中，阿图·葛文德全面细致地探究了衰老、死亡以及医学界对二者的不当处置，这是他目前为止最好、最有个性的一部著作。</p>
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<p class="zy1"><span class="cn_kindle_hei">《波士顿环球报》</span></p>
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<p class="zy">富有启发性。</p>
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<p class="zy1">珍妮特·马斯林（Janet Maslin），《纽约时报》<span class="no-style-override10"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="zy">《最好的告别》令我眼泪汪汪、愤愤不平，整整一个星期都在不停地谈论它。身为外科医生，葛文德指出，医学院在帮助医生同病人一起面对死亡主题方面做得不够，令人信服。难得读到这样一本发人深省的书。</p>
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<p class="zy1"><span class="cn_kindle_hei">《自然》</span></p>
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<p class="zy">阿图·葛文德这本兼具智慧与勇气的著作提出了我们谁都不愿意思考的问题，非同凡响。</p>
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<p class="zy1"><span class="cn_kindle_hei">彼得·凯里（Peter Carey），《星期日泰晤士报》</span></p>
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<p class="zy">葛文德的书令人印象深刻，相信它很可能改变整个医疗行业。希望这本书能拥有和影响更多读者。</p>
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<p class="zy1"><span class="cn_kindle_hei">黛安娜·阿西尔（Diana Athill），《金融时报》</span></p>
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<p class="zy">好极了。</p>
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<p class="zy1"><span class="cn_kindle_hei">《新共和周刊》</span></p>
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<p class="zy">这是一本召唤行动的书。它告诉我们，一旦社会忽视衰老与死亡的话题，常常就会出问题。</p>
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<p class="zy1"><span class="cn_kindle_hei">《旧金山纪事报》</span></p>
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</div>
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</div>
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<title>最好的告别</title>
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<div class="calibre3" id="x-">
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<div class="calibre3">
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override1">Being Mortal</span></p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">Medicine</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">and</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">What Matters</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override2">in the End</span></p>
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</div>
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</div>
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<title>最好的告别</title>
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<div class="calibre3" id="x-">
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<div class="calibre3">
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<h1 class="x-236-0-override1" title="总序 了不起的葛文德" id="calibre_pb_0"><span class="no-style-override"><span class="cn_kindle_hei">总序</span></span></h1>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override"><br class="calibre3"/></span></p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="zw-209-0-override"><span class="no-style-override11"><span class="cn_kindle_hei">了不起的葛文德</span><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x-205-0-override"><span class="no-style-override4">生命之思与医学之悟</span><span class="no-style-override3"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x-205-0-override1"><span class="no-style-override"><span class="cn_kindle_hei">王一方</span></span><span class="no-style-override3"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x-205-0-override2"><span class="no-style-override"><span class="cn_kindle_kai">北京大学医学部 教授</span></span><span class="no-style-override3"><br class="calibre3"/></span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">如今的阅读多少带些偶像情结，让大家读读葛文德得给个理由先。他是何方神圣？首先，他服务的机构在国人眼里颇为荣耀——美国波士顿的哈佛大学医学院，职位是外科教授。大伙儿印象中的外科大夫大多比较明快、潇洒，他也不例外。更厉害的是，这位老兄还是世界卫生组织（WHO）全球病患安全挑战项目负责人，克林顿、奥巴马两届美国民主党政府的医改顾问。这说明什么呢？能耐与境界，够水准。不过，读书不是读身份，要读文章气象，还要读文字品味，是否优美、雅致？这一点也不含糊，这位外科医生不仅手术做得漂亮，文字也够典雅，他是一位畅销书作家，风韵杂志《纽约客》上有他的专栏。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">打开葛文德的档案袋，你会发现，这位天才并非纯正的美国佬，而是印度移民的后裔，从照片上看就是一个印度文艺青年的范儿。他的父母都是医生，符合美国人“医不三世，不服其药”（讲究医学世家）的传统。他1987年毕业于美国西海岸的斯坦福大学，两年后从伦敦郊外的牛津大学贝利奥尔学院挣回一个哲学、政治与经济学的学位，谁知他校园情缘还未了，1995年毕业于哈佛大学，这一回拿了医学博士，还不满足，回身又在哈佛取了一个公共卫生硕士。</span></p>
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</div>
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<div class="calibre3">
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">葛文德的书映射的是他的生命之思与医学之悟。在葛文德看来，医学之美在于思维之花的绽放，从不思（老师教，学生练）到寻思，从浅思到深思，从顺思到反思，从技术之思到哲理之思。阿图</span><span class="no-style-override3">·</span><span class="no-style-override3">葛文德三本书的书名就充满哲学意味和宿命感：《医生的修炼》+《医生的精进》+《最好的告别》，生命必须穿越复杂性（混乱、麻烦、不确定性、偶然性、多样性），然后追逐纯美的境界，但完美永远无法抵达，生命必然走向涅</span><span class="no-style-override3">。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">无论是医生，还是患者，都要接纳临床的复杂性，预设一份豁达，才能体验技术征服、超越后的愉悦；才能体验到医术是心术，不可先知、不可全知的不确定性。一半是直觉思维（叙事思维），一半是循证思维（精准医疗）， 两者水乳交融；一会儿是直觉后的循证，一会儿是循证后的直觉。外科干的是手艺活（鹰眼、狮心、女人手），蕴含着高度的技巧化，流淌着手艺思维。好的外科医生应该关注手艺的养成，品味手术的境界（炉火纯青）。医学的奥妙就在于超越不确定性去追求完美，这可能吗？葛文德在书中描述的印度医生的故事告诉我们：低配置+高效率，完全有可能！</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">其中一个案例是印度乡镇医生用腹腔镜修补消化性溃疡穿孔的奇迹。印度的消化性溃疡病例很多，而且大多病情严重，许多人一直到发生穿孔才来就医。一位叫莫特瓦的基层大夫发明了一种新的手术方法，用腹腔镜修补穿孔性溃疡，手术切口只有0.6厘米，平均费时45分钟。葛文德现场观摩过这样的手术，使用价格低廉而老旧的腹腔镜设备，莫特瓦手法一流，动作敏捷。结果显示，他的手术比起传统的开腹手术并发症少、恢复快，在印度南部尘土飞扬的偏僻小镇上，创造了世界一流的腹部外科手术，令美国同行刮目相看。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">阿图</span><span class="no-style-override3">·</span><span class="no-style-override3">葛文德在《医生的修炼》一书中讲述了亲历的十几个故事，通过这些故事揭示了临床医生的精神发育历程。临床医学分科越来越细，专科化、专门化的趋势不可遏制，临床医生的成长必然经历“小专科+大人文”的蜕变历程。第一个故事是关于他早年经历的新手上路的疑惑与开悟，外科的历练从柳叶刀开始，初为医生，还必须学习并熟练掌握中央静脉导管的安置术。这个活儿可不好干，反反复复，跌跌撞撞，才算闯关成功。因此，从踏上从医之路的第一天起，他就发现医学的永恒困惑——不确定性的前提（缺损配置）与对完美结局（无缺陷）的希冀。医生每天都要面对变化莫测的疾病和病人，信息不充分，基础理论（病因、病理）也不明了，医生个体的知识、能力、经验都不平衡，但无论资深人士，还是毛头小子，却都要作出近乎完美的临床应对，达到患者对疗效的最优预期。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">即使到了高年资阶段，他依然认为医学中最大的困惑还是不确定性。病人因为无法确诊而惶恐不安，医生因为不能确诊而左右为难，医疗费用因为不确定性的探究而节节攀升，社会舆论因为不确定性而质疑医学的科学性。在形形色色的不确定性煎熬中，医生应该转变自己的态度，不把呈现确定性作为职业的唯一价值，转而以友善与共情去安抚惶惑的病人和躁动的家属。他还有一个不同凡响的理念：诊疗中的不确定性使法律问题根本无法厘清，无法知道医疗风险究竟来自于疾病自身的不确定性转归（不可抗力的凶险），还是应该归咎于医生的过失。因此，贸然起诉某个医生成为一个前提谬误的命题。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">临床中，要战胜医学的不确定性，信心与技巧都是从实践中习得的，但这都必须以活生生的病人作为训练对象，但谁又愿意把自己作为新手的练习对象呢？如果谁都不愿意做此让步，那么，成熟的医生如何出位呢？医学院教学医院每一天都在给病人最好的治疗、照顾与给医学新人增加练习机会之间犯愁。临床医学的进步无法消减技术试运行阶段和新人试手阶段的代价。 为保证病人安全，要尽可能缩短，甚至消灭技术的学习与适应阶段。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">葛文德在书中还谈及外科机器人与人机博弈命题。如今，达芬奇机器人已经成为许多三甲医院的常规配置，人们对此充满乐观，其实，这背后隐藏着人机博弈的阴影。1996年，瑞典兰德大学附属医院负责心脏监护的资深专家沃林主任与电脑识别仪比赛，分别对2 240份心电图资料（其中一半是问题心电图）进行分析识别，结果，沃林识别出620份，电脑识别出738份， 电脑仪以20%的优势击败资深专家。几乎在所有的竞赛中，电脑要么与人类战平，要么胜过人类。或许数码医疗的前景是水火不容，不是相辅相成。对立的观点认为智能机器人的冰冷服务会消解医疗中的人性温度，使病人更加孤独。而互洽的观点则支持医生摆脱事务性纷扰，专注于医疗中的人性关 怀。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">葛文德常常问一些很傻的问题，譬如“医生为什么需要年会”，答案是医疗年会是名利场，也是医生相互学术欣赏和精神取暖的地方，年会将满足医生内心深处的孤独与交往渴望，缓解孤岛生存境遇，收获心灵慰藉。他感叹收入6位数的医生最爱厂商散发的价值才几美元的小礼物，其实是以此作为自己出席年会的见证。在年会上他有一个意外的发现，呆呆的医生们太专注于当下，而漠视学科历史。有一个复制外科历史文献的摊位门庭冷落，引起了他的悲悯和敬畏。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">在医生队伍里，常常会有一些问题医生需要矫正，问题是医疗过失并不集中在个别医生头上，如何区分坏医生的恶意伤害与好医生的概率差错？美国的问题医生各种各样：酗酒、吸毒、好色（性骚扰或性侵）、责任感丧失、毫无同情心、贪婪。在《医生的修炼》一书中提到了一位叫哈里森的问题医生，详细分析了他的心灵堕落史。当然，问题医生会面对同行的责难，但是，最终的拯救行动必须靠专业的矫治中心。不然，让问题医生泛滥才想到行业自救似乎就太晚了。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">在《医生的精进》一书中也有很多有趣的故事，如“洗手这回事”“医疗中的性骚扰”（并非只是问题医生骚扰病人，也有问题病人骚扰医生）“薪酬的奥秘”“死刑室里的医生”“一个都不要放弃”“产房里的故事”“印度之行”，细细品味，韵味无穷。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">很显然，即使是医神，也不能宣称自己全知全能。一次，朋友问了葛文德一个医学问题：“腹腔神经丛到底在哪儿？”他被问住了。朋友讥讽他：“你这医生到底干什么吃的，这都不懂？！”生活中，“灯下黑”的境遇比比皆是：他的妻子曾遭遇两次流产，第一个孩子出生时主动脉缺失；女儿曾因为跌倒弄到肘部脱臼，而他却没有意识到；妻子也曾在某个从未听说过的手腕部位韧带撕裂过。每每遭遇这类事情时，他都觉得自己的医学知识太贫乏了。在他看来，医生需要掌握的知识在容量和复杂程度上已经大大超出了个体所能承载的极限，根本就没人能全部掌握并理解这些知识。结果，医生和科学家们的分工越来越细微、越来越专业化。如果我无法处理13 600种疾病，那好，也许50种我可以应付得来——或者至少有一种疾病是我主攻的。就这样，医生变成了一位专家，关心的只是自己专业范围之内的事，而医学能否让整个医疗系统更好地造福人类这一层次的问题，渐渐不在我们的考虑范畴之内。出路在哪里？医学需要整个系统的成功运作，这个系统包括人和技术，其中最大的困难是如何使他们协同工作，光有一流的配套设施是不够的。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">他提到一个百密一疏、功亏一篑的案例。史密斯先生34岁那年遭遇了一场车祸，腿部、盆骨和手臂骨折，双肺衰竭，内出血不止。医院的外伤治疗小组立即投入了抢救，他们将断裂的腿、盆骨和手臂固定住，在胸腔两侧插入导管对肺部进行再扩展，输血并摘取了因破裂而出血不止的脾脏。三个星期后，史密斯终于熬了过来。临床医生们几乎每件小事都做到了最好，但他们忽略了一个小小的细节：忘记给史密斯打疫苗了。对于每个接受脾脏摘除手术的病人来说，疫苗必须打，因为疫苗会帮助对抗侵犯人体的三种病菌。外科医生以为ICU医生会打，ICU医生以为初级护理师会打，而初级护理师以为外科医生已经打过了，大家都忘了。两年以后，史密斯在海滩度假时偶发链球菌感染，感染迅速蔓延。虽然史密斯最终幸存了下来，但代价是手指、脚趾全部切除。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">在美国，接受过紧急脾脏切除手术的病人中，进行过基础疫苗接种的人只有一半。为什么病人接受的治疗是不达标的？解决问题的答案在于我们没有认识到科学的复杂性已经从根本上改变了医学领域，那种靠一个工匠式的医师拟定一个治疗方案就可以挽救病人的年代已经一去不复返了。我们必须向机械工程师学习，让各部分配件配合默契，在为人类提供救助和慰藉时，于细微之处让整个系统张弛有度，获得上佳表现。这个行业需要科学（规范），需要艺术（直觉），需要革新（创造），也需要谦卑（敬畏）。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">在新书《最好的告别》中，葛文德变得宿命起来，他深知，医学再怎么发愤图强，依然无法摆脱一个很确定的结局，那就是永远也无法战胜死神，生命的最后一课必定是衰老与死亡。于是，刚刚满50岁的葛文德把目光聚焦于人类的衰老和死亡的逼近与应对。他依然是给大家讲故事，讲他妻子姥姥高龄独居的故事（从自信走向自欺，再到可悲的历程）；讲一对医学专家夫妇一步一步迈入衰老栈道，亲历失能、失明、失智，生活品质逐渐下滑，最后滑向深渊的故事；讲一个有创意的社区医生突发奇想，改造传统养老机构的故事（一个允许喂养宠物的决定令养老院顿时生机盎然）。还有美国的普通家庭如何为养老奉亲承受难以负担的经济压力，社会福利养老机构总是有各种死角和盲点，而居家养老又无法提供社群交往的支撑。这些矛盾几乎无法调和。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">恋生恶死是人之常态，但死亡面前人人平等，无论你是国王，还是车夫，是大亨，还是乞丐，地位与金钱都无法改变个体生命必死的事实。人生的最后一道考题就是如何面对死神的召唤，恐惧、沮丧、忧伤是人之常情，再坚强、豁达的人在死神面前也无法高傲、从容起来。现世的花红柳绿、死亡过程的挣扎抗拒和对于来世的困惑迷茫都是死亡降临时不可避免的纠结。但是无论怎样纠结，我们还是需要迈过那一道门槛，去远方遨游。如何安顿这颗不安的灵魂，是现代安宁缓和医疗的首要课题，也是每个凡人需要借助灵魂修炼才能坦然面对的生命节目。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">从对医学不确定性的认知到对死亡必然性的豁然，葛文德大夫完成了一个医生最完美的精神发育，也昭示了现代医学在高技术、高消费驱使下飙车遇阻（衰老死亡是最后的刹车）的警醒。死生有度，生命无常，原来，这么朴实的真谛却需要我们用人生那宝贵的“30 000天”的一大半来点拨、感悟，真是应了孔老夫子那句名言：五十而知天命。</span><br class="calibre3"/></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">你不是一个人在读书！</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">扫码进入湛庐“医学人文”读者群，</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">与小伙伴“同读共进”！</span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override3"><span class="cn_kindle_hei">王一方</span></span><span class="no-style-override3"><br class="calibre5"/></span></p>
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<p class="x"><span class="no-style-override5"><span class="cn_kindle_hei">国内知名医学人文学者，北京大学医学人文研究院教授，北京大学科学史与科学哲学中心研究员。为北京大学医学部博士生、硕士生主讲医学哲学、医学思想史、健康传播、生死观等课程。</span></span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">关注“庐客汇”，</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">回复“最好的告别”，看葛文德医生写给从医者的</span></p>
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<p class="x-236-0-override"><span class="no-style-override5">5个建议以及更多惊喜。</span></p>
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<h1 class="x-236-0-override1" title="自序 一介凡夫：医生也许都想错了" id="calibre_pb_0"><img alt="image_04" src="../images/00055.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h1>
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<p class="zw-218-0-override"><span class="drop-caps-ad-hoc2">在</span>医学院读书期间，我学到了很多东西，但是不包括死亡。第一个学期，我得到一具皮革似的干尸用于解剖，但那仅仅是了解人体解剖学的一个途径而已。对于衰老、衰弱和濒死，我仍旧一无所知，教科书也几乎只字不提。这个过程如何演变、人们如何体验生命的终点、对周围人有什么影响<span class="no-style-override3">—</span>—这些问题好像都无关宏旨。在我们看来，教授们一门心思地教导我们如何挽救生命，以为那才是医学教育的目的，眷顾垂死的生命完全是一个“界外球”。</p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">记得我们只有一次讨论到死亡。当时，我们用了一个小时讨论托尔斯泰的中篇小说《伊万</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">伊里奇之死》。那是在每周一次的医患关系论坛上——学校希望借此把我们培养成更全面、更人道的医生。有几个星期，我们演练身体检查时的礼仪；另外几个星期，我们了解社会经济和人种对健康的影响。有一个下午，我们思考的内容是，当伊万</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">伊里奇因某种无名的无法医治的疾病病倒、情况持续恶化时，他所遭受的痛苦。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">故事的主人公叫伊万</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">伊里奇，45岁，是圣彼得堡中级地方法院的法官，他的生活重心围绕着有关社会地位的各类小事情。有一天，他从楼梯上掉下来，摔伤了一侧的身体。治疗了一段时间后，疼痛不仅没有渐渐消退，反而加剧了，以致他无法再工作。曾经“聪明、圆滑、活泼、随和”的他变得忧心忡忡，虚弱不堪。朋友和同事纷纷回避他，他的妻子找来的医生一个比一个诊费高昂。每个医生的诊断结果都不同，他们开出来的处方也没什么明显的效果。对伊里奇来说，所有这一切都是折磨，这一状态令他怒火中烧。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">“伊万</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">伊里奇最痛苦的是，”托尔斯泰写道，“由于某种原因，他们都接受了这样的欺骗和谎言，即，他不是快要死了，而只是病了。他只需要保持平静的心情，接受治疗，然后，就会出现非常好的结果。”伊万</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">伊里奇心里也曾经产生过希望的火花，以为情况会逐渐好转，但是，随着身体变得越来越虚弱，人变得越来越憔悴，他终于明白了正在发生什么。他的苦闷和对死亡的恐惧与日俱增。但是，死亡并不是他的医生、朋友或者家人能够给予他支持的一个主题。而这正是造成他最深刻的痛苦的原因。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">“他希望得到同情，可是没有一个人给予他这样的同情，”托尔斯泰写道，“在经过漫长的挣扎之后，某些时刻，他最渴望的是（虽然他羞于承认）有人能够像对待一个孩子一样地同情他。他渴望得到宠爱和安慰。但他知道自己是一个有一定社会地位的公务员，胡须都白了，所以，他知道他的渴望是徒劳的。然而，他仍然这样渴望着。”</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">在我们医学生看来，伊万</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">伊里奇周围的人没能给予他足够的心理纾解与心灵抚慰，也没有承认他的状况，这乃是一种性格和文化缺陷。对我们来说， 托尔斯泰的故事展现的是19世纪晚期俄罗斯的社会生活，一切都显得粗糙，近乎原始。正如我们相信，无论伊万</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">伊里奇得的是什么病，现代医学都可能治愈，我们也自然而然地把诚实和善意视为任何一个现代医生的基本责任。我们信心十足地认为，在同样的情况下，我们会满怀同情。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">我们全力聚焦</span>于知识的进步。虽然我们知道如何表达同情，但是完全不能确信我们懂得怎样进行恰当的诊断和治疗。我们上医学院是为了了解身体的内在运行过程、身体病理学的复杂机制，以及人类积累的阻止疾病的许多发现和大量技术。除此之外，我们不曾想象我们需要丰富社会、心理、文化方面的修养。于是，我们没把伊万<span class="x9">·</span>伊里奇的故事放在心里。</p>
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<p class="x8">然而，在经历外<span class="no-style-override3">科实习和当医生</span>的几年间，我遇见了许多被迫面对衰退和死亡现实的病人。我很快就认识到，自己没有做好帮助他们的充分准备。</p>
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<p class="bt1">***</p>
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<p class="x8">开始思考这个话题<span class="no-style-override3">的时候，我还是低年资的外科住院医师。在我最早的一篇文章中，我讲述了约瑟夫</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">拉扎罗夫的故事。他是一位市政府的行政官， 几年前，他的妻子死于癌症。此时，60多岁的他也患了无法治愈的癌症——一种转移性的前列腺癌。为此，他消瘦了近50斤，腹部、阴囊和双腿都积满了液体。有一天，他一觉醒来，发觉右腿无法动弹，大便失禁，于是住进了医院。那时候，我是医院神经外科组的实习生。我们发现癌症已经扩散到他的胸椎，对脊椎构成了压迫。很显然，癌症已无法彻底治愈，但是，我们仍然希望对他进行干预。然而，应急放疗没能缩小癌症病灶。于是，神经外科医生给了他两个选项：一是安宁缓和医疗；二是实施手术，切除脊椎处生长的肿瘤包块。拉扎罗夫选择了手术。作为神经外科组的一名实习生，我的任务是履行知情同意手续，并取得他的签字，确认他理解手术风险并希望施行手术。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">我站在他的病房外，汗湿的手里拿着他的知情同意书，竭力思考该如何开口跟他把这个话题谈明白。我们都希望手术能够阻止脊椎损伤继续发展，但是手术治不好他的病，也不能纠正瘫痪，更谈不上使他恢复过去的生活。无论我们做什么，他都最多只能有几个月的存活机会，而且，手术本身也有危险。要进入脊椎，需要打开他的胸腔，切除一根肋骨，拿掉一叶肺叶，手术中失血量会很大，以他的虚弱状态恢复起来很困难。而且，术后发生各种并发症、导致重要器官衰竭的风险相当高。这是一个两难的选择，手术可能会恶化病情，缩短他的寿命。但是神经外科医生已经仔细斟酌过这些风险，拉扎罗夫自己也确定选择做手术。此刻，我需要做的只是敲门进去，完善术前的各项手 续。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">拉扎罗夫躺在床上，脸色苍白，形容枯槁。我说我是实习生，需要获得他同意手术的签字，确认他了解手术的风险。我说手术可以切除肿瘤，但是可能留下严重的后遗症，比如瘫痪或者中风，也有可能导致死亡。我尽量用委婉的语气把情况说清楚，但是，他还是一下坐了起来。当他同在病房的儿子质疑选择做手术是不是明智时，拉扎罗夫很不高兴。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">“别放弃我，”他说，“只要我还有任何机会，你们一定要让我尝试。”他签完字后，我出了病房。他儿子跟出来，把我拉到一边对我说，他的母亲死在监护室里，死的时候全身插满了管子，戴着呼吸机。当时，他父亲曾经说过，他绝不想这样的情形发生在他的身上。但是，时至今日，他却坚决要求采取“一切措施”。可见一个理智的人在死亡降临的时候还是无法舍弃求生的欲望。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">那时，我觉得拉</span>扎罗夫的选择很糟糕，现在的我仍然这么认为。他的选择之所以糟糕，不是因为手术有那么多风险，而是因为，手术根本不可能给予他真正想要的东西：排便节制能力、体力，以及过去的生活方式。他冒着经受漫长而可怕的死亡的风险（这正是他最后的结局），追求的不过是一种幻想。</p>
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<p class="x8">从技术的角度讲，他的手术很成功。经过八个半小时的努力，手术团队切除了侵蚀他脊椎的肿块，用丙烯酸黏合<span class="no-style-override3">剂重建了椎体。手术解除了脊椎的压力，但是他一直没能从手术中恢复过来。他住在监护室，并发了呼吸衰竭、系统性感染，卧床不动又导致了血栓，然后，又因治疗血栓的血液稀释剂而引起了内出血。病情每天都在恶化，最后终于不得不承认他在向死亡的深渊坠落。第十四天，他的儿子告诉医疗组，我们应该停止“治疗” 了。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">我的任务是去除维持拉扎罗夫生命的呼吸机。我进行了检查，调高了吗啡静脉滴注，以免他缺氧。心里想着万一他听得见我说话呢，我俯身靠近他， 告诉他我要取出他嘴里的呼吸管。我取出管子期间，他咳了几声，眼睛睁开了一小会儿，然后又闭上了。他的呼吸变得越来越吃力，然后终止了。我把听诊器放在他的胸口，听着他的心跳逐渐消失。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">十多年以来，我第一次讲起拉扎罗夫先生的故事时，它对我内心冲击最大的不是他的决定之糟糕，而是我们所有人都刻意回避诚实地讨论他的选择。我们不难解释各种治疗方案的特定风险，但是，我们从来没有真正触及其疾病的真相。他的肿瘤医生、放疗医生、外科医生以及其他医生给他做了几个月的治疗，而他们都知道，这些治疗根本医不好他的病。关于他的情况的基本真相，以及我们的能力的最终局限，我们都未曾讨论过，更遑论在生命的最后阶段，什么对他来说是最重要的问题了。如果说他是在追求一种幻觉，那么，我们也同样如此。他住进了医院，扩散到全身的癌症导致他部分瘫痪，连恢复到几个星期前的生活状态的机会都完全不存在。但是，我们似乎没有能力承认这一点并帮助他去坦然面对。我们没有承认，没有给予安慰，也没有给予引导。我们提供给他另外一种治疗，告诉他也许会有某种非常好的效果。</span></p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">跟伊万</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">伊里奇遭遇的原始的、19世纪的医生们相比，我们也好不到哪儿去——实际上，考虑到我们加诸病人身上的披着新技术外衣的折磨，甚至可</span>以说，我们比他们更不如。这一境遇已足以让我们反思，到底谁更原 始。</p>
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<p class="bt1">***</p>
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<p class="x8">现代科学深刻地影响了人类生命的进程。跟历史上任何时代的人比起来，我们活得更长、生命质量更好。但是，科学进步已经把生命进程中的老化和垂死变成了医学的干预科目，融入医疗专业人士“永不言弃”的技术追求。而我们事实上并没有做好准备去阻止老弱病死，这种情况令人担忧。</p>
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<p class="x8">濒死的情形十分复杂，生命此时能否获得有品质的复苏，我们并不敢妄断，因为人们对于生命的最后阶段还比较陌生。1945年之前，大多数死亡发生在家里。到20世纪80年代，这个比例降至17%。而在家中亡故的人，多是因为死得太突然，来不及去医院（如严重的心脏病、中风，或者剧烈损<span class="no-style-override3">伤），或者住得太偏远，来不及赶到能够提供帮助的地方。目前，在美国和整个工业化国度，对高龄老人和垂死者的照顾已经转由医院和疗养院来负 责。</span><br class="calibre3"/></p>
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<p class="x8">于是，医<span class="no-style-override3">院成为起死</span>回生的地方。作为医生，对于医院却有着另一个角度的理解。虽然我的父母都是医生，但我今天所见到的一切都是崭新的。以前我从来没有看见过人死去，所以在看见的时候，我感到震惊。倒不是因为我由此想到了自己将来会怎么死去，不知道为什么，我从来没有产生过这个念头——即便是看见自己的同龄人死去。我穿着白大褂，他们穿着病号服；我不太能够颠倒角色。然而，我可以想象我的家人处于他们的位置。我目睹了几个家庭成员，我的妻子、父母以及孩子们罹患严重的、危及生命的疾病。即便在最紧急的情形下，良医妙药也总是能帮他们渡过危机。所以，我震惊的是眼见良医妙药没能让病人恢复健康。当然，理论上我知道一部分病人可能会亡故，但是，面对每一个实际的病例，死亡好像都不应该发生，都是一种意外。一旦失治，我们奉行的战胜一切敌人的信念似乎就被打破了。在我心里一直有一种迷惑：这是在玩什么游戏，为什么总是要我们胜出？</p>
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<p class="x8">每个新医生、新护士都会面临濒死和临床死亡。第一次遇见，有人会哭，有人会完全呆住。当然，也有些人几乎不在意。最初看到人死，我非常警觉，不断提醒自己克制，总算没有哭出来。但是，我会常常梦见死亡。在反复发生的噩梦中，我父母的尸体出现在我家里——在我的床上。</p>
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<p class="x8">我惊恐地想：“怎么到这儿的？”</p>
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<p class="x8">我知道，如果我不偷偷地把尸体送回医院，我就会陷入巨大的麻烦之中，甚至犯下刑事罪。我设法把尸体塞进汽车后备厢，但是，尸体太重，抬不起来。 或者，倒是塞进去了，却发现像汽油一样的黑色血液渗出来，流得行李厢到处都是。或者，我真的把尸体弄回了医院，放上轮床，推着它从一个大厅冲向另一个大厅，到处找，却总也找不到病人曾经住过的房间。有人朝我喊“嘿”，并拔脚追我。我惊醒了，屋里一片漆黑，妻子睡在我旁边。我满身大汗，心跳过速。我觉得这些人都是我杀死的。我失败了。</p>
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<p class="x8">其实，患者死亡并不代表医生的失败。死亡是极正常不过的现象。死亡可能是我们的敌人，但是，死亡也符合事物的自然规律。在抽象的意义上，我知道这些真理，但是，我缺乏具体的认知——它们不仅对于每个人是真理，而且，对于我面前的这个人，这个由我负责治疗的人，也是真理。</p>
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<p class="x8">我的同行舍温<span class="x9">·</span>努兰（Sherwin Nuland）大夫在他的著作《死亡的脸》（<span class="x4">How We Die</span>）中写道：“我们之前的历代先人预期并接受了自然最终获胜的必要性。医生远比我们更愿意承认失败的征兆，他们也远不像我们这么傲慢，所以不会予以否认。”但是，当我行进在21世纪的医学跑道上，学习使用令人生畏的技术武器时，我恰恰不懂“不那么傲慢”的真正含义。</p>
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<p class="x8">作为一名医生，你想象自己会获得工作的满足感，结果工作的满足感却变成了能力的满足感。这种深刻的满足感类似于一个木匠因为修复一只破损的古董柜子而获得的那种满足感，或者，类似于物理老师因为使得一个五年级的学生突然认识到了原子是什么而获得的那种满足感。这种满足感部分是因为自己有助于他人，但同时也来自于技术娴熟，能够解决困难、复杂的问题。你的能力给你一种安全的身份感。所以，对于一名临床医生来说，对于你的自我认识的威胁，最严重的莫过于解决不了病人的问题。</p>
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<p class="x8">无人可以逃脱生命的悲剧——那就是，从出生的那一天开始，每个人都在不断老去。一个人甚至可以理解并接受这一事实，那些已故和垂死的病人不再萦绕于我的梦境，但这与知道怎样对付回天无力的病例是两码事。我身处这个充满英雄主义的行业，因修复生命的能力而取得成功和荣耀。如果你的问题是可以解决的，我们也知道技术上该怎么办，但病情却严重到不可以解决呢？对于这个问题，我们没有明确的答案。这个事实令人困扰，并导致了麻木不仁、不人道，以及某种特别的痛苦。</p>
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<p class="x8">把死亡作为医学的技术极限和伦理选择问题来思考不过是近几十年的事。医学还很年轻。事实证明，救治失败并不是医学的无能，而是对生命进程的尊重。</p>
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<p class="bt1">***</p>
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<p class="x8">本书讨论死亡的现代经验：作为会老、会死的高级动物是怎么为自己的生命画上句号的？医学如何改变了死亡体验却又无法改变死亡的牌局？我们关于生命有限性的观念产生了怎样的迷茫？我做了10年的外科医生， 如今也人到中年，我发现不论是我还是我的病人，都觉得当前的状态难以忍受。但我也困惑，答案应该是什么，甚至是否可能有任何充分的答案，这些都还不清楚。然而，作家和科学家的双重体验让我相信，只要揭开面纱，抵近观察，就可以把这团“乱麻”厘清。</p>
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<p class="x8">无须同临终老人或处于生命末期的患者相处太长时间，你就可以本能地意识到，医学经常辜负其本应帮助的人们。我们把生命的余日交给治疗，结果为了一点点微不足道的好处，让这些治疗搅乱了我们的头脑、削弱了我们的身体；我们在各种机构，比如疗养院和监护室，度过最后的时光，刻板的、无形的惯例使我们同生活中真正要紧的东西相隔绝。我们一直犹犹豫豫，不肯诚实地面对衰老和垂死的窘境，本应获得的安宁缓和医疗与许多人擦肩而过，过度的技术干预反而增加了对逝者和亲属的伤害，剥夺了他们最需要的临终关怀。人们无法回避一个问题：<span class="ht"><span class="cn_kindle_hei">应该如何优雅地跨越生命的终点？对此，大多数人缺少清晰的观念，而只是把命运交由医学、技术和陌生人来掌控。</span></span><br class="calibre3"/></p>
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<p class="x8">抚旧追新，无限感慨中我决计写下这本书。对于大多数人来说，死亡可能是一个敏感而忌讳的话题。作为医生，我深知生命是一条单行线，一步一步走向衰弱和死亡，生老病死的进程不可逆；但对于大众来说，有人会感到惊骇。无论怎样小心翼翼地措词，仍有很多人觉得这个话题太残酷，可能会让人们联想到这个社会准备舍弃病人和老人。其实，恰恰是因为我们的文化拒绝接受生命周期的限定性，以及衰老与死亡的不可避免性，我们的末期病人和老人才会成为无效治疗和精神照顾缺失的牺牲品。好在我们的社会已经意识到这是一个待解的问题，我们正在为生命的末期关怀开辟安宁缓和医疗（临<span class="no-style-override3">终关怀）的新路径。到那一天，</span><span class="no-style-override3"><span class="cn_kindle_hei">生的愉悦与死的坦然都将成为生命圆满的标志。</span></span></p>
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<h1 class="x-236-0-override1" title="01 独立：活到100岁的代价" id="calibre_pb_0"><img alt="image_05" src="../images/00056.jpeg" class="calibre4"/><br class="calibre3"/></h1>
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<p class="zw-218-0-override"><span class="drop-caps-ad-hoc2">在</span>我的早年生活中，从来没有目睹过严重疾病或者老年生活的种种难处。我的双亲都是医生，身体健康、强壮。他们从印度移民到美国，住在俄亥俄州的雅典（一个面积不大的大学城），在那里养育了我和妹妹。我的祖父母还在印度，并不与我们在一起生活。与我有交集的老人是一位女士，跟我们住在同一个街区，我上中学时她曾教过我弹钢琴。后来她病了，不久就搬走了。我不知道她去了哪里，后来发生了什么事。因此，老年生活的境遇完全不在我的感知范围以内。</p>
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<p class="x8"><span class="no-style-override3">在大学期间，我开始和凯瑟琳约会，她成了我的女友。1985年的圣诞节，我受邀去她家玩。她家住在弗吉尼亚州的亚历山大市。我认识了她的祖母爱丽丝</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">霍布森。老太太当时77岁。印象中，她热情、思想独立，从不刻意掩饰她的年龄。她一头自然的白发，梳成贝蒂</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">戴维斯风格的发型：直发，梳向头的一侧。她的手上缀满了老年斑，皮肤皱皱巴巴的。她穿着简约但熨烫得整整齐齐的衬衫和裙子，嘴唇上抹了一点点口红，鞋跟远远超过了旁人想象的高度。</span><br class="calibre3"/></p>
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<p class="x8">我后来和凯瑟琳结婚了。我了解到，爱丽丝奶奶生长在宾夕法尼亚州一个以鲜花和蘑菇养殖闻名的乡镇。她的父亲是花农，在面积达数十亩的温室里培植康乃馨、万寿菊、大丽花。爱丽丝和她的兄弟姐妹是她家的第一批大学生。在特拉华大学读书期间，爱丽丝结识了土木工程系学生里奇<span class="x9">·</span>霍布森。由于碰上了大萧条，他们直到大学毕业6年后才有能力结婚成家。早先由于工作的原因，他们经常搬家。后来他们生育了两个孩子，其中的吉姆成了我的岳父。里奇供职于陆军工程兵团，是大型水坝和桥梁建设方面的专家。10年后，他得到升迁，在华盛顿特区郊外的司令部工作，并一直工作到退休。他们把家安在阿灵顿，买了一辆车，到处游玩，同时，换了一所更大的房子，送两个天资聪颖的孩子上了大学。做这些事，他们都是用自己积攒的钱，无须贷款。</p>
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<p class="x8">在一次去西雅图出差的途中，里奇突发心脏病。他原本有心绞痛的病史，胸痛偶尔发作时，他会服用硝酸甘油片应急，但这一次没有奏效——1965年的时候，医生们没多少绝招对付心脏病。在爱丽丝赶到医院之前里奇就死了，只有60岁。当时爱丽丝56岁。</p>
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<p class="x8">凭着陆军工程兵团的退休金，爱丽丝能够保住她在阿灵顿的房子。我认识她的时候，她已经一个人在格林城堡街的那所房子里生活了20年。我的岳父母吉姆和娜恩就住在附近，但是，爱丽丝完全独立生活。她自己修剪草坪，还会修理水管。她和她的朋友波莉一起上健身房。她喜欢缝纫和针织， 为每位家人缝衣服、织围巾，还制作红红绿绿的圣诞袜子，袜筒上绣着有纽扣鼻子的圣诞老人和家人们各自的名字。她组织了一群人，认购了肯尼迪表演艺术中心全年度表演的票。她的座驾是体积庞大的雪佛兰羚羊。为便于查看仪表盘，她在座椅上放了一块垫子。她做些跑腿打杂的事，探望家人，开车接送朋友，给那些比她病痛更多的人送饭。</p>
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<p class="x8">随着时光流逝，我不免会猜想，这样的生活她还能维持多久。她身材娇小，身高一米五几。虽然每次有人提起身高的问题，她都会发怒，但是，她一年比一年矮，体力也一年不如一年。我同她的孙女结婚的时候，爱丽丝喜笑颜开，把我拉到身边，告诉我婚礼让她多快乐，可惜严重的关节炎害得她不能与我共舞。但她仍然住在家里，独自打理生活。</p>
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<p class="x8">当我父亲见到她，了解到她一个人生活的境况时，吃惊不小。他是泌尿外科医生，见过很多老年病人，发现他们大多独自生活，为此，他总是感到不安。老人随着身体功能的逐渐退化，许多基本生活需求都需要旁人的帮助，这一天总会到来，他为此深感担忧。作为印度移民，他联想到自己有责任把老家的老人安顿到美国的家中，抽时间陪伴他们，照顾他们。父亲是1963年来纽约做住院医师的，他逐渐接纳了美国文化的方方面面。他放弃了素食主义，约会了后来成为我母亲的女朋友——同样来自印度的儿科住院医师。虽然同属于印度移民，但她跟父亲说着不同的语言。他后来娶了她，而没让我祖父为他安排婚姻，为此使得家人遭到非议。他还是一位狂热的网球迷，做过当地扶轮社的主席，私密的朋友间还喜欢讲一些黄段子。1976年的7月4日，是美国建国200周年的纪念日，也是他最惬意的一天。这一天，在雅典县展览会的正面看台，在几百个欢呼雀跃的人的注视下，他宣誓成为美国公民。但是，有一个美国人的习俗他没有接纳，那就是对待老人和病弱者的方式——让他们独自生活，或者把他们丢给一系列无名的设备，让他们在生命的最后日子同几乎只知道他们名字的医生、护士一起度过。这是同他的祖国印度最不相同的一点。</p>
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<h2 class="bt2" id="sigil_toc_id_2"><span class="cn_kindle_hei">田园牧歌式的老年生活</span></h2>
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<p class="x8">以西方视角观之，我父亲的父亲所拥有的老年生活完全是田园牧歌式的。斯塔拉姆<span class="x9">·</span>葛文德是一个农民，住在距孟买约500千米的一个叫犹提的村庄。我们的祖先已经在这里耕作了几百年。记得差不多跟我认识爱丽丝的同时，我和父母及妹妹一起去探望他。那时，他已经一百多岁了，是我认识的最高寿的人。他拄着拐杖走路，像一棵麦秆似的佝偻着腰。他的耳朵很背， 得通过一根橡皮管对着他的耳朵高声大气地说话。他的体力有些不支，从椅子上站起来的时候，时不时需要人扶助。但他是一个有尊严的老人，头戴裹得紧紧的白色头巾，身穿熨烫过的、多色菱形图案的开襟毛衣，鼻子上架着老式的、厚厚的、马尔科姆X式样的眼镜。任何时候家人都随侍在他身边， 随时准备帮助他。他之所以受到人们的敬重，并非是因为他的年龄大了，而是人们需要在婚姻、土地纠纷、商业决策等方面请教他。他在家中享有崇高的地位，吃饭的时候，我们都让他先吃。年轻人进入家门后，要向他鞠躬，并摸着他的脚祈祷。</p>
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<div class="calibre3">
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<p class="x8">如果在美国，他肯定会被安置在疗养院。健康专业人员有一个系统的标准来评估一个人的身体功能。如果在没有他人帮助的情况下不能如厕、进食、穿衣、洗浴、整容、下床、离开座椅、行走（所谓“八大日常生活活动”），那么，说明你缺少基本的生活自理能力。如果不能自行购物、做饭、清理房间、洗衣服、服药、打电话、独自旅行、处理财务（所谓“八大日常生活独立活动”），那么，你就缺少安全地独自生活的能力。</p>
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<p class="x8">我祖父只能满足部分基本独立测量指标，至于那些更复杂的指标，他几乎都做不到。但是，在印度，这并没有什么严重的后果。他的状况并没有促使家人召开危机讨论会，也没有就如何安顿他发生激烈的争执。显然，家人能确保我的祖父继续按照他的意愿生活。我的一位叔叔和他的家人同祖父生活在一起，有一群子女、侄子侄女、孙子孙女在近旁，所以，他从来不缺少人帮助他。</p>
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<p class="x8">这样的安排使他可以维持居家养老的生活方式，但现代社会里没有多少老人能够指望像他那样。比方说，家人使他得以继续拥有和运营他的农场——这个农场可是他白手起家建立起来的（其实连白手起家都算不上）。有一年收成不好，他的父亲几乎把所有家当都给了债主，只剩下贷款买来的12亩土地和两头瘦骨嶙峋的牛。老人死了之后，把债务留给了他的大儿子斯塔拉姆。18岁的斯塔拉姆新婚不久，就被迫在家里余下的12亩地的农场中当契约劳工。他和他的新娘一度只吃得起面包和盐，差点儿饿死。但是，他一边祈祷，一边把犁，结果他的祈祷得到了回应——收成好极了。他不仅有了饭吃，而且还还清了债务。后来，他把那12亩地扩大到了1 200多亩。他是村里最富有的地主之一，而且自己成了债主。</p>
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<p class="x8">他先后娶了3位夫人（都死在他的前面），生育了13个子女。他强调教育、 勤劳、节俭、自己闯自己的路、信守承诺，并严格要求别人也同样如此。终其一生，他从来都是天不亮就起床。每晚睡觉之前，他都要骑着马把他的每亩地都巡视一遍。因为他身体虚弱、重心不稳，叔叔们担心他从马背上摔下来。但是，他们也知道，这件事对他很重要。于是，他们为他买了一匹较小的马，并保证每次巡视都有人陪着他。直到逝世的那一年，他都还在坚持夜巡。</p>
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<p class="x8">如果他生活在西方，他的做法会显得荒诞不经。他的医生会说，这不安全。如果他坚持己见，然后摔下马背，髋骨骨折，被送到急诊室，那么，医院不会让他回家，会坚持送他去疗养院。但是，我祖父生活在前现代社会，可以按照他自己的选择来生活，家人的任务就是实现他的愿望。</p>
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<p class="x8">我祖父差不多110岁才过世。他从公共汽车上摔下来，伤到了头部。当时， 他要去附近镇上的法院办事——这事本身就够疯狂的，但是，对他很重要。 在他下车的时候，公共汽车启动了，虽然有家人陪伴，他还是摔倒了，很可能是形成了硬脑膜下血肿——颅内出血。我叔叔把他接回家，几天以后他就去世了。他得以按照自己的意愿生活，一直到死，家人都陪在他身边。</p>
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